劉朝忠

【摘要】 目的：研究PICCO監(jiān)測嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征（CLS）患者血流動力學(xué)變化的意義。方法：采用脈搏指示連續(xù)心排量（PICCO）監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測本院2018年1月-2019年12月收治62例嚴(yán)重創(chuàng)傷后并發(fā)CLS患者術(shù)后即刻、術(shù)后1、2、3、4、5 d血流動力學(xué)，包括胸內(nèi)血容積指數(shù)（ITBI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）及液體平衡變化，根據(jù)預(yù)后分為存活組（n=41）和死亡組（n=21），比較兩組基本情況，入院時損傷嚴(yán)重程度（ISS評分）、肺損傷評分（Murray評分）、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ評分），術(shù)后1、2、3、4、5 d的ITBI、EVLWI變化及每日液體出入量。記錄補(bǔ)液前后全心舒張末容積（GFDV）、每搏變異（SVV）變化。結(jié)果：死亡組的ISS、Murray、APACHEⅡ評分均明顯高于存活組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。死亡組術(shù)后各時間點(diǎn)ITBI無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。存活組術(shù)后1、2、3 d的ITBI逐漸升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。存活組術(shù)后1、2、3、4、5 d的ITBI均明顯高于死亡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。死亡組術(shù)后1、2、3、4 d的EVLWI逐漸升高，存活組術(shù)后1、2、3 d的EVLWI逐漸升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后即刻、術(shù)后1、2、3、4、5 d，存活組的EVLWI均低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。存活組補(bǔ)液后GFDV明顯高于補(bǔ)液前，且高于死亡組，SVV明顯低于補(bǔ)液前，且低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。存活組患者術(shù)后1、2、3、4 d液體平衡呈下降趨勢，術(shù)后5 d上升略有上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。死亡組術(shù)后各時間點(diǎn)液體平衡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。存活組患者術(shù)后3、4、5 d液體平衡均明顯低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：嚴(yán)重創(chuàng)傷后并發(fā)CLS患者術(shù)后不同時期血流動力學(xué)存在明顯變化，通過對患者血流動力學(xué)的監(jiān)測對判斷預(yù)后和指導(dǎo)液體治療具有重要的意義。

【關(guān)鍵詞】 嚴(yán)重創(chuàng)傷 毛細(xì)血管滲漏綜合征 血流動力學(xué) 監(jiān)測

Significance of PICCO Monitoring Hemodynamic Changes in Patients with Severe Trauma Complicated with Capillary Leak Syndrome/LIU Chaozhong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（01）： 00-005

[Abstract] Objective： To study the significance of PICCO monitoring hemodynamic changes in patients with severe trauma complicated with capillary leak syndrome （CLS）. Method： The pulse indicated continuous cardiac output （PICCO） monitoring technology was used to monitor the hemodynamics of 62 patients with CLS after severe trauma admitted to our hospital from January 2018 to December 2019 immediately after surgery， at day 1， 2， 3， 4， and 5 after surgery， including intrathoracic blood volume index （ITBI）， extravascular lung water index （EVLWI） and fluid balance. According to the prognosis， they were divided into survival group （n=41） and death group （n=21）. The basic information， severity of injury （ISS score）， lung injury score （Murray score）， acute physiology and chronic health score Ⅱ （APACHE Ⅱ score）， ITBI， EVLWI and daily fluid intake and output were compared between the two groups on admission. The changes of global end diastolic volume （GFDV） and stroke variation （SVV） were recorded before and after fluid infusion. Result： The ISS， Murray and APACHE Ⅱ scores of death group were significantly higher than those of survival group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in ITBI between the two groups （P>0.05）. ITBI in the survival group was gradually increased on day 1， 2 and 3 after surgery， the difference was statistically significant （P<0.05）. The ITBI of survival group was significantly higher than that of death group at 1， 2， 3， 4， 5 days after operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. EVLWI in the death group increased gradually at 1， 2， 3， and 4 days after surgery， while EVLWI in the survival group increased gradually at 1， 2， and 3 days after surgery， with statistically significant differences （P<0.05）. EVLWI of survival group were lower than those of death group immediately after operation， 1， 2， 3， 4， 5 days after operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. The GFDV of survival group was significantly higher than that before fluid infusion， and higher than that of death group， SVV was significantly lower than that before fluid infusion， and lower than that of death group， the differences were statistically significant （P<0.05）. In the survival group， fluid balance decreased on day 1， 2， 3 and 4 after surgery， and increased slightly on day 5 after surgery， with statistically significant difference （P<0.05）. There was no significant difference in fluid balance at each time point in the death group （P>0.05）. The fluid balance in the survival group were significantly lower than those in the death group at 3， 4 and 5 days after operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： There are significant changes in hemodynamics in patients with CLS after severe trauma at different periods after surgery. Monitoring the patient's hemodynamics is of great significance to judge the prognosis and guide fluid therapy.

[Key words] Severe trauma Capillary leak syndrome Hemodynamics Monitoring

First-authors address： Second Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning 530000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.01.001

嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征（capillary leak syndrome， CLS）是指嚴(yán)重創(chuàng)傷后由于毛細(xì)血管內(nèi)皮受到損傷，血管通透性增加，血漿蛋白等大分子物質(zhì)可通過損傷的毛細(xì)血管內(nèi)皮滲出至組織間隙，導(dǎo)致機(jī)體循環(huán)血量減少，出現(xiàn)低蛋白血癥，最終出現(xiàn)急性腎缺血、低血容量休克等臨床綜合征[1]。嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)CLS患者病情進(jìn)展快、創(chuàng)傷重，易出現(xiàn)低蛋白血癥，多數(shù)患者伴血容量不足，可致組織水腫。嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)CLS患者根據(jù)病程可分為出血未控制期、滲漏期（強(qiáng)制性血管外液扣押期）和恢復(fù)期（血管再充盈期）[2-3]。不同時期患者的臨床表現(xiàn)和病理生理過程截然不同，治療方法亦不相同。因此監(jiān)測嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)CLS患者血流動力學(xué)變化對判斷預(yù)后和指導(dǎo)液體治療具有重要的意義[4]。本研究應(yīng)用脈搏指示連續(xù)心排血量（pulse indicated continuous cardiac output， PICCO）監(jiān)測技術(shù)對嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)CLS患者血流動力學(xué)變化進(jìn)行監(jiān)測，分析患者不同時期肺循環(huán)和體循環(huán)狀態(tài)及變化規(guī)律，探討患者血流動力學(xué)變化的意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018年1月-2019年12月收治的62例嚴(yán)重創(chuàng)傷后并發(fā)CLS患者為研究對象，男43例，女19例;年齡18～62歲，平均（35.11±5.92）歲;其中腎裂傷8例，脾破裂13例，腸系膜血管損傷5例，肝破裂16例，腹膜后血腫11例，血胸7例，其他2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照Marx的膿毒癥性毛細(xì)血管滲漏的診斷，患者創(chuàng)傷后24 h內(nèi)體重增加>3%，或創(chuàng)傷后數(shù)小時出現(xiàn)全身性水腫，且患者的血流動力學(xué)不穩(wěn)定[5];（2）年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝源性、腎源性、心源性全身水腫者，合并神經(jīng)源性肺水腫者;（2）死于后期并發(fā)癥者。根據(jù)預(yù)后分為存活組（n=41）和死亡組（n=21）。患者或家屬知情同意接受研究，并簽署知情同意書，研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者于傷后入院當(dāng)日行急診手術(shù)，術(shù)后均轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）或者急診重癥醫(yī)學(xué)科（EICU）治療，治療方法包括血管活性藥物、抗感染治療、液體復(fù)蘇等對癥支持治療等。

1.2.2 監(jiān)測方法 所有患者經(jīng)股動脈置入4F動脈熱稀釋導(dǎo)管（德國Pulsion Medical System公司），連接PICCO plus容量監(jiān)護(hù)儀（德國Pulsion Medical System公司）檢測相關(guān)指標(biāo)。（1）打開PICCO plus容量監(jiān)護(hù)儀，連接壓力換能器，調(diào)零后持續(xù)5 d監(jiān)測有創(chuàng)血壓。（2）注射用水：經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管于4 s內(nèi)注入15 mL<8 ℃的生理鹽水。（3）數(shù)據(jù)收集：于每日上午7時連續(xù)測量ITBI、EVLWI 3次，取均值。記錄補(bǔ)液前后全心舒張末容積（GFDV）、每搏變異（SVV）變化，并根據(jù)需要在補(bǔ)液、超濾、利尿前后隨時加測。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）入院時采用損傷嚴(yán)重程度（ISS評分）、肺損傷評分（Murray評分）、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ評分）評價患者損傷程度，其中ISS評分將人體分為頭頸部、面部、胸部等6個區(qū)域，根據(jù)損傷程度評分，評分范圍1～75分，≤16分為輕傷，17～25分為重傷，>25分為嚴(yán)重傷。Murray評分包括X線片、低氧血癥、呼氣末正壓和順應(yīng)性四部分，采用0～4分5級評分法，0分為無肺損傷，≤2.5分為中度肺損傷，>2.5分為嚴(yán)重肺損傷。APACHEⅡ評分包括急性生理評分、年齡評分和慢性健康狀況評分三部分，最高分71分，評分越高病情越嚴(yán)重。（2）采用脈搏指示連續(xù)心排量（PICCO）監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測兩組患者術(shù)后即刻、術(shù)后1、2、3、4、5 d胸內(nèi)血容積指數(shù)（ITBI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）。（3）比較兩組補(bǔ)液前后GFDV、SVV變化情況。（4）記錄兩組患者術(shù)后1、2、3、4、5 d液體出入量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者性別、平均年齡、受傷至手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者的ISS、Murray、APACHEⅡ評分比較 死亡組的ISS、Murray、APACHEⅡ評分均明顯高于存活組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后各時間點(diǎn)ITBI變化情況比較 死亡組術(shù)后各時間點(diǎn)ITBI無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.872，P>0.05）。存活組術(shù)后1、2、3 d的ITBI逐漸升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=13.507，P<0.05）。存活組術(shù)后1、2、3、4、5 d的ITBI均明顯高于死亡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見圖1和表3。

2.4 兩組術(shù)后各時間點(diǎn)EVLWI變化情況比較 死亡組術(shù)后1、2、3、4 d的EVLWI逐漸升高，存活組術(shù)后1、2、3 d的EVLWI逐漸升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F死亡組=9.872，P<0.001，F(xiàn)存活組=4.821，P<0.05）。術(shù)后即刻、術(shù)后1、2、3、4、5 d，存活組的EVLWI均低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見圖2和表4。

2.5 兩組補(bǔ)液前后GFDV、SVV變化情況比較 存活組補(bǔ)液后GFDV明顯高于補(bǔ)液前，且高于死亡組;SVV明顯低于補(bǔ)液前，且低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組患者各時間點(diǎn)液體平衡比較 存活組患者術(shù)后1、2、3、4 d液體平衡呈下降趨勢，術(shù)后5 d上升略有上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=17.255，P<0.05）。死亡組術(shù)后各時間點(diǎn)液體平衡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.972，P>0.05）。存活組患者術(shù)后3、4、5 d液體平衡均明顯低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6和圖3。

3 討論

人體在健康狀態(tài)下，水和電解質(zhì)可自由通過毛細(xì)血管屏障進(jìn)入組織間隙，而白蛋白分子質(zhì)量較大，不能直接通過毛細(xì)血管屏障[6-8]。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)ICS時，毛細(xì)血管內(nèi)皮受到損傷，血管通透性增加，患者早期大量失血，導(dǎo)致大量血清白蛋白丟失。補(bǔ)液后血流稀釋，再加之嚴(yán)重創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，肝臟需合成大量的炎性介質(zhì)，血清白蛋白合成減少，進(jìn)一步加重了低蛋白血癥[9]。液體治療是嚴(yán)重創(chuàng)傷并CLS治療的主要手段之一，在治療過程中應(yīng)按理論計算合適的補(bǔ)液量，進(jìn)行持續(xù)液體復(fù)蘇治療，并根據(jù)血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)控制補(bǔ)液速度，復(fù)蘇終點(diǎn)是自主循環(huán)功能恢復(fù)、撤離血管活性藥物，維持組織灌注和血流動力學(xué)穩(wěn)定[10-14]。在液體治療時如補(bǔ)液量過多會加重心臟負(fù)擔(dān)，引起各臟器嚴(yán)重水腫，延長住院時間。如補(bǔ)液不足，則可能因組織灌注不足，增加無氧代謝而發(fā)生多器官功能衰竭而死亡[15-18]。因此分析嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)CLS患者血流動力學(xué)變化規(guī)律，對指標(biāo)治療、判斷預(yù)后至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，死亡組術(shù)后各時間點(diǎn)ITBI無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。死亡組術(shù)后1、2、3、4 d的EVLWI逐漸升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明死亡組毛細(xì)血管通透性增加時，壓力越高滲漏越多，有效循環(huán)血量降低，再加之肺淋巴系統(tǒng)的回吸收功能發(fā)生障礙，所以對液體治療的反應(yīng)性差。體循環(huán)外周組織的水腫越明顯。而存活組患者術(shù)后1、2、3 d雖然ITBI、EVLWI逐漸升高，但術(shù)后1、2、3、4、5 d的EVLWI均低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明存活組患者雖然在滲漏期毛細(xì)血管通透性增加，但在肺毛細(xì)血管通透性增加時，EVLWI較低，提示患者對液體治療的反應(yīng)性較好，體循環(huán)外周組織的水腫不明顯。

PICCO可通過心臟前負(fù)荷的監(jiān)測指導(dǎo)容量管理和血管活性藥的使用，能在避免容量負(fù)荷過多造成肺水腫的前提下保證臟器正常灌注[19-20]。其容量監(jiān)測指標(biāo)如GFDV、SVV能精確地指導(dǎo)液體復(fù)蘇。本研究結(jié)果顯示，存活組補(bǔ)液后GFDV明顯高于補(bǔ)液前，且高于死亡組，SVV明顯低于補(bǔ)液前，且低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。同時存活組患者術(shù)后1、2、3、4 d液體平衡呈下降趨勢，術(shù)后5 d上升略有上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。死亡組術(shù)后各時間點(diǎn)液體平衡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;存活組患者術(shù)后3、4、5 d液體平衡均明顯低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明隨著存活組體循環(huán)的外周組織水腫逐漸消退，毛細(xì)血管通透性恢復(fù)，組織間的大分子物質(zhì)和水分自淋巴系統(tǒng)和靜脈回吸收入血管，腎臟的灌注恢復(fù)，尿量增多至液體平衡降低，甚至出現(xiàn)負(fù)平衡。

綜上所述，嚴(yán)重創(chuàng)傷后并發(fā)CLS患者術(shù)后不同時期血流動力學(xué)存在明顯變化，監(jiān)測患者各時間點(diǎn)的血流動力學(xué)狀態(tài)，可較好地解決液體治療的矛盾，對判斷預(yù)后和指導(dǎo)液體治療具有重要的意義。本研究由于病例數(shù)相對較少，而各指標(biāo)也會受到治療的干擾，所以嚴(yán)重創(chuàng)傷后并發(fā)CLS患各指標(biāo)變化的機(jī)制還需作進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2020-05-08） （本文編輯：姬思雨）