張星月 崔大鵬 張鵬娟 宋文麗 張迎春 劉振顯 連晶晶 劉博

膽囊癌是消化系統(tǒng)中起病較為隱匿的一類惡性腫瘤，早期多無典型的臨床表現(xiàn)，晚期可表現(xiàn)為消化不良，腫瘤梗阻性黃疸以及腹痛，膽囊癌患者5年生存率低，預(yù)后較差[1]。手術(shù)治療是膽囊癌患者常見的治療手段，也是目前最有效的治療方式。然而研究表明，膽囊癌患者術(shù)后合并癥較多，且患者常因腫瘤而存在較多負(fù)面情緒，影響患者術(shù)后恢復(fù)[2]。隨著加速康復(fù)外科學(xué)理念的不斷發(fā)展，心理干預(yù)在患者術(shù)后恢復(fù)中的地位逐漸受到認(rèn)可，并逐漸在臨床得到開展。研究發(fā)現(xiàn)，血清CYFRA21-1、sICAM-1水平與膽囊癌患者病理分級(jí)及預(yù)后存在一定相關(guān)性[3,4]。為此，筆者聯(lián)合心理干預(yù)及階段性康復(fù)，并將其應(yīng)用于膽囊癌患者的護(hù)理干預(yù)中，并將血清CYFRA21-1、sICAM-1水平作為膽囊癌患者的預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月收治的膽囊癌患者63例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組(32例)和對(duì)照組(31例)。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者監(jiān)護(hù)人知情并同意本研究。2組患者一般資料(包括年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血等)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=31

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合第8版外科學(xué)中膽囊癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②于我院確診為膽囊癌，并于我院進(jìn)行手術(shù)治療；③未合并其他部位原發(fā)性腫瘤；④未合并其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究涉及藥物過敏；②嚴(yán)重肺功能障礙者；③無法配合我院進(jìn)行相關(guān)護(hù)理干預(yù)者；④精神或神經(jīng)系統(tǒng)異常；

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組患者采用階段性康復(fù)干預(yù)。①術(shù)前充分了解患者病情，并熟悉膽囊癌病情的進(jìn)展過程，重點(diǎn)關(guān)注病灶及病灶周圍相關(guān)情況的變化。術(shù)前排查患者是否存在腹腔鏡使用的相關(guān)禁忌癥，氣腹的使用可能會(huì)引起患者水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，術(shù)前應(yīng)及時(shí)了解患者是否存在相關(guān)問題并及時(shí)糾正。術(shù)前讓患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，并勸導(dǎo)患者戒煙，以加快患者術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。②術(shù)中配合術(shù)者對(duì)氣腹壓力及手術(shù)體位進(jìn)行調(diào)節(jié)，規(guī)范氣腹壓力的使用，將其控制在2～2.4 kPa，并及時(shí)觀察皮膚，若出現(xiàn)皮下氣腫，及時(shí)做好對(duì)癥處理。③術(shù)后采取半臥位，減少患者腹部壓力，以便于傷口恢復(fù)及減輕患者疼痛。在麻醉完全清醒的狀態(tài)下，術(shù)后8 h鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，這有助于患者胃腸蠕動(dòng)，縮短肛門排便排氣時(shí)間。術(shù)后及時(shí)觀察引流管的引流情況，若出現(xiàn)引流不暢，引流液體顏色異常等情況及時(shí)匯報(bào)主管醫(yī)生。此外觀察患者傷口是否滲液，并按時(shí)更換敷料，降低術(shù)后感染。

1.3.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予心理干預(yù)。入院時(shí)，部分患者可能存在焦慮情緒，主管醫(yī)生需及時(shí)加強(qiáng)與患者的溝通，幫助患者進(jìn)行情緒疏導(dǎo)，為患者講解疾病的基本情況以及發(fā)生發(fā)展情況，有助于患者消除因?qū)膊】謶侄鴮?dǎo)致的負(fù)面情緒的產(chǎn)生。術(shù)后患者得知病情后，恐懼心理可能會(huì)加重，需及時(shí)根據(jù)進(jìn)行心理干預(yù)。重要從以下幾方面入手：①溝通是心理干預(yù)的第一步，也是最基礎(chǔ)的部分。我們?cè)跍贤ㄖ行枰裱降刃?、相容性、互利性原則，同時(shí)注意溝通時(shí)態(tài)度平和?？梢酝ㄟ^與患者分享自己生活中的小故事，拉近與患者的距離，同時(shí)也鼓勵(lì)患者分享自己的故事。在傾聽與訴說中可以不斷評(píng)估患者的內(nèi)心變化，而訴說則更有利于患者負(fù)面情緒的釋放，改善患者住院期間的心理狀態(tài)。②告知患者積極面對(duì)，并分享手術(shù)治療成功案例，增加患者對(duì)治療的信心。③術(shù)后合理安排作息，加強(qiáng)術(shù)后功能鍛煉及業(yè)余愛好的培養(yǎng)，減少患者負(fù)面情緒的產(chǎn)生。④良好的認(rèn)知是消除未知恐懼的重要過程，住院期間定期開展健康講座使患者了解膽囊癌的相關(guān)知識(shí)以及術(shù)后自我護(hù)理，將住院期間的護(hù)理有效延長至家庭護(hù)理，以便于增加患者家庭自我護(hù)理能力。⑤建立新老患者交流群，讓老患者分享治療成功的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)增加膽囊癌患者的歸屬感。出院后，建立患者心理干預(yù)檔案，定期對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)(每周1次心理干預(yù))，每次干預(yù)前對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)評(píng)分，以便于及時(shí)評(píng)估干預(yù)效果。若多次干預(yù)效果不甚理想，則及時(shí)尋找問題，并調(diào)整心理干預(yù)方式。化療期間，針對(duì)前期收集的患者心理問題，將其總結(jié)成冊(cè)，并在護(hù)理干預(yù)過程中有預(yù)見性的避免此類問題的發(fā)生。對(duì)于常見問題，嘗試建立PDCA檔案，以便于進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。出院后：對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，主要針對(duì)患者病情進(jìn)展，再次對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，主要通過與患者的解除交流，了解患者目前的心理狀態(tài)及焦慮來源。及時(shí)詢問功能鍛煉及疾病的進(jìn)展情況，也可以就期間產(chǎn)生的問題進(jìn)行講解及回答。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 取患者清晨空腹肘前正中靜脈血，5 ml進(jìn)行送檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清Cyfra21-1及sICAM-1濃度。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄2組患者一般資料(包括年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血等)，手術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月SF-36生存質(zhì)量評(píng)分，干預(yù)前后焦慮自評(píng)量表(SAS評(píng)分)和抑郁自評(píng)量表(SDS評(píng)分)[6]，治療前、治療1個(gè)月、治療3個(gè)月后血清Cyfra21-1，sICAM-1水平，出院前患者滿意度等情況。生存質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：本研究使用SF-36量表[7]對(duì)患者進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)分，評(píng)分表包括生理職能、社會(huì)功能、身體疼痛、心理健康、精力、總健康指數(shù)等6個(gè)方面，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好。滿意度為我院自己設(shè)計(jì)：將滿意度分為操作技能、人文關(guān)懷、溝通宣教、總體服務(wù)等進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較 經(jīng)重復(fù)方差分析，2組患者手術(shù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.14，P=0.000、F=8.31，P=0.013、F=10.38，P=0.000)，2組患者術(shù)前生存質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2組患者生存質(zhì)量評(píng)分均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，觀察組術(shù)后1、2、3個(gè)月患者生存質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較 分，

2.2 2組患者干預(yù)前后焦慮和抑郁情況比較 2組患者干預(yù)前SAS評(píng)分和SDS評(píng)分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后2組患者SAS評(píng)分和SDS評(píng)分較前顯著改善(P<0.05)，觀察組SAS評(píng)分和SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者焦慮和抑郁情況比較 分，

2.3 2組患者治療前后Cyfra21-1水平比較 經(jīng)重復(fù)方差分析，2組患者治療前后Cyfra21-1水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.03，P=0.000、F=8.84，P=0.016、F=9.32，P=0.005)，治療前2組患者Cyfra21-1水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，2組患者Cyfra21-1水平均顯著降低，治療3個(gè)月后觀察組患者Cyfra21-1水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4 2組患者治療前后sICAM-1比較 2組患者治療前后sICAM-1比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.43，P=0.000、F=8.24，P=0.009、F=9.14，P=0.003)，隨著治療的進(jìn)行，2組患者sICAM-1水平逐漸降低，但觀察組患者sICAM-1水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

2.5 2組患者滿意度評(píng)價(jià)比較 2組患者關(guān)愛以及主動(dòng)服務(wù)滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組患者健康教育、心理支持、工作態(tài)度以及總體服務(wù)滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表4 2組患者Cyfra 21-1水平比較

表5 2組患者治療前后sICAM-1比較

表6 2組患者滿意度評(píng)價(jià)比較 例(%)

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，膽囊癌患者術(shù)后生存率不斷提高。然而，伴隨著膽囊癌造成的生活質(zhì)量的下降，患者常伴隨著不同程度的心理創(chuàng)傷，這就導(dǎo)致患者負(fù)面情緒的產(chǎn)生。研究發(fā)現(xiàn)，膽囊癌術(shù)后半數(shù)以上患者合并不同程度心理狀態(tài)的改變[8,9]。隨著加速康復(fù)外科學(xué)理念的不斷深入人心，患者的術(shù)后康復(fù)已經(jīng)不僅僅局限于患者生理健康的恢復(fù)，同時(shí)也注重患者心理健康的恢復(fù)[10]。心理功能的健全不僅有助于患者術(shù)后治療的順利開展，而且有助于加速患者術(shù)后康復(fù)，尤其對(duì)于惡性腫瘤患者，術(shù)后的心理狀態(tài)更是影響患者康復(fù)的重要因素[11]。為此，本研究在階段性護(hù)理的基礎(chǔ)上采用分階段心理干預(yù)，望改善膽囊癌患者術(shù)后生理及心理的恢復(fù)。

CYFRA21-1是一種重要的腫瘤標(biāo)記物，尤其對(duì)NSCLC的診斷具有重要價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)CYFRA21-1的血清濃度水平高低與消化道惡性腫瘤臨床分期相關(guān)[12]，血清CYFRA21-1水平的升高提示患者預(yù)后不良。細(xì)胞粘附分子是眾多介導(dǎo)細(xì)胞間或細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)間相互接觸和結(jié)合分子的統(tǒng)稱。粘附分子以受體-配體結(jié)合的形式發(fā)揮作用，使細(xì)胞與細(xì)胞間，細(xì)胞與基質(zhì)間，或細(xì)胞-基質(zhì)-細(xì)胞間發(fā)生粘附，參與細(xì)胞的識(shí)別，細(xì)胞的活化和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，細(xì)胞的增殖與分化，細(xì)胞的伸展與移動(dòng)，是免疫應(yīng)答、炎癥發(fā)生、凝血、腫瘤轉(zhuǎn)移以及創(chuàng)傷愈合等一系列重要生理和病理過程的分子基礎(chǔ)。sICAM-1是人體重要細(xì)胞粘附分子，研究發(fā)現(xiàn)其與炎性反應(yīng)有關(guān)，sICAM-1的異常升高提示人體炎性反應(yīng)的級(jí)聯(lián)釋放[13]，雖然這種反應(yīng)多存在于圍術(shù)期，但sICAM-1的高低對(duì)于患者預(yù)后具有重要提示意義。

本研究中，2組患者手術(shù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組患者術(shù)前生存質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2組患者生存質(zhì)量評(píng)分均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，觀察組術(shù)后1、2、3個(gè)月患者生存質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。此結(jié)果表明，心理干預(yù)聯(lián)合階段性康復(fù)能有效改善膽囊癌患者術(shù)后生存質(zhì)量，Choe等[14]也在研究中得出相似結(jié)論，可能與心理干預(yù)能有效降低患者術(shù)后負(fù)面情緒的產(chǎn)生有關(guān)，尤其對(duì)于腫瘤患者，這能顯著提高患者生存質(zhì)量。干預(yù)后2組患者SAS評(píng)分和SDS評(píng)分較前顯著改善(P<0.05)，觀察組SAS評(píng)分和SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。此結(jié)果表明，心理干預(yù)聯(lián)合階段性康復(fù)能有效減少膽囊癌患者負(fù)面情緒的產(chǎn)生，這一結(jié)果也印證了患者生存質(zhì)量的改善原因，可見心理干預(yù)在加速康復(fù)外科學(xué)中的重要作用。經(jīng)重復(fù)方差分析，2組患者治療前后Cyfra21-1、sICAM-1水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后2組患者Cyfra21-1、sICAM-1水平均顯著降低，治療3個(gè)月后觀察組患者Cyfra21-1、sICAM-1水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。此結(jié)果表明，心理干預(yù)聯(lián)合階段性康復(fù)能有效降低膽囊癌患者術(shù)后炎性反應(yīng)，而血清Cyfra21-1、sICAM-1的降低提示患者預(yù)后改善，Narayanan等[15]也在研究中得出相似結(jié)論，可能與心理干預(yù)后患者治療依從性提高及術(shù)后康復(fù)內(nèi)容得到重視有關(guān)。觀察組患者健康教育、心理支持、工作態(tài)度以及總體服務(wù)滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。提示心理干預(yù)的開展有效提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，這不論對(duì)于提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，還是改善醫(yī)患關(guān)系均具有十分重要的意義?；颊邼M意度的提升也是護(hù)理工作的順利開展的前體和保障。

綜上所述，階段性康復(fù)結(jié)合心理干預(yù)模式能有效降低膽囊癌患者炎性因子水平，改善患者心理狀態(tài)，提高其生存質(zhì)量及護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。