涂燕芬，黃小濱，郭進(jìn)財(cái)，曾凱軍，李雪琴，楊國(guó)宗，鄭素玉，沈銀河，李藝敏

（漳州市中醫(yī)院，福建 漳州363000）

偏頭痛是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的一種反復(fù)發(fā)作的慢性神經(jīng)血管性頭痛，臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)額、顳部搏動(dòng)性疼痛，典型患者發(fā)作前可有先兆，如有閃光、偏盲、視物不清等視覺(jué)障礙和面部、肢體麻木等感覺(jué)障礙，發(fā)作時(shí)可伴有面色蒼白、畏光、惡心、嘔吐等癥狀，常由情志刺激、緊張、寒冷、饑餓、疲勞或失眠等因素誘發(fā)發(fā)作［1］。目前偏頭痛的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，治療上亦無(wú)特效方法，西藥治療無(wú)肯定療效，長(zhǎng)期服用毒副作用較大，易產(chǎn)生依賴性、惡心、共濟(jì)失調(diào)等。近年來(lái)，一些治療偏頭痛的新型藥物也相繼出現(xiàn)，但相關(guān)的臨床研究較少，需進(jìn)一步研究其療效及安全性［2］。近年來(lái)筆者采用自擬加味清空膏結(jié)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療肝郁化火型偏頭痛60例，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2004年1月國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)（ISH）發(fā)布的第2版《國(guó)際頭痛疾病分類》［3］中的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括有先兆的偏頭痛和無(wú)先兆的偏頭痛。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］辨為肝郁化火證。主癥：頭部脹痛、悶痛或跳痛，反復(fù)發(fā)作或經(jīng)久不愈，情志因素可誘發(fā)或加重。次癥：情緒抑郁，或急躁易怒，或善悲欲哭，胸悶或少腹脹滿，女性經(jīng)前發(fā)作或加重，女性乳房脹痛，不寐，口干，口苦，舌紅，苔黃，脈弦。主癥必備，次癥具備至少2項(xiàng)，結(jié)合舌脈，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡14～65周歲；②病程≥1年；③首次發(fā)病年齡≤50歲；④偏頭痛程度評(píng)分≥4分，影響工作學(xué)習(xí)及日常生活者；⑤患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他疾病引起的繼發(fā)性頭痛；②特殊類型的偏頭痛，如痛性眼肌麻痹、偏癱型偏頭痛、基底動(dòng)脈型偏頭痛等；③生命征不穩(wěn)，或合并有心、肺、肝、腎、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；④精神病患者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥對(duì)本試驗(yàn)藥物過(guò)敏者；⑦依從性差，無(wú)法順利完成治療療程者。

1.5 一般資料 選取2017年6月—2019年12月在我院腦病科就診的肝郁化火型偏頭痛門(mén)診及住院患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各60例，2組性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

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2 治療方法

2.1 治療組 ①口服自擬方加味清空膏：柴胡9 g，川芎12 g，羌活6 g，防風(fēng)6 g，黃芩9 g，黃連3 g，細(xì)辛3 g，全蝎3 g，蜈蚣2條，炙甘草9 g。中藥全成分顆粒由北京康仁堂藥業(yè)有限公司提供，1劑分2袋，每次1袋，每天2次，開(kāi)水200 mL沖泡后溫服。②低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療：采用HB520D型腦電仿生電刺激儀（好博醫(yī)療器械有限公司）治療，頻率0.5 Hz，刺激強(qiáng)度70%MT（運(yùn)動(dòng)閾值），刺激間隔20 s，刺激時(shí)間1 s，每次治療20 min，1次／d。療程1個(gè)月，

2.2 對(duì)照組 ①口服氟桂利嗪片（西安楊森制藥有限公司，規(guī)格：5 mg×20粒），每次10 mg，每日1次，晚上口服。②低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療：同治療組。療程1個(gè)月。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 中醫(yī)證候積分 參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］評(píng)定，中醫(yī)證候按照無(wú)、輕、中、重4個(gè)分級(jí)各計(jì)為0、1、2、3分，分值越高病情越重。

2.3.2 偏頭痛癥狀積分 參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］評(píng)定。①發(fā)作次數(shù)積分：服藥后頭痛有效緩解而于48 h內(nèi)再發(fā)者，視為1次發(fā)作；頭痛因睡眠或暫時(shí)減輕而于48 h內(nèi)再發(fā)者，視為1次發(fā)作；72 h連續(xù)出現(xiàn)頭痛發(fā)作，視為1次發(fā)作。按月發(fā)作次數(shù)統(tǒng)計(jì)，每月≤2次計(jì)2分，3～4次計(jì)4分，發(fā)作≥5次計(jì)6分。②程度積分：發(fā)作時(shí)須臥床計(jì)6分，發(fā)作時(shí)影響工作計(jì)4分，發(fā)作時(shí)不影響工作計(jì)2分。③持續(xù)時(shí)間積分：＜12 h計(jì)2分，12～48 h計(jì)4分，＞48 h計(jì)6分。④伴隨癥狀（惡心、嘔吐、畏光、畏聲等）積分：≥3項(xiàng)計(jì)3分，2項(xiàng)計(jì)2分，1項(xiàng)計(jì)1分。

2.3.3 理化指標(biāo) ①血清5-羥色胺（5-HT）：治療前后于清晨空腹取外周靜脈血4 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（ELISA）測(cè)定；②血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）：治療前后于清晨空腹取外周靜脈血4 mL，采用免疫比濁法（ITD）測(cè)定。

2.3.4 不良反應(yīng)情況 ①監(jiān)測(cè)治療前后血、尿、糞常規(guī)，心、肝、腎功能及心電圖；②記錄不良事件發(fā)生情況。

2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］，起點(diǎn)分不低于7分，療程不短于1個(gè)月。臨床治愈：療程結(jié)束無(wú)發(fā)作性偏頭痛癥狀，停藥1個(gè)月不發(fā)?。伙@效：積分減少50%以上；有效：積分減少21%～50%；無(wú)效：積分減少20%以下。計(jì)算公式：

積分減少／%＝（治療前積分－治療后積分）／治療前積分×100%

總有效率／%＝（臨床治愈＋顯效＋有效）例數(shù)／總例數(shù)

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料屬正態(tài)分布的以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2組療效比較 見(jiàn)表2。

表2 2組療效比較

3.2 2組中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表3。

表3 2組中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

表3 2組中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

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3.3 2組偏頭痛癥狀積分比較 見(jiàn)表4。

表4 2組偏頭痛癥狀積分比較（±s） 分

表4 2組偏頭痛癥狀積分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

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3.4 2組血清5-HT、hs-CRP水平比較 見(jiàn)表5。

3.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療前后2組血、尿、糞常規(guī)，心、肝、腎功能及心電圖無(wú)異常變化。治療組不良反應(yīng)出現(xiàn)3例（占5.00%），其中胃腸道輕度不適反應(yīng)1例，皮疹1例，頭暈1例；對(duì)照組不良反應(yīng)出現(xiàn)4例（占6.67%），其中頭暈2例，嗜睡2例。上述不良反應(yīng)隨治療時(shí)間延長(zhǎng)或經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀緩解，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 2組血清5-HT、hs-CRP水平比較（±s）

表5 2組血清5-HT、hs-CRP水平比較（±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

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4 討 論

偏頭痛為原發(fā)性頭痛，排在常見(jiàn)疾病第6位，是全球慢性致殘性疾病之一，分別位居全球第2位和中國(guó)第5位［5］。偏頭痛還會(huì)增加患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，可引發(fā)嚴(yán)重抑郁、焦慮、躁狂等精神障礙［6］，增加卒中風(fēng)險(xiǎn)及腦白質(zhì)異常風(fēng)險(xiǎn)［7］。西醫(yī)治療偏頭痛以急性期控制發(fā)作、緩解期預(yù)防為原則，但療效欠佳，且不良反應(yīng)多。

中醫(yī)學(xué)稱偏頭痛為“首風(fēng)”“腦風(fēng)”。頭居高位，內(nèi)寄髓海，賴五臟氣血充養(yǎng)。肝暢達(dá)全身氣機(jī)，使氣血濡養(yǎng)臟腑、形體及官竅，偏頭痛的頭痛部位多為頭之兩側(cè)或雙額顳連及眶后，乃足厥陰肝經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)循行之處，可見(jiàn)肝與偏頭痛關(guān)系密切。當(dāng)今社會(huì)生活節(jié)奏快速，競(jìng)爭(zhēng)激烈，各方壓力大，人易情志不遂，肝木郁結(jié)，化火生熱，上擾清竅，故發(fā)頭痛。肝郁是偏頭痛發(fā)病的始動(dòng)環(huán)節(jié)，肝郁化火證是偏頭痛的最常見(jiàn)證型之一［8］。因此，筆者自擬加味清空膏結(jié)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療肝郁化火型偏頭痛。

加味清空膏實(shí)為清空膏合止痙散，再加細(xì)辛而成。清空膏源于《蘭室秘藏·卷中·頭痛門(mén)》：“偏正頭痛年深不愈者，善療風(fēng)濕熱上壅損目，及腦痛不止”。其所治頭痛病程較久，病位不拘泥正偏頭痛，可連及眉棱骨，并上達(dá)癲頂，病因?yàn)轱L(fēng)、濕、熱上壅頭目。而風(fēng)可化火，濕能生熱，熱乃清空膏辨證遣方要點(diǎn)［9］，其 適 應(yīng) 證 為 頭 痛 肝 郁 化 火 證［10］。止 痙 散 載 于上海人民出版社出版的《方劑學(xué)》第5版教材，由全蝎和蜈蚣兩藥組成，具有搜風(fēng)通絡(luò)、解痙止痛之功?！对烂乐嗅t(yī)話集》中提到“余歷來(lái)使用蜈蚣、全蝎之經(jīng)驗(yàn)，覺(jué)其鎮(zhèn)痛之力特強(qiáng)，用之得法，有立竿見(jiàn)影之妙”。細(xì)辛功能祛風(fēng)止痛，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示細(xì)辛具有明顯鎮(zhèn)痛、抗炎作用［11］。上述諸藥合用，可清解肝經(jīng)郁火，通瘀祛風(fēng)定痛。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激利用一定強(qiáng)度和頻率的聚焦磁場(chǎng)，可無(wú)創(chuàng)性地透過(guò)顱腦屏障到達(dá)顱內(nèi)組織，在腦組織內(nèi)誘發(fā)電場(chǎng)，產(chǎn)生感應(yīng)電流，改變皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位，消除異常電活動(dòng)；刺激神經(jīng)細(xì)胞及腦血管平滑肌，調(diào)節(jié)腦功能，改變大腦運(yùn)動(dòng)皮層興奮性而減輕疼痛；改善大腦局部血流及代謝，加快微循環(huán)而起鎮(zhèn)痛作用；改變神經(jīng)系統(tǒng)可塑性與再可塑的表達(dá)進(jìn)而產(chǎn)生廣泛的生物效應(yīng)以緩解疼痛［12］。

本研究結(jié)果表明：加味清空膏結(jié)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療肝郁化火型偏頭痛療效優(yōu)于氟桂利嗪結(jié)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，且在偏頭痛的中醫(yī)證候積分、偏頭痛癥狀積分改善方面更為顯著，停藥后治療組仍能改善各項(xiàng)積分指標(biāo)。這說(shuō)明加味清空膏結(jié)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療能有效緩解偏頭痛患者偏頭痛總積分、頭痛程度、頭痛發(fā)作次數(shù)、頭痛持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，療效顯著，且無(wú)不良反應(yīng)，安全性高，可能有一定的遠(yuǎn)期療效。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)：偏頭痛的發(fā)生與5-HT含量的改變有關(guān)，偏頭痛發(fā)作時(shí)5-HT可加速血小板聚集，引起顱內(nèi)血管劇烈收縮；當(dāng)血漿中5-HT明顯下降時(shí)，則引起顱內(nèi)血管擴(kuò)張［13］。此外，偏頭痛的疼痛與神經(jīng)源性炎癥有關(guān)［14］，hs-CRP在正常人血清中含量極低，具有受干擾小且反應(yīng)靈敏的特點(diǎn)，可反映機(jī)體各種急慢性低水平炎癥狀態(tài)。監(jiān)測(cè)血清中hs-CRP水平可觀察本研究在防治偏頭痛方面是否有降低炎癥反應(yīng)的作用。本研究結(jié)果表明：治療后2組血清5-HT表達(dá)水平明顯升高，hs-CRP水平則明顯降低，治療組較對(duì)照組改善更為顯著，表明加味清空膏結(jié)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療能有效提升5-HT濃度，降低hs-CRP水平。

綜上所述，加味清空膏結(jié)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能有效緩解偏頭痛患者的癥狀，有一定的遠(yuǎn)期療效，能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血清5-HT、hs-CRP水平有關(guān)。