周曉帆 陳結(jié)能 徐耀濱 吳春志 蔣毅平 李嘉健

【摘要】 目的：探討超聲引導(dǎo)下采用多通道統(tǒng)一穿刺方法經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療復(fù)雜性多發(fā)性腎結(jié)石的臨床價值。方法：選取2019年3月-2020年8月本院收治的50例復(fù)雜性多發(fā)腎結(jié)石患者。按隨機數(shù)字表法將其分為對照組與研究組，每組25例。兩組均進行PCNL治療，對照組進行超聲定位多通道先后穿刺方法，研究組進行超聲引導(dǎo)下多通道統(tǒng)一穿刺方法。比較兩組一次穿刺成功率、一期成功取凈結(jié)石率、一期取石時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組一次性穿刺成功率與一期成功取凈結(jié)石率均高于對照組（P<0.05）。兩組一期取石時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：治療復(fù)雜性多發(fā)腎結(jié)石采用超聲引導(dǎo)下多通道統(tǒng)一穿刺方法，可避免PCNL術(shù)中灌洗液外滲及術(shù)中出血等因素對超聲穿刺定位的影響，明顯提高了一次穿刺成功率，增加了一期成功取凈結(jié)石率，且對一期取石時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及并發(fā)癥無明顯影響，臨床應(yīng)用價值較高，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo) 多通道 統(tǒng)一穿刺 經(jīng)皮腎鏡取石 復(fù)雜性多發(fā)腎結(jié)石

Clinical Application of Ultrasound-guided Multi-channel Unified Puncture Method PCNL in the Treatment of Complex Multiple Kidney Stones/ZHOU Xiaofan， CHEN Jieneng， XU Yaobin， WU Chunzhi， JIANG Yiping， LI Jiajian. //Medical Innovation of China， 2021， 18（01）： -145

[Abstract] Objective： To investigate the clinical value of Ultrasound-guided multi-channel unified puncture method percutaneous nephrolithotomy （PCNL） in the treatment of complex multiple kidney stones. Method： A total of 50 patients with complex multiple kidney stones admitted to our hospital from March 2019 to August 2020 were selected. According to the random number table method， they were divided into control group and study group， 25 cases in each group. Both groups were treated with PCNL. The control group underwent ultrasound localization multi-channel sequential puncture method， while the study group underwent ultrasound guided multi-channel unified puncture method. The success rate of one-stage puncture， rate of one-stage successful stone removal， one-stage stone removal time， intraoperative blood loss， operation time， hospital stay and complications were compared between the two groups. Result： The success rate of one-stage puncture and the rate of one-stage successful stone removal in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in the time of one-stage stone removal， intraoperative blood loss， operative time and hospital stay （P>0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05） Conclusion： In the treatment of complex multiple kidney stones， ultrasound-guided multi-channel unified puncture method can avoid the influence of factors such as extravasation of lavage fluid and intraoperative bleeding on the location of ultrasound puncture during PCNL. It can significantly improve the success rate of one-time puncture， increase the rate of one-stage successful stone removal， and have no obvious influence on the time of stone extraction， intraoperative blood loss， operation time， hospital stay and complications， which is worth popularizing.

[Key words] Ultrasound-guided Multi-channel Unified puncture Percutaneous nephrolithotomy Complex multiple kidney stones

First-authors address： Peoples Hospital of Taishan City， Taishan 529200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.01.035

由于微創(chuàng)技術(shù)的逐步升級，儀器設(shè)備的不斷改進，目前治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石主要多采用腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，現(xiàn)今較為成熟的微創(chuàng)取石方法是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL），在處理復(fù)雜性多發(fā)腎結(jié)石時，PCNL已經(jīng)成為首選的方式之一[1]。復(fù)雜性多發(fā)腎結(jié)石通常是指多發(fā)性結(jié)石、結(jié)石體積較大還有特殊類型的結(jié)石，如鹿角形結(jié)石等。PCNL未成為主流以前，治療患者的復(fù)雜性多發(fā)腎結(jié)石主要采取體外沖擊波碎石和腎盂切開取石術(shù)，但這兩種方法治療效果差異較大，且治療后帶來的并發(fā)癥也較多[2]。然而，PCNL可以彌補體外沖擊波碎石和腎盂切開取石術(shù)的劣勢，其具有創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。但是，對于復(fù)發(fā)性多發(fā)腎結(jié)石的患者采用PCNL，結(jié)石的取凈率多不相同，而影響結(jié)石取凈率最重要的因素是建立有效的經(jīng)皮腎通道，準確定位對開通輔助通道具有重要價值，定位方法眾多，如超聲等影像檢查技術(shù)，輔助通道建立所采用的定位方法不同，患者的預(yù)后也有明顯差異[3]。本研究主要探討在超聲引導(dǎo)下多通道統(tǒng)一穿刺方法PCNL治療復(fù)雜性多發(fā)腎結(jié)石的效果，臨床收益較大，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月-2020年8月本院收治的50例復(fù)雜性多發(fā)腎結(jié)石患者。納入標準：生化、電解質(zhì)、肝腎功能檢測等常規(guī)檢查均正常;術(shù)前經(jīng)過影像學的檢查確診，包括B超、CT、腎輸尿管膀胱攝影（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）或CT尿路造影（CTU）或MRI等確診為復(fù)雜性腎結(jié)石。排除標準：嚴重的心肺腦等器質(zhì)性疾病;嚴重的精神障礙疾病。其中男30例，女20例;年齡20～75歲，平均（47.50±3.20）歲;多發(fā)性結(jié)石30例（60.00%），鹿角形結(jié)石13例（26.00%），感染性結(jié)石5例（10.00%）;孤立性腎結(jié)石2例（4.00%）;其中結(jié)石體積直徑超過2.0 cm者24例（48.00%）。按隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組，每組25例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，并征得患者及家屬知情同意簽署知情同意書。

1.2 方法 儀器設(shè)備采用德國Wolf公司的F18標準腎鏡，杭州Hawk公司ELE腔內(nèi)氣壓彈道碎石機及STORZ泌尿沖洗系統(tǒng)，日本日立多普勒超聲診斷儀。兩組均進行PCNL治療。評估患者身體狀況，患者均行氣管全身麻醉。患者取截石位，采用F5輸尿管導(dǎo)管經(jīng)輸尿管鏡插入患者的患側(cè)輸尿管，固定輸尿管導(dǎo)管[4]。改截石位為俯臥位，腹部下微墊枕頭抬高，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管緩慢持續(xù)輸入0.9%氯化鈉溶液，若患者合并腎積水且體格檢查后積水明顯可無須進行注水。研究組進行超聲引導(dǎo)下多通道統(tǒng)一穿刺方法。開始建立經(jīng)皮腎通道取石之前，仔細設(shè)計經(jīng)皮腎路徑。通過KUB、三維CT重組等影像學資料及結(jié)合術(shù)中超聲實時圖像，了解患腎的腎盂腎盞結(jié)構(gòu)以及結(jié)石的分布，制定穿刺計劃，設(shè)計主要通道及輔助通道。首先在超聲定位下統(tǒng)一穿刺多個已設(shè)計好經(jīng)皮腎路徑并留置斑馬導(dǎo)絲作引導(dǎo)，建立好主要通道并經(jīng)主要通道取出大部分腎結(jié)石，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下建立輔助通道，并取出殘留結(jié)石。對照組進行超聲定位多通道先后穿刺方法。首先在超聲引導(dǎo)下建立第一通道，在視野范圍內(nèi)清除所有結(jié)石后，用超聲進一步檢查殘余結(jié)石的位置和數(shù)量。對于殘余結(jié)石的清除，綜合評定結(jié)石的分布后根據(jù)術(shù)前的方案，繼續(xù)建立第二或第三等多通道，同樣按照上述方法清除結(jié)石，沿導(dǎo)絲順行放置雙J管，留置、固定相應(yīng)的腎造瘺管。在術(shù)后1周內(nèi)，影像學復(fù)查，再次確認結(jié)石的殘余情況，當復(fù)查后沒有明顯的結(jié)石殘余后，予以拔除腎造瘺管。若仍殘余結(jié)石，進一步采用二次碎石清除殘余結(jié)石[5-6]。

1.3 觀察指標 （1）兩組圍術(shù)期相關(guān)臨床指標。包括一次穿刺成功率、一期成功取凈結(jié)石率、一期取石時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況包括術(shù)后切口感染、發(fā)熱等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男12例，女13例;年齡43～62歲，平均（51.29 ±10.58）歲;多發(fā)性結(jié)石10例（40.0%），鹿角形結(jié)石8例（32.0%），感染性結(jié)石5例（20.0%），孤立性腎結(jié)石2例（8.0%），其中結(jié)石體積直徑超過2.0 cm者12例（48.0%）。研究組男10例，女15例;年齡40～63歲，

平均（52.55±11.68）歲;多發(fā)性結(jié)石12例（48.0%），鹿角形結(jié)石6例（24.0%），感染性結(jié)石5例（20.0%），孤立性腎結(jié)石2例（8.0%），結(jié)石體積直徑超過2.0 cm者12例（48.0%）。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標比較 對照組中8例因為導(dǎo)管滑脫導(dǎo)致未能一次性成功穿刺，在第2次后均成功穿刺置管;觀察組中2例因為導(dǎo)管滑脫導(dǎo)致未能一次性成功穿刺，但在第2次后成功穿刺置管。觀察組一次性穿刺置管成功率與一期成功取凈結(jié)石率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組一期取石時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組中發(fā)熱5例（20.0%）;對照組中發(fā)熱1例（4.00%），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=3.030;P=0.082）。

3 討論

目前臨床上對于腎結(jié)石的國內(nèi)外治療，主要以藥物治療、體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、開放手術(shù)治療、經(jīng)皮腎鏡取石等為主。通常結(jié)石的直徑小于0.8 cm時可以選用藥物進行治療。結(jié)石直徑在2.0 cm以下且患者腎功能正?？梢钥紤]使用ESWL[7]。但隨著研究的不斷深入，ESWL技術(shù)治療腎結(jié)石并不很安全，對患者的腎組織有一定的損傷，有時還會造成不可逆性腎臟損傷。而開放手術(shù)由于創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，因此在臨床中應(yīng)用并不廣泛，對于反復(fù)多發(fā)的結(jié)石往往更容易造成引發(fā)感染等術(shù)后并發(fā)癥。而經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)（PCNL）可以重復(fù)操作，靈活性較大，最為關(guān)鍵是創(chuàng)傷小、恢復(fù)較快，可以多次反復(fù)治療患者的結(jié)石，由于PCNL需要穿刺建立通道，因此也具有一定的風險，可能會在穿刺時損傷腎臟實質(zhì)，造成大出血[8]。因此對于引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展尤為關(guān)注，超聲引導(dǎo)技術(shù)進行定位穿刺行PCNL可行性較高，定位準確，可以避免損傷大血管和腎臟，所以在治療復(fù)發(fā)性多發(fā)腎結(jié)石較為重要，目前在強大的術(shù)后護理以及高精尖的技術(shù)手段支持下，治療復(fù)雜性多發(fā)結(jié)石選擇PCNL成為首選，可以有效治療結(jié)石多發(fā)復(fù)雜性的特點，提升患者的結(jié)石清除率，安全性以及術(shù)后的并發(fā)癥的遏制也得以有效體現(xiàn)[9-10]。

復(fù)雜性多發(fā)腎結(jié)石在臨床上通常表現(xiàn)為，直徑超過2.5 cm，患者體內(nèi)多發(fā)，還包括一系列特殊類型結(jié)石，如鹿角形、蹄形鐵、異位腎以及孤立腎等[11]。由于復(fù)雜性多發(fā)結(jié)石本身的特點，因此在治療時往往出現(xiàn)結(jié)石清除不干凈、取凈后再復(fù)發(fā)以及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥等。PCNL在近幾年的泌尿外科中占有重要部分，一方面微創(chuàng)技術(shù)患者的創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快，另一方面患者的經(jīng)濟負擔減輕，住院時間縮短，因此在泌尿系統(tǒng)的治療中被大量應(yīng)用[12]。近年來，介入技術(shù)的不斷發(fā)展，在心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等都廣泛應(yīng)用介入手段進行精準定位、輔助診斷及治療。在泌尿外科的結(jié)石治療中，采用超聲引導(dǎo)的方法可以準確定位穿刺位置，并可以連續(xù)實時監(jiān)測患者的器官狀況，對于經(jīng)皮到腎臟的入路可以清晰呈現(xiàn)，并能夠?qū)崟r反映腎臟內(nèi)部的解剖結(jié)構(gòu)、還可以測量穿刺點到目標腎盂腎盞的距離，這樣反映出來的數(shù)據(jù)可以為術(shù)前多通道的建立奠定基礎(chǔ)，做到最短的距離直視下取凈結(jié)石，不僅成功率提升，結(jié)石也更容易取凈，且超聲引導(dǎo)方便快捷，可以實時動態(tài)觀察[13]。

值得注意的是，在實際的臨床穿刺實踐中，選擇合適的術(shù)前穿刺路徑?jīng)Q定著手術(shù)的治療效果。相關(guān)研究報道，采取腎中盞穿刺路徑，腎鏡的活動度較大，可以靈活觀察到各個腎盞及腎盂的結(jié)石，避免遺漏結(jié)石，相比于腎中盞，腎下后盞處入路腎鏡的活動度受限，手術(shù)后殘余結(jié)石較多[14-15]。本研究中，當開通2～3個腎通道時，結(jié)石取凈率提升，手術(shù)的治療效果增強，雖然多數(shù)病例可以繼續(xù)一期在超聲在引導(dǎo)下穿刺，但仍會出現(xiàn)一期穿刺不成功的案例，因此通過穿刺前注入0.9%氯化鈉溶液、造成腎積水有利于進行穿刺置管。另外術(shù)后出血也是PCNL后經(jīng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥。在整個通道建立過程中，術(shù)者動作要溫和，避免損傷腎實質(zhì)，造成較大面積的腎出血[16]。

隨著臨床技術(shù)的不斷革新，PCNL越來越成為治療復(fù)雜性多發(fā)腎結(jié)石的傾向選擇，在泌尿外科中被廣泛推廣在臨床實踐中[17]。而結(jié)石取凈率的大小往往取決于建立安全有效的經(jīng)皮腎通道，準確定位在建立經(jīng)皮腎通道中至關(guān)重要，相對于CT等輻射性的定位手段，超聲引導(dǎo)定位更為安全，可以避免輻射危害，監(jiān)測患者的血流和重要臟器，綜合患者的患病情況，輔助影像學的診斷，可以在術(shù)前進行精細規(guī)劃穿刺通道，力求一期取凈結(jié)石，做到在最小的創(chuàng)傷下達到最大的治療效果。由于通道的建立為有創(chuàng)操作，因此既往的經(jīng)驗認為多通道的建立勢必會帶來相應(yīng)的臨床并發(fā)癥，如出血、感染甚至是實質(zhì)臟器的損傷，因此多通道在既往的腎結(jié)石治療中并不是主流的治療手段[18]。但近年來手術(shù)技術(shù)的不斷改進、圍手術(shù)期護理質(zhì)量的提升，這些可以有效保障患者的術(shù)后愈合，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組一次性穿刺置管成功率與一期成功取凈結(jié)石率均高于對照組（P<0.05），通過建立多通道統(tǒng)一的穿刺方法進行取石在治療復(fù)雜性多發(fā)腎結(jié)石中優(yōu)勢明顯，提高結(jié)石取凈率，進一步提升手術(shù)效果，減輕患者的經(jīng)濟負擔[19]。

術(shù)前可以根據(jù)腎結(jié)石的體積、位置和集合系統(tǒng)的解剖選擇合適準確的通道，這樣評估出的多通道可以精準定位穿刺，與單通道相比，多通道PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石似乎大出血的發(fā)生率更低。本研究中50例患者均成功建立經(jīng)皮腎穿刺多通道，其中2個通道以及3個通道分別為43、7例，均沒有發(fā)生出血相關(guān)的并發(fā)癥。傳統(tǒng)進行單通道經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)通道粗，很容易在操作時損傷腎臟內(nèi)部的血管，造成血管的損傷，因而造成患者術(shù)中或術(shù)后大出血，患者術(shù)后生活質(zhì)量下降，腎周出現(xiàn)下血腫。通常采用單通道經(jīng)皮腎鏡手術(shù)取石時，術(shù)者為了保證結(jié)石盡量取凈，會不可避免的調(diào)整腎鏡角度，因此很容易造成出血?；颊咴谝黄诮⒍嗤ǖ篮螅颊叩慕Y(jié)石清除率大大提升，在手術(shù)中出血減少、患者整體的手術(shù)時間縮短、相關(guān)并發(fā)癥也會有效減少[20]。

單通道穿刺取石雖然可以解決結(jié)石問題，但由于手術(shù)時間長，殘余結(jié)石多，很難有效清除所有結(jié)石，但采取多通道統(tǒng)一穿刺方法可以有效避免上述缺點，完成復(fù)雜性結(jié)石的清除。不僅如此，開放手術(shù)和ESWL手術(shù)進行中治療結(jié)石時不可避免的缺點也可以有效規(guī)避。另外，采用多通道統(tǒng)一穿刺方法有效提高了定位穿刺的準確性，再加上超聲引導(dǎo)的配合，出血風險大大降低，因此與出血相關(guān)的并發(fā)癥也可以得到避免。相比單通道穿刺，多通道穿刺取石靈活性較大，受限制較小，視野范圍較廣，因此處理復(fù)雜性結(jié)石更為容易，特別實在處理盞內(nèi)結(jié)石或近端輸尿管結(jié)石時尤為明顯，保證患者在最小創(chuàng)傷條件下達到最高的結(jié)石清除率[21]。

在實際的臨床實踐中，減少出血的有效方法是建立有效的經(jīng)皮腎通道，因此避開大血管部位，如上、中、下各組大盞之間的移行區(qū)，經(jīng)后組腎盞穹隆入針向腎盂方向穿刺，擴張后幾乎沒有明顯出血。若不可避免出現(xiàn)了術(shù)后出血，可以進行混有腎上腺素的冰鹽水自腎造瘺管緩慢持續(xù)點滴沖洗，這樣不會造成腎臟損害，可以明顯減少中小血管的出血量和促進愈合[22]。當然，如果遇到無法進行保守止血的患者，可以選擇在DSA下行腎動脈栓塞術(shù)，此種方法的副作用很小，對總腎功能的損傷也不大。圍術(shù)期注意加強抗感染，可以使用有效的抗生素進一步控制感染。這樣進一步提高了穿刺準確性，定位穿刺時間大為縮短，因此最大限度地了解患者腎臟的解剖結(jié)構(gòu)，確保腎盞形態(tài)、方向及與集合系統(tǒng)的空間關(guān)系，腎臟與周圍組織關(guān)系，以此為基礎(chǔ)制定最佳的穿刺方案，降低造影劑注入腎盂時的壓力。當遇到難以控制的急性膿腎或感染嚴重病例應(yīng)及時行腎造瘺術(shù)，待二期手術(shù)[23]。采取積極有效的抗感染措施，可以有效防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者的生命安全[24-26]。

綜上所述，治療復(fù)雜性多發(fā)腎結(jié)石采用超聲引導(dǎo)下多通道統(tǒng)一穿刺方法，可避免PCNL術(shù)中灌洗液外滲及術(shù)中出血等因素對超聲穿刺定位的影響，明顯提高了一次穿刺成功率，增加了一期成功取凈結(jié)石率，且對一期取石時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及并發(fā)癥無明顯影響，臨床應(yīng)用價值較高，值得推廣。

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（收稿日期：2020-10-30） （本文編輯：田婧）