陳 月，張嘉琦，封宇飛

北京大學(xué)人民醫(yī)院 藥劑科，北京 100044

患者的用藥管理是一個復(fù)雜的過程，存在一定的醫(yī)源性風(fēng)險，多病同治的用藥狀況更是對患者合理用藥的一大挑戰(zhàn)。歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)（PCNE）在1994 年建立了PCNE 分類系統(tǒng)，該系統(tǒng)經(jīng)過多次修改完善，已發(fā)展成為相對成熟的分類工具，并于2019 年發(fā)布了最新的9.0 版。經(jīng)過改良的PCNE 分類系統(tǒng)能夠更加清楚和完整分類所有藥物相關(guān)問題（DRPs）[1]。研究證實，采用PCNE 分類系統(tǒng)分析慢性疾病治療中的DRPs 及其產(chǎn)生原因，可幫助臨床藥師明確DRPs 并及早干預(yù)，促進臨床合理用藥，減少醫(yī)囑中的DRPs，降低用藥成本。

本文采用PCNE 分類系統(tǒng)對抗凝門診每一個病例進行分析，查找其中存在的DRPs，記錄DRPs 的潛在原因并對DRPs 進行分類是藥學(xué)實踐發(fā)展的需要，也是藥學(xué)研究的重要內(nèi)容。研究提示，50%以上用藥患者存在DRPs，且大多數(shù)DRPs 是可以預(yù)防的。藥師通過及時干預(yù)可以降低DRPs 的發(fā)生，提高患者治療效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，增加用藥安全性。

1 PCNE 分類系統(tǒng)概述

PCNE 分類系統(tǒng)主要有5 個部分：①問題（P）；②原因（C）；③計劃干預(yù)（I）；④干預(yù)方案的接受（A）；⑤DRPs 狀態(tài)（O）。每一部分均包含二級目錄。見表1。在分析DRPs 時，通過PCNE 分類系統(tǒng)依次分析每一部分，并對相應(yīng)內(nèi)容進行勾選，實現(xiàn)對DRPs 的定性和研究[2]。房顫患者在治療過程中可能會出現(xiàn)DRPs，根據(jù)PCNE-DRP 分類方案（V.9.0）將DRP 按問題（3個主要方面）及原因（9 個主要方面）分類[2]。

2 采用PCNE 分類系統(tǒng)9.0 版進行藥學(xué)監(jiān)護案例分析

2.1 案例介紹

患者，女，76 歲，身高172 cm，體重68 kg，血壓130/80 mmHg，INR 值：3.6，空腹血糖：6.7 mmol·L-1，糖化血紅蛋白：6.3%。該患有磺胺類藥過敏、糖尿病史?；颊? 年前開始無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、心悸，門診心電圖診斷為陣發(fā)性房顫，未予規(guī)律治療，期間反復(fù)發(fā)作，半年前因突發(fā)胸痛2 小時余入本院急診，診斷為持續(xù)性房顫、Ⅱ糖尿病。入院后行冠狀動脈造影聯(lián)合左冠狀動脈前降支PCI 術(shù)。術(shù)后服用華法林抗凝。術(shù)后半年，患者反復(fù)發(fā)生胸悶不適，無胸痛，心電圖示心房纖顫，于2019 年11 月15 日來院就診，臨床藥師對其執(zhí)行藥物治療管理（MTM）。患者用藥信息情況見表1。

2.2 分析評估

房顫患者DRP 是MTM 藥師需解決的首要問題，根據(jù)PCNE-DRP 分類方案，重點分析與評估實際存在及潛在的DRP（見表2），為下一步進行干預(yù)做準(zhǔn)備。

根據(jù)輕重緩急、臨床要素、患者預(yù)期及實際/潛在DRP，對房顫患者的DRP 進行排序，并以實證的角度予以評價。見表3。

2.3 計劃制定

2.3.1 分析影響患者INR 值的因素患者自行服用鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊及左氧氟沙星片后，INR出現(xiàn)異常高值，查閱相關(guān)資料，致華法林嚴(yán)重出血的高風(fēng)險抗菌藥物依次是TMP/SMX、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。華法林主要經(jīng)肝臟細胞色素P450（CYP）酶系代謝，能抑制CYP 活性的藥物均可使華法林的代謝減慢，半衰期延長，抗凝作用增強；反之亦然。華法林含2 種異構(gòu)體：S 型經(jīng)肝臟CYP2C9 酶代謝，R 型由CYP3A4 酶代謝。左氧氟沙星片是CYP2C9肝藥酶抑制藥，聯(lián)用時使得華法林代謝減弱，濃度升高，抗凝效果增強，出血風(fēng)險增加[3]。鑒于此，該患者INR 異常升高很可能為聯(lián)用左氧氟沙星所致。因此，藥師提出停用左氧氟沙星片，停用華法林3 天，監(jiān)測INR 值，藥學(xué)門診隨訪，調(diào)整用藥劑量。

表1 房顫患者用藥信息情況

表2 DRP 評估

表3 房顫患者DRP 排序

2.3.2 高血壓中國高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2012～2015 年中國成年居民高血壓患病率為27.9%，較之前五次高血壓全國抽樣調(diào)查呈升高趨勢，而隨著年齡的增長，高血壓的患病率也呈升高趨勢[4]。高血壓的危險因素很多，主要包括高鹽低鉀飲食、肥胖、過量飲酒和長期精神緊張等[5]。該患者有高血壓病史、磺胺類藥物過敏，服用氯沙坦鉀氫氯噻嗪片（50 mg/12.5 mg，1 片，1 次/日）降壓，該藥是一種磺胺衍生物，其過敏患者，與磺胺類藥物有交叉反應(yīng)，不建議服用氫氯噻嗪，建議患者改服氯沙坦鉀降壓，監(jiān)測血壓波動情況。

2.3.3 糖尿病患者有糖尿病病史，詢問降糖藥用法，發(fā)現(xiàn)患者阿卡波糖為吞服，囑患者改為隨餐第一口飯后嚼服。二甲雙胍目前為餐前服用，偶爾出現(xiàn)腹部不適及腹瀉，建議調(diào)整為餐中或餐后服用。

患者胰島素開封后在冰箱儲存，注射時取出，之后再放回去。胰島素為蛋白質(zhì)類激素，其適合的保存溫度為2 ℃～8 ℃，未開封的胰島素宜放置于冰箱冷藏室靠近冰箱門的位置保存，可以保持2～3 年[6]。溫度過低，胰島素因蛋白質(zhì)凝固變性，形成結(jié)晶體而失效；溫度過高，胰島素也因蛋白質(zhì)發(fā)生變性，可能形成某些沉淀或絲狀纖維[7]，會影響其穩(wěn)定性和有效性?；颊哂斜匾诿看问褂们氨仨毴庋蹤z查胰島素的外觀和性狀，如果發(fā)現(xiàn)異常則應(yīng)停止使用。啟封的瓶裝胰島素、胰島素筆芯（注射針頭刺穿橡膠塞后）可在一般室溫下（20 ℃左右，不超過25 ℃～30 ℃）保存30 天[8]。正在使用的胰島素不建議冷藏保存，這是由于室溫下胰島素的穩(wěn)定性更好，更容易混勻，也使得胰島素注射更加舒適，而反復(fù)的溫度高低變化會影響胰島素的效能[9]。

2.4 計劃實施

2.4.1 制訂干預(yù)計劃根據(jù)PCNE-DRP 分類方案，分析DRP 的相關(guān)問題及產(chǎn)生原因，主要從醫(yī)患或藥物層面介入，并為患者制訂針對DRP 的行動計劃（MAP）。

2.4.2 執(zhí)行干預(yù)計劃MAP 的執(zhí)行者包括醫(yī)師、患者或其他（護師、檢驗師），見表4。

表4 房顫患者MAP 執(zhí)行記錄單

3 討論

應(yīng)用《PCNE 分類系統(tǒng)》對抗凝門診病例及其所產(chǎn)生的DRPs 進行系統(tǒng)性描述、分析、研究，并解決出現(xiàn)的問題，使得藥學(xué)監(jiān)護模式標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。按照標(biāo)準(zhǔn)化的治療藥物管理（MTM）步驟（即信息收集、分析評估、計劃制定、計劃實施和記錄隨訪）[4]，根據(jù)PCNE-DRP 分類方案[10]，解決了房顫患者的4個重要的DRP：①INR 值異常高；②對磺胺藥過敏的患者降壓藥及甾體類抗炎藥的選擇；③對高血壓患者感冒藥的選擇；④胰島素儲存問題。

因為影響INR 值因素較多，該患者并發(fā)癥高血糖、高血壓、高血脂等可能進一步發(fā)展，其藥物治療方案以后會不斷調(diào)整。故后續(xù)應(yīng)根據(jù)病情變化，及時調(diào)整治療藥物管理（MTM）內(nèi)容，并解決新出現(xiàn)或潛在的DRP，以實現(xiàn)全程化的MTM，從而減少臨床醫(yī)生工作量，提高患者依從性，節(jié)約醫(yī)療資源，保障用藥安全[11]。

應(yīng)用PCNE 分類系統(tǒng)對抗凝門診病例及其所產(chǎn)生的DRPs 進行系統(tǒng)性描述、分析、研究，并解決出現(xiàn)的問題，使得藥學(xué)監(jiān)護更趨于標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。PCNE 分類系統(tǒng)有利于發(fā)現(xiàn)藥物治療過程中的DRPs，進而將治療過程中DRPs 從諸原因中進行分離，有助于臨床藥師針對性開展藥學(xué)服務(wù)工作，提高藥學(xué)監(jiān)護效率，更好地發(fā)揮臨床藥師的作用。