楊 凱，方擁軍*，孫曉燕，戎留成，張 永

1南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科，2藥學部，江蘇 南京 210008

急性淋巴細胞白血病（acute lymphonblastic leukemia，ALL）是兒童時期最易發(fā)生的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，它是由骨髓T系或B系淋巴細胞異常增殖導致的惡性腫瘤。隨著近幾十年來診斷水平和治療方案的不斷進步，ALL患兒的預后已取得較大改善。有報道稱發(fā)達國家的5年無事件生存率（eventfree survival，EFS）已經(jīng)接近90%［1］，但初期緩解后仍有15%～20%的復發(fā)率［2］，髓外復發(fā)占全部復發(fā)43%～48%［3-4］，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）復發(fā)是兒童ALL髓外復發(fā)最重要因素（占81%～95%）［4-5］。有報道，盡管ALL在初診時伴CNS浸潤的比例不大（1%～4%），但CNS復發(fā)超過了這個比例，達到5%以上［5］。近年來，ALL整體治療效果的改善和中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。╟entral nervous system leukemia，CNSL）的預防性治療方案的改進明顯減少了CNS復發(fā)的發(fā)生，但依然是導致治療失敗的原因之一。2015年7月起南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院用中國抗癌協(xié)會兒童腫瘤專業(yè)委員會（Chinese Children Central Group，CCCG）的ALL-2015方案即2015方案，取代了原來使用的中華醫(yī)學會兒科分會血液學組兒童急性淋巴細胞白血病診療建議（第三次修訂草案）［6］即2006方案，本研究回顧性分析了本院診斷并治療的ALL患兒中樞復發(fā)的危險因素，并對中樞復發(fā)患兒的預后進行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象

收集2013年1月1日—2018年7月在南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科收治的442例急性淋巴細胞白血病患兒的臨床資料，16例失訪，最終納入426例，其中男244例，女182例；初診年齡0.5～14.5歲（中位年齡4.25歲），全部患者發(fā)生CNS復發(fā)18例。納入標準：年齡≤16歲；經(jīng)骨髓細胞形態(tài)學、免疫分型、遺傳學、分子生物學診斷為ALL。排除標準：放棄或外院治療。該研究得到南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準，10歲以下患兒由監(jiān)護人簽署知情同意書，10歲以上患兒由本人及其監(jiān)護人簽署知情同意書。

中樞復發(fā)的診斷標準參考CCCG-ALL-2015：必須有CNS浸潤的決定性證據(jù)，如陽性細胞形態(tài)學和白細胞≥5個/μL或CNSL的臨床體征。CNSL臨床表現(xiàn)必須是由白血病復發(fā)引起，排除病毒感染引起的面部神經(jīng)麻痹或化療藥不良反應造成的上述表現(xiàn)。如果腦脊液評估顯示陽性細胞形態(tài)學和白細胞＜5個/μL，則建議在2～4周內(nèi)再次評估。

1.2 方法

1.2.1 治療方案

251例患兒按照2015方案治療，175例患兒按照2006方案治療，所有患兒根據(jù)危險度（低危、中危和高危）進行分層化療，兩種方案危險度分層化療方案的藥物組成見表1。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集和隨訪

收集患兒的治療方案、性別、年齡、中樞復發(fā)時間、實驗室檢查等臨床資料，實驗室檢查包括：免疫分型、染色體核型、初診時白細胞計數(shù)、血紅蛋白含量及血小板計數(shù)、激素誘導后外周血幼稚細胞計數(shù)、骨髓微小殘留（minimal residual disease，MRD），根據(jù)不同的治療方案和臨床特征分組比較中樞復發(fā)率，多因素分析得出中樞復發(fā)的危險因素，最后對中樞復發(fā)患兒行生存分析得出預后不良因素。隨訪截止時間為2019年8月1日，隨訪時間為4～79個月（中位隨訪時間為36個月），失訪16例，失訪率為3.6%。研究終點為CNSL復發(fā)、死亡或失訪，總生存期定義為從診斷到患者死亡的時間或末次隨訪時間。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0軟件分析整理數(shù)據(jù)，對不同組別的數(shù)據(jù)進行卡方檢驗，再將有意義的結(jié)果行Logistic回歸分析，對中樞復發(fā)患兒總生存率采用Kaplan-Meier生存分析法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ALL兒童中樞復發(fā)一般情況

納入研究的426例ALL患兒共有18例中樞復發(fā)，其中12例極早期復發(fā)（診斷后18個月內(nèi)），6例早期復發(fā)（診斷18個月以后36個月內(nèi)）；16例單獨中樞復發(fā)，1例聯(lián)合眼眶周圍軟組織復發(fā)（病理及免疫分型診斷），1例聯(lián)合骨髓復發(fā)。

2.2 不同治療方案及臨床特征組ALL患兒中樞復發(fā)率比較

2015方案治療的ALL患兒中樞復發(fā)率較2006方案明顯下降（P＜0.01）；男性患兒中樞復發(fā)率高于女性患兒（P＜0.05）；白細胞計數(shù)≥50×109個/L的患兒復發(fā)率高于白細胞計數(shù)＜50×109個/L的患兒（P＜0.01）；T細胞急性淋巴細胞白血?。═-cell acute lymphoblastic leukemia，T-ALL）患兒中樞復發(fā)率高于B細胞急性淋巴細胞白血?。˙-cell acute lymphoblastic leukemia，B-ALL）患兒（P＜0.01，表2）。

2.3 ALL患兒中樞復發(fā)影響因素分析

Logistic多因素回歸分析提示初診白細胞計數(shù)≥50×109個/L和T-ALL是ALL患兒中樞復發(fā)的獨立危險因素（P＜0.05，表3）。

表1 兩種治療方案所用藥物Table 1 Drugs used in both treatment regimens

2.4 其他因素

初診伴中樞浸潤的ALL患兒5例，其中1例中樞復發(fā)，復發(fā)率20%；初診無中樞浸潤的421例，有17例中樞復發(fā)，復發(fā)率4.03%。由于病例量少，統(tǒng)計學上并無差異，如樣本增加后可能有意義。另外首次腰穿損傷是公認的中樞復發(fā)的危險因素，但本研究中9例首次腰穿損傷患兒僅有1例發(fā)生中樞復發(fā)，統(tǒng)計學無意義，可能與一旦發(fā)生腰穿損傷后，增加鞘注次數(shù)，降低了發(fā)病的風險有關(guān)。其余觀察因素如年齡，第19、42天的MRD情況經(jīng)統(tǒng)計學分析與中樞復發(fā)均不相關(guān)。

2.5 中樞復發(fā)患兒的預后及生存分析

中樞復發(fā)患兒中有12例為極早期復發(fā)，6例早期復發(fā)，截至隨訪終止時間，7例無病生存，2例尚在治療，9例死亡，總生存期為4～79個月（中位生存時間為36個月），生存分析發(fā)現(xiàn)激素誘導后外周血幼稚細胞計數(shù)≥1×109個/L的中樞復發(fā)患兒2年生存率為0；外周血幼稚細胞計數(shù)＜1×109個/L的中樞復發(fā)患兒5年生存率為54.3%，兩組患兒總生存率有明顯差異（χ2=11.170，P=0.001，圖1）；初診血小板計數(shù)＜20×109個/L的中樞復發(fā)患兒2年生存率為20%，血小板≥20×109個/L的中樞復發(fā)患兒5年生存率為57%，兩組患兒總生存率具有明顯差異（χ2=4.317，P=0.038，圖2）。

圖1 激素誘導后外周血幼稚細胞對總生存率的影響Figure 1 Effect of peripheral blood naive cells after hormone induction on overall survival

圖2 血小板計數(shù)對總生存率的影響Figure 2 Effect of platelet count on overall survival

3 討論

隨著精準分層治療的發(fā)展，兒童ALL的治療效果有了明顯改善，已成為可治愈的惡性腫瘤［7］，但復發(fā)依然是患兒治療失敗的重要原因，因此減少復發(fā)提高整體生存率及生活質(zhì)量非常重要。本研究發(fā)現(xiàn)2015方案比既往2006方案有效減少了ALL患兒的中樞復發(fā)，提示國內(nèi)多中心使用CCCG-ALL-2015方案后，我國ALL兒童治療取得了一定的進步。男性復發(fā)率明顯高于女性，而白細胞計數(shù)≥50×109個/L和T-ALL是中樞復發(fā)的獨立危險因素，2015方案中伴有這兩種高危因素的患兒中樞復發(fā)率仍很高，提示預防中樞復發(fā)的化療強度仍不夠。

對比2006與2015兩種方案，在門冬酰胺酶、三聯(lián)鞘注、大劑量甲氨喋呤的應用上有明顯差異。門冬酰胺酶是被認為對CNSL有預防作用的至關(guān)重要的藥物，它可以通過血腦屏障降低腦脊液中門冬酰胺的濃度，從而達到抑制白血病細胞的目的［8-9］。2006方案組患兒主要使用L-Asp，高危組的ALL患兒在誘導緩解中使用L-Asp 6 000 U/m210次，中危組8次，低危組6次。2015方案組患兒在誘導緩解中使用Peg-Asp 2 000 U/m22次，低危組使用Peg-Asp 2 000 U/m21次，2 500 U的Peg-ASP大約可換算為60 000 U的L-Asp。兩種方案在誘導期低危組使用門冬酰胺酶的劑量并沒有差異，而中高危組在2015方案中誘導期門冬酰胺酶的劑量增加了60%以上，故減少了CNSL的發(fā)生。已經(jīng)有研究表明由于培門冬酶作用持久，其CNSL的預防治療效果優(yōu)于左旋門冬酰胺酶［10］。

有文獻報道誘導治療時增加鞘注次數(shù)可減少CNSL復發(fā)［11］，兩種方案中患兒鞘注的甲氨喋呤、阿糖胞苷、地塞米松劑量相同，但次數(shù)不同，2006方案組患兒誘導療程中均為4次鞘注，而2015方案根據(jù)不同危險度差異化給藥，低危組2次，若發(fā)生腦脊液幼稚細胞陽性或首次腰穿損傷增加3次鞘注；中危組3次，若合并T-ALL、腦脊液幼稚細胞陽性或首次腰穿損傷增加2次鞘注；高危組5次，因此對CNSL高危因素的患兒增加鞘注次數(shù)，可有效減少中樞復發(fā)的風險。HD-MTX是預防髓外白血病的有效手段［12］，但MTX具有一定神經(jīng)毒性，其毒性會增加兒童ALL復發(fā)的風險，在治療過程中需警惕其不良反應［13］。2006方案先在CAT后HD-MTX化療3輪，高危組在后面的維持治療化療2次，中危組1次，低危組無；而2015方案CAT后均連用使用HD-MTX化療4輪，比2006方案早期多了1輪，且中危組患兒HDMTX療程中甲氨喋呤的劑量從3 g/m2增加至5 g/m2，因此2015方案增加了早期HD-MTX的化療次數(shù)及強度，有助于減少CNSL復發(fā)。

本研究發(fā)現(xiàn)T-ALL是中樞復發(fā)的獨立危險因素，由于T-ALL的細胞組織起源特殊、增殖周期短、細胞突變快的特點，患兒易CNS復發(fā)且復發(fā)早，既往研究表明T-ALL患兒復發(fā)后的5年無事件生存率和總生存率不到25%［14］，因此目前在兒童ALL治療方案中免疫分型為T-ALL的患兒直接入中危組，2015方案中T-ALL患兒需增加三聯(lián)鞘注，誘導緩解療程中增加了培門冬酰胺酶2 000 U/m2和CAT各1次化療。但我們也發(fā)現(xiàn)，2015方案與2006方案中TALL患兒CNSL復發(fā)率并無明顯下降，2015方案并沒有顯著優(yōu)勢，可能與病例數(shù)不足，達不到統(tǒng)計學要求有關(guān)。今后的研究需增加樣本，同時提示TALL患兒需進一步加強化療預防CNSL復發(fā)。本研究還發(fā)現(xiàn)初診白細胞計數(shù)≥50×109/L也是中樞復發(fā)的獨立危險因素。另有研究表明，白細胞計數(shù)升高也會增加死亡的風險［15］。在白細胞計數(shù)≥50×109個/L的患兒中T-ALL的比例為27.5%（22/80），高于白細胞計數(shù)＜50×109個/L的患兒T-ALL的比例6.1%（21/346）（P＜0.01）；同時白細胞計數(shù)≥50×109個/L的患兒中伴有SIL-TAL1、E2A/PBX1、MLL-AF4、BCRABL融合基因，比例為26.3%（21/80），高于白細胞計數(shù)＜50×109個/L并伴這4種融合基因的比例10.1（35/346）（P＜0.01），這4種融合基因均可以增加CNSL復發(fā)風險［16-17］，可能機制為這4種基因均與酪氨酸蛋白激酶有關(guān)，相關(guān)信號通路持續(xù)激活，造血細胞過度增殖并分化受抑，從而出現(xiàn)高白細胞，遠處浸潤［18］。提示白細胞計數(shù)≥50×109個/L的患兒易伴有T-ALL，高危融合基因。目前白細胞計數(shù)是危險度分層的重要因素，兩種方案中白細胞計數(shù)＜50×109個/L是低危組入組的必要條件，對白細胞計數(shù)≥50×109個/L的患兒已采取了更強的化療方案，但本研究中其CNSL復發(fā)率仍很高，有可能仍需加強化療預防復發(fā)。