張慧，廖藝斐，石雪，鄒良玉

1 病例介紹

患者女性，29歲，因“性格改變，記憶力減退3天”于2019年10月29日入院。患者于入院前3 d無明顯誘因出現(xiàn)性格改變，以淡漠為主，伴記憶力減退；伴有前額部持續(xù)性脹痛、惡心、非噴射性嘔吐；無肢體無力、麻木、抽搐等癥狀；自發(fā)病以來，睡眠明顯增多。為求進(jìn)一步診治收入我科。

既往史：既往體健。否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史；否認(rèn)吸煙、飲酒史。

入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏90次/分鐘，呼吸19次/分鐘，血壓129/86 mm Hg。心、肺、腹部體格檢查未見明顯異常。?？撇轶w：嗜睡，記憶力、計(jì)算力、定向力下降，言語流利；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，眼球活動(dòng)不受限，眼震（－）；鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射正常，四肢肌力4+級(jí)，四肢腱反射正常；雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟-膝-脛試驗(yàn)、快速輪替試驗(yàn)（－），淺感覺對稱存在，雙下肢病理征（－），頸軟，Kernig征（－）。

輔助檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、抗核抗體系列+抗可提取性核抗原抗體系列+血管炎系列+類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系列+抗磷脂抗體系列、甲狀腺功能、紅細(xì)胞沉降率、糖化血紅蛋白、腫瘤標(biāo)志物、銅藍(lán)蛋白、微量元素7項(xiàng)、血氨、血乳酸、貧血二項(xiàng)、梅毒螺旋體抗體、人類免疫缺陷病毒抗體未見明顯異常。認(rèn)知精神量表檢查無法配合完成。急診完善頭顱CT檢查（2019-10-28）示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)團(tuán)片狀低密度影，性質(zhì)待定。入院后腰椎穿刺檢查（2019-10-29）示：清亮腦脊液，壓力為200 mm H2O，蛋白0.527 g/L，葡萄糖3.93 mmol/L，氯125.2 mmol/L，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)1/μL；腦脊液細(xì)菌、真菌、隱球菌、分枝桿菌涂片及培養(yǎng)未見異常。頭顱MRI+MRA+MRV檢查（2019-10-31）示：MRI平掃見雙側(cè)丘腦異常信號(hào)影，性質(zhì)待定（圖1），頭顱MRA及MRV未見明顯異常。

圖1 頭顱MRI檢查

診療經(jīng)過：2019年11月2日患者病情進(jìn)一步加重，意識(shí)狀態(tài)改變，專科查體：昏睡，對答不切題，記憶力、計(jì)算力、定向力明顯下降，Kernig征（＋），余查體結(jié)果同前。復(fù)查腰椎穿刺檢查（2019-11-02）示：血性腦脊液，壓力135 mm H2O，蛋白1.009 g/L，葡萄糖1.84 mmol/L，氯123.7 mmol/L，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)123/μL。復(fù)查頭顱CT檢查（2019-11-02）示：雙側(cè)丘腦區(qū)病變范圍較前擴(kuò)大，右側(cè)丘腦區(qū)病變內(nèi)新見少量出血，腦室內(nèi)新見少量積血。復(fù)查頭顱MRI+MRV+磁共振波譜成像檢查（2019-11-03）：MRI平掃見雙側(cè)丘腦異常信號(hào)影，其中右側(cè)丘腦病灶團(tuán)片狀出血，并破入側(cè)腦室，腦室系統(tǒng)內(nèi)少量積血（圖2）；MRV檢查未見異常；磁共振波譜成像顯示雙側(cè)丘腦病灶為非腫瘤性病變。入院后結(jié)合患者病史、查體及輔助檢查結(jié)果初步診斷為顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形可能（硬腦膜動(dòng)靜脈瘺可能性大）。隨后患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，行頭顱DSA檢查（2019-11-04）示：丘腦動(dòng)靜脈畸形，由左側(cè)大腦后動(dòng)脈分支供血，向胼周靜脈方向引流（圖3）。故此，給予患者動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)治療，術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院。

出院診斷：右側(cè)丘腦出血；右側(cè)丘腦動(dòng)靜脈畸形。

隨訪：3個(gè)月后患者復(fù)查頭顱DSA檢查（2020-02-04）示：畸形血管未見殘留（圖4）。但患者遺留性格淡漠，言語緩慢且低聲，語句簡短，記憶力下降，尤以近期記憶力下降明顯，無法獨(dú)立生活。復(fù)查頭顱MRI+MRA+MRV檢查（2020-02-05）：MRI平掃可見右側(cè)丘腦小片狀異常信號(hào)，考慮術(shù)后改變（圖5），MRA及MRV檢查未見明顯異常。進(jìn)一步完善相關(guān)量表評估，MoCA 23分（文化程度為大學(xué)），單項(xiàng)測評中記憶力0分，注意力5分，定向力5分；MMSE 27分，漢密爾頓焦慮量表10分，漢密爾頓抑郁量表14分。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果診斷為丘腦癡呆，給予患者多奈哌齊5 mg，1次/天；奧拉西坦0.8 mg，3次/天口服治療。

圖2 頭顱MRI檢查

圖3 頭顱DSA檢查

圖4 頭顱DSA檢查

圖5 術(shù)后3個(gè)月隨訪頭顱MRI檢查

最終診斷：丘腦癡呆；右側(cè)丘腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)后。

2 討論

腦動(dòng)靜脈畸形（cerebral arteriovenous malformation，cAVM）是沒有毛細(xì)血管參與涉及腦動(dòng)脈和腦靜脈之間異常連接的一種發(fā)育異常的腦血管[1]，其特點(diǎn)是存在供血?jiǎng)用}、畸形團(tuán)和引流靜脈[2]，主要的神經(jīng)系統(tǒng)危險(xiǎn)因素是女性和成年人的年齡增長[3]。cAVM可以發(fā)生在腦組織的任何部位，其中丘腦區(qū)域等深部結(jié)構(gòu)受累占1%～3%[4]。研究認(rèn)為cAVM所致的逆行靜脈高壓可引起慢性被動(dòng)充血或靜脈缺血，從而導(dǎo)致雙側(cè)丘腦病變出現(xiàn)丘腦癡呆[5]，表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)的改變及復(fù)雜的神經(jīng)心理癥狀，如定向障礙、淡漠呆滯、近事遺忘、意志缺乏等[6]。

丘腦癡呆的發(fā)生機(jī)制被認(rèn)為與丘腦核和丘腦束的損傷密切相關(guān)，丘腦的每個(gè)核團(tuán)均有特殊的功能，與皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域有廣泛的雙向連接[7]。首先，癡呆癥狀主要與丘腦內(nèi)兩個(gè)復(fù)合通路有關(guān)：一是乳頭丘腦束/前核復(fù)合通路中斷導(dǎo)致海馬與扣帶回之間連接異常；二是內(nèi)髓板-杏仁核/背內(nèi)側(cè)核和丘腦板內(nèi)核復(fù)合通路異常，導(dǎo)致杏仁核-眶部/背外側(cè)前額葉皮質(zhì)連接斷開。以上通路異常主要表現(xiàn)為健忘癥、執(zhí)行功能障礙和行為異常綜合征[8]。Shim等[9]應(yīng)用SPECT分析左側(cè)丘腦急性卒中患者的癡呆癥狀，發(fā)現(xiàn)丘腦核團(tuán)和皮質(zhì)區(qū)連接障礙。丘腦可以增強(qiáng)或同步來自皮質(zhì)的信號(hào)輸入[10]，丘腦病變可繼發(fā)遠(yuǎn)隔皮層功能障礙，進(jìn)而加重癡呆。Meguro等[11]對左側(cè)丘腦梗死伴癡呆患者應(yīng)用99mTc-ECD SPECT發(fā)現(xiàn)雙側(cè)額葉及前扣帶回腦血流量減少，尤以左側(cè)更明顯。將MRI與SPECT或18F-脫氧葡萄糖PET聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)，左側(cè)丘腦卒中患者的癡呆癥狀與額葉、頂葉和顳葉的代謝降低相關(guān)[9，12]。以上均表明遠(yuǎn)隔效應(yīng)影響大腦皮層中負(fù)責(zé)功能區(qū)域的網(wǎng)絡(luò)活動(dòng)。此外，cAVM患者病灶區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的改變、血流動(dòng)力學(xué)的異常，也會(huì)進(jìn)一步加重繼發(fā)的遠(yuǎn)隔皮層損害[13]。在遠(yuǎn)隔效應(yīng)與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系中，左側(cè)丘腦被認(rèn)為是遠(yuǎn)隔效應(yīng)發(fā)生的主要側(cè)別[14]。本例患者的損傷側(cè)別在右側(cè)，并非研究所提示的主要側(cè)別，但因?yàn)榛颊叩牟∽儾课焕奂皟?nèi)側(cè)核群，同時(shí)存在遠(yuǎn)隔效應(yīng)，因此仍可導(dǎo)致癡呆癥狀。其次，雙側(cè)丘腦病變造成丘腦與額葉回路的中斷，患者可出現(xiàn)無力性失語癥，表現(xiàn)為低音、言語聲律障礙、語言流暢性降低、句法結(jié)構(gòu)保留但明顯簡化等，導(dǎo)致語言信息規(guī)劃、組織和整合功能受損[15]。如果穿過內(nèi)髓板的部分纖維束中斷也會(huì)造成語義受損，從而由于言語功能障礙加劇癡呆癥狀[16]。本例患者遺留言語緩慢且低聲，語句簡短等癥狀，考慮存在言語功能障礙。因此，本例患者丘腦cAVM致癡呆癥狀可能與以上原因有關(guān)。

本例患者的病情恢復(fù)較雙側(cè)丘腦梗死患者較好，復(fù)查頭顱MRI顯示雙側(cè)丘腦高信號(hào)消失，考慮與cAVM靜脈高壓導(dǎo)致的可逆性改變有關(guān)，但因遺留腦出血部位相關(guān)的腦軟化灶及繼發(fā)性皮層改變，因此仍存在癡呆癥狀。本病例分析結(jié)果提示，丘腦在認(rèn)知的多個(gè)方面發(fā)揮作用，較小病灶或單側(cè)損傷均可能影響記憶及執(zhí)行功能等。對于雙側(cè)丘腦病變的患者，應(yīng)從病因?qū)W角度分析，進(jìn)一步完善DSA檢查，以排除cAVM。