阿迪拉·艾賽提，王 琛，周薇娜，趙 晶，于林鳳，張靜露

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders，TMD)是涉及顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌和周?chē)Y(jié)構(gòu)的一系列疾病的總稱(chēng)，臨床表現(xiàn)為下頜運(yùn)動(dòng)受限、口頜面部疼痛和關(guān)節(jié)雜音[1]。其中，口頜面部疼痛是臨床上TMD患者就診的主要原因，疼痛多局限于關(guān)節(jié)區(qū)及咀嚼肌。目前國(guó)內(nèi)外的研究認(rèn)為其病因與多種因素有關(guān)，包括副功能運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)內(nèi)微小創(chuàng)傷、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)以及遺傳因素和咬合關(guān)系等[2-5]。在臨床實(shí)踐和研究中對(duì)TMD患者疼痛部位最常使用的檢查方式是手法觸診[6]。然而，由于手法觸診易受到醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)和操作方式的影響，其檢查結(jié)果的可靠性和一致性仍受到質(zhì)疑。隨著檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，多種定量檢測(cè)方法被證實(shí)可應(yīng)用于TMD患者的標(biāo)準(zhǔn)化觸診。其中，基于量化觸診強(qiáng)度的定量觸診儀可以對(duì)口頜面部疼痛區(qū)域的機(jī)械疼痛敏感度進(jìn)行測(cè)量[7]，它可重復(fù)性和精確性較好，且有體積小，便于攜帶的優(yōu)勢(shì)[8]。本研究采用定量觸診儀結(jié)合機(jī)械疼痛敏感性地圖技術(shù)[9-11]，對(duì)TMD患者與健康人群機(jī)械疼痛敏感性的差異進(jìn)行分析比較，為該技術(shù)應(yīng)用于TMD患者治療效果評(píng)估的可行性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

試驗(yàn)組：選取2020年1月—2020年9月首次來(lái)南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院顳頜關(guān)節(jié)與口頜面疼痛科就診，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的單側(cè)咬肌疼痛或關(guān)節(jié)疼痛的TMD患者各40例，其診斷采取國(guó)際通用的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)(diagnostic criteria for temporomandibular disorders，DC/TMD)[12]，并招募性別、年齡與患者組相匹配的40例健康志愿者作為對(duì)照組。

TMD患者組納入標(biāo)準(zhǔn)：①咬肌組：?jiǎn)蝹?cè)咀嚼肌疼痛且咬肌觸診陽(yáng)性；②關(guān)節(jié)組：僅包括關(guān)節(jié)囊炎、滑膜炎、痛性的可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位，疼痛局限于單側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)，咀嚼肌無(wú)觸診疼痛。所有患者年齡均為18～60歲，疼痛區(qū)手法觸診口述疼痛模擬評(píng)分(0～10分，0無(wú)痛，10極劇烈疼痛)≥4，病史不超過(guò)3個(gè)月，癥狀為首發(fā)，近3個(gè)月內(nèi)無(wú)任何TMD及口腔疾病治療史。

對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲，近1個(gè)月內(nèi)無(wú)任何口頜面部疼痛、頭部或頸部疼痛主訴，排除TMD；無(wú)影響感覺(jué)功能的慢性及神經(jīng)性疾病，如糖尿病、周?chē)窠?jīng)病變；未使用神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的藥物；非重體力勞動(dòng)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有與關(guān)節(jié)肌肉相關(guān)的系統(tǒng)性疾病如纖維肌痛、癌癥、慢性腰背疼、風(fēng)濕類(lèi)及類(lèi)風(fēng)濕類(lèi)關(guān)節(jié)炎、精神類(lèi)疾?。唤?個(gè)月服用非甾體類(lèi)抗炎藥物或受到口頜面部外傷；有正在進(jìn)行的牙科治療。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，共納入80例TMD患者，年齡(32.7±12.9)歲，咬肌組和關(guān)節(jié)組各40例；40例對(duì)照組，年齡(30.7±11.0)歲。每組男女各20例。研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院倫理委員批準(zhǔn)(No.PJ2020-086-001)，并嚴(yán)格按照赫爾辛基宣言規(guī)定的準(zhǔn)則完成整個(gè)試驗(yàn)流程，所有試驗(yàn)對(duì)象均了解本研究目的、方法，簽署知情同意書(shū)，能積極配合本研究并參與整個(gè)研究過(guò)程。

1.2 儀器

本試驗(yàn)使用的定量觸診儀(Palpeter，Sunstar Suisses，沙特阿拉伯)由鋁質(zhì)的直徑10 mm的柱形金屬桿及塑料外殼兩部分構(gòu)成(圖1D)，金屬桿另一頭的檢測(cè)針可與檢測(cè)者食指直接接觸，當(dāng)恰當(dāng)?shù)挠|診力度被施加于受試者時(shí)，檢測(cè)者可在此處感受到檢測(cè)針輕觸手指。本試驗(yàn)中使用的兩種定量觸診儀的觸診力度分別為5 N和10 N，在檢測(cè)時(shí)觸診儀需與受試者檢測(cè)區(qū)皮膚表面相垂直，同時(shí)檢測(cè)者以大拇指及中指握持觸診儀，食指放于與檢測(cè)針相對(duì)的圓孔處以感受正確的觸診力度。

A：咬肌淺層根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)被分為3×5的檢測(cè)區(qū)域，用10 N的定量觸診儀進(jìn)行觸診；B：關(guān)節(jié)區(qū)根據(jù)髁突解剖標(biāo)志點(diǎn)(耳屏中點(diǎn)前13 mm)被分為了3×3的檢測(cè)區(qū)域，用5 N的定量觸診儀進(jìn)行觸診；C：受試者檢測(cè)位點(diǎn)示意圖；D：定量觸診儀Palpeter

1.3 試驗(yàn)方法

在檢測(cè)開(kāi)始前，所有受試者均被要求平躺于舒適的牙椅上，然后用定量觸診儀分別在受試者雙側(cè)咬肌區(qū)/關(guān)節(jié)區(qū)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的觸診。根據(jù)受試者雙側(cè)咬肌區(qū)及關(guān)節(jié)區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)及觸診儀外形特點(diǎn)，咬肌淺層的檢測(cè)區(qū)域被均分為3×5格(每格寬度根據(jù)受試者咬肌淺層實(shí)際面積而定)，共15個(gè)檢測(cè)位點(diǎn)(圖1A),每個(gè)檢測(cè)位點(diǎn)用10 N的定量觸診儀進(jìn)行觸診；關(guān)節(jié)區(qū)的檢測(cè)區(qū)域根據(jù)髁突解剖標(biāo)志點(diǎn)(耳屏中點(diǎn)前13 mm)均分為3×3格(每格寬10 mm)(圖1B)，共9個(gè)檢測(cè)位點(diǎn)，每個(gè)檢測(cè)位點(diǎn)用5 N的定量觸診儀進(jìn)行觸診，觸診順序按照隨機(jī)原則進(jìn)行。每個(gè)檢測(cè)位點(diǎn)的觸診持續(xù)時(shí)間為2 s，觸診后，受試者在10 s內(nèi)根據(jù)觸診時(shí)自身感知到的壓力和疼痛強(qiáng)度進(jìn)行口述疼痛模擬評(píng)分法(numerical rating scale，NRS)評(píng)分(評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0～50～100，0表示沒(méi)有感覺(jué)，50表示輕微疼痛，100表示極劇烈疼痛)，操作者根據(jù)所得結(jié)果繪制機(jī)械疼痛敏感性地圖。

此外，本試驗(yàn)還計(jì)算了受試者機(jī)械疼痛敏感性地圖的重心坐標(biāo)(COG，center of gravity)及熵值(shannon entropy)[8]以評(píng)估受試者機(jī)械感覺(jué)的分布、靈敏度及多樣性。COG坐標(biāo)(X,Y)的計(jì)算公式為:X=∑xi*NRS(i)/∑NRS(i);Y=∑yi×NRS(i)/∑NRS(i)(xi表示檢測(cè)點(diǎn)在疼痛地圖冠狀向位置的橫坐標(biāo)，yi表示檢測(cè)點(diǎn)在疼痛地圖矢狀向位置的縱坐標(biāo)，NRS(i)為該點(diǎn)的壓痛指數(shù))。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié) 果

2.1 NRS評(píng)分

在觸診中，兩組受試者每個(gè)檢測(cè)位點(diǎn)平均NRS指數(shù)的差異見(jiàn)圖2。紅色表示受試者感覺(jué)最敏感的部位，綠色表示敏感度最低的部位。在咬肌淺層檢測(cè)區(qū)域，患者及對(duì)照組均在咬肌中份顯示出了更高的平均NRS指數(shù)(患者患側(cè)：52.6，健側(cè)：35.9；對(duì)照組左側(cè)：28.6，右側(cè)：28.7)；在關(guān)節(jié)檢測(cè)區(qū)域，患者患側(cè)最高平均NRS指數(shù)顯示于髁突下極(41.3)，而在患者健側(cè)及對(duì)照組左右側(cè)，最高平均NRS指數(shù)均顯示于關(guān)節(jié)盤(pán)后區(qū)(患者健側(cè)：26.3，對(duì)照組左側(cè)：21.3，對(duì)照組右側(cè)：22.0)。

圖2 TMD患者及健康人咬肌區(qū)及關(guān)節(jié)區(qū)機(jī)械疼痛敏感性地圖Fig.2 Mechanical sensitivity maps in masseter muscle area and TMJ regions of TMD patients and control subjects

三因素方差分析結(jié)果顯示(表1)：性別對(duì)TMD患者及對(duì)照組雙側(cè)咬肌區(qū)及關(guān)節(jié)區(qū)NRS指數(shù)無(wú)明顯影響(P≥0.055)?；颊呓M的患側(cè)NRS指數(shù)顯著高于健側(cè)(咬肌：P<0.001，關(guān)節(jié)：P<0.001)，且在咬肌疼痛TMD患者中，性別與檢查側(cè)存在交互作用(P<0.001),而對(duì)照組雙側(cè)咬肌區(qū)及關(guān)節(jié)區(qū)NRS指數(shù)無(wú)明顯差異(咬肌：P=0.941，關(guān)節(jié)：P=0.303)。此外，在咬肌區(qū)，兩組受試者均在咬肌中份較四周顯示出了更高的疼痛敏感性(TMD組：P<0.001；對(duì)照組：P<0.001)，而在TMJ區(qū)，患者組在髁突下極表現(xiàn)出了較其它檢測(cè)位點(diǎn)更高的疼痛敏感性(P=0.013)，對(duì)照組則在關(guān)節(jié)盤(pán)后區(qū)表現(xiàn)出了較其它檢測(cè)位點(diǎn)更高的敏感性(P=0.021)，這與既往研究的結(jié)果相一致[9]。但性別、檢查側(cè)及檢測(cè)位點(diǎn)對(duì)兩組受試者NRS指數(shù)的變化均無(wú)明顯交互作用(P≥0.941)。

表1 受試者咬肌區(qū)及關(guān)節(jié)區(qū)NRS評(píng)分的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果Tab.1 The statistical results of analysis of NRS scores in masseter muscle area and TMJ region

2.2 COG和熵值

檢查側(cè)與性別對(duì)各組COG坐標(biāo)和熵值影響的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 受試者咬肌區(qū)和關(guān)節(jié)區(qū)COG坐標(biāo)及熵值的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果Tab.2 The statistical results of analysis of COG coordinatesand entropy in masseter muscle area and TMJ region

雙因素方差分析結(jié)果顯示：TMD疼痛患者的健患側(cè)熵值具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(咬肌：P<0.001，關(guān)節(jié)：P=0.006)，患側(cè)熵值均顯著高于健側(cè)，但對(duì)照組雙側(cè)咬肌區(qū)及關(guān)節(jié)區(qū)熵值均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(咬肌：P=0.071，關(guān)節(jié)：P=0.117)。而對(duì)COG坐標(biāo)而言，TMD疼痛患者與對(duì)照組雙側(cè)的COG坐標(biāo)均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P≥0.425)，且性別對(duì)其COG坐標(biāo)與熵值的變化均無(wú)明顯影響(P≥0.101)。性別及檢查側(cè)對(duì)TMD疼痛患者及對(duì)照組雙側(cè)COG坐標(biāo)及熵值也無(wú)明顯交互作用(P≥0.122)。

3 討 論

TMD是常見(jiàn)的肌肉骨骼性疾病和慢性疾病，往往表現(xiàn)出口頜面疼痛、關(guān)節(jié)雜音以及運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，大約75%的患者同時(shí)存在TMD的幾種癥狀，而33%的人至少存在一種癥狀[13-15]。對(duì)于TMD患者的疼痛機(jī)制目前尚無(wú)定論，但三叉神經(jīng)傳導(dǎo)通路、遺傳因素影響下的內(nèi)源性疼痛機(jī)制以及磨牙、心理壓力、睡眠狀態(tài)等均會(huì)對(duì)TMD患者的生理-心理-社會(huì)性疼痛模式產(chǎn)生影響[16-22]。同時(shí)，患者的疼痛經(jīng)歷、對(duì)疼痛的認(rèn)知以及疾病發(fā)展的階段均可影響患者及臨床醫(yī)生對(duì)疼痛的正確評(píng)估,因此靈敏度及精確性更高的檢測(cè)技術(shù)往往是臨床實(shí)踐中所必需的。

在既往研究中，有研究者利用定量感覺(jué)測(cè)試(quantitative sensory testing，QST)技術(shù)對(duì)TMD患者與正常人頜面部機(jī)械疼痛敏感性的差異進(jìn)行了比較，得出了TMD患者在溫度痛覺(jué)及機(jī)械疼痛感覺(jué)方面較正常人更為敏感的結(jié)論[23-24]。另外，還有研究者利用調(diào)查問(wèn)卷的方式來(lái)探討TMD患者與正常人機(jī)械疼痛敏感性的差異，證實(shí)由于TMD患者較正常人存在更為嚴(yán)重的社會(huì)焦慮及睡眠障礙問(wèn)題，使其在機(jī)械疼痛感覺(jué)方面更為敏感[25-26]。這些研究的結(jié)論均與本試驗(yàn)結(jié)果相一致。此外，紅外線(xiàn)熱成像技術(shù)也曾被提出可應(yīng)用于對(duì)比TMD患者與正常人機(jī)械疼痛感覺(jué)的差異[27]，然而，近期有研究對(duì)該技術(shù)鑒別TMD患者與正常人的可靠性提出了質(zhì)疑[28]。本研究中的檢測(cè)方法與既往研究相比，其創(chuàng)新之處在于利用簡(jiǎn)易的定量觸診儀對(duì)TMD患者咬肌區(qū)及TMJ區(qū)進(jìn)行觸診，使其既具備QST技術(shù)的定量化和標(biāo)準(zhǔn)化特點(diǎn)，又較手法觸診更為可靠，同時(shí)避免了QST技術(shù)在設(shè)備支持及操作技術(shù)等方面的高要求。近年來(lái)，已有研究證實(shí)了機(jī)械疼痛敏感地圖技術(shù)在健康人群咬肌區(qū)和TMJ區(qū)域有較好的可重復(fù)性和準(zhǔn)確性[8]，并且還有研究驗(yàn)證了該技術(shù)在評(píng)估耳周皮膚[29]軀體感覺(jué)功能方面的可靠性。本試驗(yàn)在前人研究成果的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討了該技術(shù)在評(píng)估TMD患者與正常個(gè)體感覺(jué)功能差異方面的靈敏性，為日后該技術(shù)應(yīng)用于TMD治療效果的評(píng)估提供了新思路。

COG計(jì)算技術(shù)最初是應(yīng)用于顱腦疾病領(lǐng)域，用以評(píng)估動(dòng)作電位誘發(fā)皮質(zhì)層引起的口頜面軀體感覺(jué)變化和空間分布[30-31]。熵值則代表了受試者機(jī)械感覺(jué)的靈敏度和多樣性，當(dāng)各檢測(cè)點(diǎn)NRS指數(shù)值之間的差異越大，熵值就會(huì)越高；相反，若NRS指數(shù)的差異最小，則熵值將為0[32-33]。疼痛性TMD患者患側(cè)NRS指數(shù)及熵值顯著高于健側(cè)，且性別對(duì)NRS指數(shù)和熵值的變化無(wú)明顯影響，該結(jié)果表明此種檢測(cè)技術(shù)在分辨TMD患者機(jī)械疼痛感覺(jué)變化方面的靈敏度和準(zhǔn)確性較高，且男女均適用。同時(shí)，TMD患者健患側(cè)熵值存在差異而對(duì)照組無(wú)明顯差異這一結(jié)果，進(jìn)一步證實(shí)了該技術(shù)可以作為區(qū)分疼痛性TMD患者及正常人的有效輔助工具。

在NRS指數(shù)分析的結(jié)果中可以看到，TMD患者與正常人均在咬肌中份顯示出了更高的敏感性；而在關(guān)節(jié)區(qū)，TMD患者在髁突下極表現(xiàn)出了更高的敏感性，正常人則在關(guān)節(jié)盤(pán)后區(qū)更敏感，這表明解剖結(jié)構(gòu)的差異可對(duì)機(jī)械感覺(jué)變化產(chǎn)生影響。咬肌前緣及中份是咬肌肌腹所在之處，處于軟硬組織交界區(qū)，同時(shí)也是下頜升支前緣分布的區(qū)域，此處富含神經(jīng)與血管，因而受試者在此處顯示出較高的軀體感覺(jué)敏感性，而在四周則是咬肌附著于下頜骨及顴突的位置，此區(qū)主要由硬組織支持，神經(jīng)分布較少[8]，因此受試者在此區(qū)感覺(jué)敏感度也較低。TMJ關(guān)節(jié)盤(pán)后區(qū)主要是由富含血管及神經(jīng)的疏松結(jié)締組織構(gòu)成[34]，而髁突下極往往是關(guān)節(jié)囊炎癥較重的區(qū)域[35]，上述結(jié)果一方面體現(xiàn)了TMJ區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，另一方面也反映出TMD患者發(fā)生結(jié)構(gòu)紊亂后的機(jī)械感覺(jué)變化。

綜上所述，機(jī)械疼痛敏感性地圖對(duì)于辨別TMD患者及正常人群機(jī)械感覺(jué)變化方面具有較高的靈敏度及準(zhǔn)確性，同時(shí)可以更加直觀(guān)地表現(xiàn)出TMD患者機(jī)械疼痛敏感度在不同空間分布的差異，為該技術(shù)用于TMD患者治療效果的比較和評(píng)估提供試驗(yàn)依據(jù)[36]。