胡若娟 韓耀忠

慢性中耳炎(COM)主要表現(xiàn)為聽力下降、患耳反復(fù)流膿、鼓膜穿孔等癥狀及體征，嚴(yán)重者甚至引發(fā)顱內(nèi)外并發(fā)癥[1]。本病保守治療效果優(yōu)先，手術(shù)治療是主要的治療方式。臨床手術(shù)主要分為兩種方式，一是傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)，二是耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)[2,3]。隨著生物-心理-社會(huì)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展，患者對(duì)臨床護(hù)理的要求越來(lái)越高，手術(shù)療效的充分發(fā)揮不僅僅依靠手術(shù)本身，圍術(shù)期的護(hù)理配合也有重要輔助治療效果，通過(guò)針對(duì)性的圍術(shù)期護(hù)理能有效減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后疼痛感，提高恢復(fù)效果[4]。本研究進(jìn)一步分析耳內(nèi)鏡視頻下鼓室成形術(shù)治療中耳炎的應(yīng)用及圍術(shù)期配合方法，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年1月至2019年12月在我院耳鼻喉科治療的106例COM患者隨機(jī)分為2組。觀察組53例，男23例，女30例；年齡23～68歲，平均年齡(45.2±10.4)歲；病程6個(gè)月～5年，平均(2.3±1.1)年；穿孔<3 mm 35例，穿孔>3 mm 18例；對(duì)照組53例，男24例，女29例；年齡22～70歲，平均年齡(45.7±10.9)歲；病程6個(gè)月～6年，平均(2.5±1.2)年；穿孔<3 mm 36例，穿孔>3 mm 17例；2組年齡、性別比、病程、穿孔大小等無(wú)明顯差異。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)所有患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)耳科學(xué)組、中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)耳科組制定的《中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南(2012)》[5]中COM診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均有患耳流膿史，伴聽力下降、鼓膜穿孔，耳蝸功能良好，咽鼓管尚通暢，病程≥6個(gè)月，且經(jīng)保守治療無(wú)效；(3)均行耳內(nèi)鏡檢查、CT檢查、耳內(nèi)分泌物檢查、純音聽閾測(cè)定(氣導(dǎo)和骨導(dǎo)取500～4 000 Hz平均聽閾，平均氣骨導(dǎo)差為氣導(dǎo)-骨導(dǎo)的差值)和聲導(dǎo)抗檢查等確診。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并嚴(yán)重全身性疾??；(2)無(wú)法耐受全麻手術(shù)；(3)耳內(nèi)惡性腫瘤、血管瘤等病變；(4)合并精神或心理疾病。

1.4 手術(shù)方法 所有患者采取氣管內(nèi)插管全身麻醉。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)治療[6]。觀察組實(shí)施耳內(nèi)鏡視頻下鼓室成形術(shù)，耳道后壁浸潤(rùn)注射0.9%氯化鈉溶液與0.1%腎上腺素的混合液，清理外耳道內(nèi)膿性分泌物等組織，修理鼓膜殘邊1～2 mm，若殘邊過(guò)少，搔刮殘邊內(nèi)側(cè)形成新鮮創(chuàng)面；在外耳道內(nèi)6∶00～12∶00 方向做切口，距離鼓環(huán)6～8 mm，分離外耳道皮瓣，掀起鼓環(huán)及皮瓣，顯露鼓室，打開Prussak間隙，注意保護(hù)好鼓索神經(jīng)；清理分泌物以及肉芽、鈣化灶、粘連等病變，若聽小骨、聽骨鏈完整且活動(dòng)度良好給予保留，若聽小骨破壞嚴(yán)重、聽骨鏈中斷或阻礙病變清除，則去除砧骨及錘骨頭，達(dá)到通風(fēng)引流目的，置入部分或全部聽小骨假體，確保鐙骨上結(jié)構(gòu)及活動(dòng)度的完整；此過(guò)程中通過(guò)不同角度內(nèi)鏡的使用充分顯露，盡量減少耳道、鼓室外側(cè)壁去除，最大程度保留中耳傳音結(jié)構(gòu)完整；取耳屏軟骨，制作成軟骨膜-軟骨復(fù)合體等修復(fù)鼓膜、上鼓室和外耳道，用適量明膠海綿支撐、固定移植物，碘仿紗條填塞外耳道[7,8]。2組術(shù)后均定期清理外耳道、行耳內(nèi)鏡檢查，觀察鼓膜愈合情況。

1.5 圍術(shù)期針對(duì)性護(hù)理 (1)術(shù)前護(hù)理：完善相應(yīng)常規(guī)檢查，做好備皮工作，告知患者禁食水6 h，對(duì)于女性患者需保持頭發(fā)固定在腦后，男性患者需要剃除耳廓附近的頭發(fā)；耐心與溝通交流，詳細(xì)介紹手術(shù)的流程及注意事項(xiàng)，以良好的狀態(tài)進(jìn)行手術(shù)[9]。(2)術(shù)中護(hù)理：保證手術(shù)室的無(wú)菌環(huán)境，控制好室內(nèi)溫濕度，嚴(yán)格控制手術(shù)室的人員流動(dòng)，密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，防止手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致患者面部肌肉痙攣[10]。(3)術(shù)后護(hù)理：術(shù)后24 h監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，指導(dǎo)患者合理調(diào)理飲食；調(diào)節(jié)病房?jī)?nèi)的溫濕度適宜；在術(shù)后24 h內(nèi)取平臥位，以免對(duì)患耳造成擠壓，術(shù)后1周取半坐臥位或健側(cè)臥位，以免重建的聽骨鏈和已修復(fù)的骨膜出現(xiàn)移位；按時(shí)給創(chuàng)面換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，觀察創(chuàng)面有無(wú)滲液及顏色變化，以防創(chuàng)面感染；對(duì)于明顯疼痛者，積極評(píng)估疼痛程度；換藥時(shí)保持耳道內(nèi)填塞物的清潔與干燥；給予針對(duì)性出院指導(dǎo)，定期回院復(fù)查[11,12]。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)治愈：流膿等癥狀消失，耳內(nèi)鏡檢查顯示鼓室及鼓膜恢復(fù)正常，純音測(cè)聽言語(yǔ)頻率平均氣導(dǎo)閾值下降>20 dB；(2)有效：流膿等癥狀明顯減輕，耳內(nèi)鏡下可見鼓膜輕度充血，鼓室有少量膿液，純音測(cè)聽言語(yǔ)頻率平均氣導(dǎo)閾值下降10～20 dB；(3)無(wú)效：仍有明顯流膿，耳內(nèi)鏡檢查鼓膜及鼓室無(wú)好轉(zhuǎn)，仍有充血、膿液，純音測(cè)聽言語(yǔ)頻率平均氣導(dǎo)閾值下降不足10 dB[13]。

1.7 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)有無(wú)眩暈、鼓室神經(jīng)損傷、繼發(fā)感染、出血、神經(jīng)性耳聾等并發(fā)癥發(fā)生；(2)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中耳炎消失時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用；(3)記錄術(shù)后疼痛消失時(shí)間及術(shù)后VAS疼痛評(píng)分；(4)術(shù)前術(shù)后檢查純音測(cè)聽，記錄氣導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差；(5)采用中文版慢性耳病調(diào)查量表(CCES)評(píng)估治療前后的生活質(zhì)量，包括癥狀、活動(dòng)限制、醫(yī)療資源占用等，每項(xiàng)1～5分，得分越高則生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組治療有效率為96.23%，明顯高于對(duì)照組的81.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 n=53,例(%)

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組眩暈、鼓室神經(jīng)損傷、繼發(fā)感染、出血、神經(jīng)性耳聾等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=53,例(%)

2.3 2組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中耳炎消失時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

2.4 2組術(shù)后疼痛消失時(shí)間及疼痛困擾程度比較 觀察組術(shù)后疼痛消失時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)后VAS疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5 2組術(shù)前術(shù)后氣導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差比較 觀察組術(shù)后氣導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后3個(gè)月氣導(dǎo)聽閾和氣骨導(dǎo)差均低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 2組術(shù)后疼痛消失時(shí)間及疼痛困擾程度比較

表5 2組術(shù)前術(shù)后氣導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差比較

2.6 2組術(shù)前術(shù)后CCES評(píng)分比較 觀察組術(shù)后癥狀、活動(dòng)限制、醫(yī)療資源占用等CCES評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后2周CCES評(píng)分均高于術(shù)前(P<0.05)。見表6。

表6 2組術(shù)前術(shù)后CCES評(píng)分比較 n=53,分，

3 討論

COM是常見的耳部感染性疾病，多由金黃色葡萄球菌感染引起，表現(xiàn)為耳道流膿、聽力下降、鼓膜穿孔等癥狀體征，也是造成神經(jīng)性耳聾的常見誘因，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后有明顯負(fù)面影響[14]。保守藥物治療是大多數(shù)患者首選的治療方式，通過(guò)全身及局部應(yīng)用抗生素，在一定程度上能抑制炎癥，但隨著抗生素耐藥性的增加，總體療效明顯下降，容易反復(fù)發(fā)作，對(duì)于藥物治療效果不佳者臨床提倡手術(shù)治療[15]。

手術(shù)是根治本病的有效方法，臨床可供選擇的手術(shù)方法主要有傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)和耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)。傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)需要在耳后作切口，在顯微鏡下進(jìn)行操作，需要獲取顳肌筋膜或軟骨膜，暴露的手術(shù)視野大，才能獲得較為清晰的視野，造成較大創(chuàng)傷，出血量增加，使得術(shù)后疼痛明顯，并發(fā)癥發(fā)生率升高，且耳后有明顯瘢痕，整體恢復(fù)效果及美觀效果均不能令人滿意[16]。

隨著臨床微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床更傾向于使用低創(chuàng)傷、易恢復(fù)的微創(chuàng)手術(shù)。耳內(nèi)鏡技術(shù)屬于新型微創(chuàng)手術(shù)類型，以往多用于耳內(nèi)檢查和簡(jiǎn)單治療，近年來(lái)耳內(nèi)鏡清晰度明顯提高，具有高清晰度、高放大倍數(shù)、廣視角、大景深、操作靈活、可抵近觀察等優(yōu)點(diǎn)，使得隱匿病變能夠被發(fā)現(xiàn)和清理，減少了耳道內(nèi)骨質(zhì)的清除，更易于重建耳內(nèi)結(jié)構(gòu)和功能，術(shù)后恢復(fù)效果好，外觀美觀，受到臨床醫(yī)生和患者的廣泛歡迎[17,18]。

現(xiàn)代耳顯微外科能夠在最小限度的創(chuàng)傷達(dá)到清除病變、保留結(jié)構(gòu)、重建功能。根據(jù)病變程度的不同，手術(shù)方法也有所差異。對(duì)于單純炎癥病變，只需清理炎性增生組織，解除阻塞，保持引流通暢，并輔以抗生素，能保留鼓室內(nèi)黏膜，促進(jìn)鼓室功能恢復(fù)[19]。對(duì)于膽脂瘤病變者，需要密切追蹤，徹底清除病變組織[20]。顯微鏡下視野呈管狀，較為狹小，需要磨除較多骨質(zhì)，才能較好的顯露病灶[21]。耳內(nèi)鏡有超廣視角視野，經(jīng)外耳道的自然通道入路，能清晰顯露鼓室內(nèi)各種結(jié)構(gòu)，可通過(guò)變換角度鏡，暴露后鼓室和面隱窩等，清除隱匿病變。術(shù)后聽力恢復(fù)程度，與能否重建中耳含氣腔、恢復(fù)聽骨鏈完整性、重建含氣腔等密切相關(guān)[22]。耳內(nèi)鏡視頻下鼓室成形術(shù)去除骨質(zhì)少，操作較為簡(jiǎn)便，容易重建外耳道及鼓室含氣腔[23]。因此，耳內(nèi)鏡視頻下鼓室成形術(shù)可獲得更好的聽力恢復(fù)效果。圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)對(duì)手術(shù)療效的發(fā)揮十分重要。采取針對(duì)性的圍術(shù)期護(hù)理能夠滿足患者的生理、心理等各方面的需求，提高患者的康復(fù)質(zhì)量[24]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率為96.23%，明顯高于對(duì)照組的81.13%(P<0.05)；觀察組眩暈、鼓室神經(jīng)損傷、繼發(fā)感染、出血、神經(jīng)性耳聾等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中耳炎消失時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后疼痛消失時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)后VAS疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后氣導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后癥狀、活動(dòng)限制、醫(yī)療資源占用等CCES評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。充分證明耳內(nèi)鏡視頻下鼓室成形術(shù)對(duì)COM有顯著的治療效果，符合微創(chuàng)手術(shù)的理念，在盡可能下的創(chuàng)傷下達(dá)到了完全清除病灶、修復(fù)手術(shù)鼓膜、重建鼓室結(jié)構(gòu)等的效果，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，聽力恢復(fù)好[25]。

綜上所述，耳內(nèi)鏡視頻下鼓室成形術(shù)治療中耳炎并配合圍術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用效果確切，有效保證了手術(shù)療效，術(shù)后恢復(fù)效果好，聽力恢復(fù)佳，值得在臨床推廣使用。