梁劍榮 鄭小明

【摘要】 目的：分析老年右半結(jié)腸癌治療中腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（LCME）的近期應(yīng)用效果。方法：回顧性分析2017年1月-2019年12月就診于本院的64例老年右半結(jié)腸癌患者的臨床資料。按照手術(shù)方法進(jìn)行分組，以接受LCME治療者為LCME組，以接受腹腔鏡傳統(tǒng)結(jié)腸切除術(shù)治療者為傳統(tǒng)組，每組32例。比較兩組術(shù)中情況及術(shù)后恢復(fù)情況，分析兩組手術(shù)前后免疫應(yīng)激指標(biāo)變化情況，并比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、近端切緣距離及遠(yuǎn)端切緣距離比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;而LCME組淋巴結(jié)清除數(shù)目及陽性淋巴結(jié)數(shù)目均明顯高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后排氣時間、進(jìn)食時間及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前及術(shù)后7 d，兩組CRP、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：LCME手術(shù)方式可提高老年右半結(jié)腸癌術(shù)中淋巴結(jié)清掃率，且對患者的術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)及免疫應(yīng)激指標(biāo)均無明顯影響。

【關(guān)鍵詞】 右半結(jié)腸癌 腹腔鏡 完整結(jié)腸系膜切除術(shù) 老年

Research of the Short-term Effect of Laparoscopic Complete Colonic Mesenterectomy in Elderly Patients with Right Colon Cancer/LIANG Jianrong， ZHENG Xiaoming. //Medical Innovation of China， 2021， 18（01）： 00-009

[Abstract] Objective： To analyze the short-term effect of laparoscopic complete mesocolectomy （LCME） in the treatment of elderly right colon cancer. Method： The clinical data of 64 elderly patients with right colon cancer treated in our hospital from January 2017 to December 2019 were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups according to the operation method， the LCME group was treated with LCME and the conventional group was treated with laparoscopic traditional colectomy， 32 cases in each group. The intraoperative and postoperative recovery of the two groups were compared. The changes of immune stress indexes before and after operation were analyzed， and the incidence of postoperative complications was compared between the two groups. Result： There was no significant difference in the conversion rate between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in operation time， intraoperative blood loss， proximal and distal margin distance between the two groups （P>0.05）. The number of lymph nodes removed and the number of positive lymph nodes in LCME group were significantly higher than those in traditional group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in exhaust time， eating time and hospitalization time between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in CRP， CD4+， CD8+ and CD4+/CD8+ between the two groups before and 7 days after operation （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： LCME surgery can improve the lymph node clearance rate of elderly patients with right colon cancer， and has no significant effect on intraoperative， postoperative recovery and immune stress index.

[Key words] Right colon cancer Laparoscope Complete colonic mesenterectomy The elderly

First-authors address： The First Peoples Hospital of Zhaoqing City， Zhaoqing 526000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.01.002

結(jié)腸癌為臨床最常見的消化道惡性腫瘤之一，隨著人口老齡化的加重，本病在老年人群中的發(fā)病率也呈顯著的升高趨勢，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量及生命安全[1-3]。完整結(jié)腸系膜切除（CME）是德國Hohenberger教授于2009年首先提出的。CME原則上認(rèn)為在胚胎發(fā)育過程中，存在著與直腸一樣的Toldts融合平面，此平面也圍繞著結(jié)腸，由臟層筋膜、壁層筋膜及疏松的無血管間隙構(gòu)成，臟層筋膜在結(jié)腸系膜及系膜內(nèi)的淋巴管道上呈“信封樣”覆蓋，故在Toldts間隙內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，可防止破壞臟層筋膜，使結(jié)腸系膜保持完整，使腫瘤細(xì)胞播散的風(fēng)險最小化[4]。老年人器官功能降低，且常合并有多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致老年右半結(jié)腸癌患者對開腹手術(shù)耐受差，因此腹腔鏡手術(shù)成為老年右半結(jié)腸癌患者最為常用的手術(shù)治療方式[5-6]。LCME是CME在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用，該術(shù)式兼?zhèn)銫ME的根治優(yōu)勢和腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，在世界范圍內(nèi)被廣泛開展。本研究比較了LCME和腹腔鏡傳統(tǒng)結(jié)腸切除術(shù)對老年右半結(jié)腸癌患者的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月-2019年12月就診于本院的64例老年右半結(jié)腸癌患者的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理性檢查明確診斷為右半結(jié)腸癌[7];②美國麻醉師協(xié)會（ASA）病情分級Ⅰ～Ⅱ級;③生命體征及身體狀態(tài)可耐受手術(shù)治療;④年齡≥60歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)治療禁忌證者;②既往存在腹部手術(shù)史者;③存在腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或其他部位惡性腫瘤者;④術(shù)前已行化療及放療治療者;⑤術(shù)前已接受免疫抑制劑或激素類藥物治療者;⑥合并嚴(yán)重心、肺、腦、肝及腎臟疾病者;⑦存在意識障礙及精神系統(tǒng)疾病者;⑧合并先天性疾病者及自身免疫系統(tǒng)疾病者。按照手術(shù)方法進(jìn)行分組，以接受LCME治療者為LCME組，以接受腹腔鏡傳統(tǒng)結(jié)腸切除術(shù)治療者為傳統(tǒng)組，每組32例。研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 LCME組 行腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療?；颊咝g(shù)前1 d常規(guī)進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備，手術(shù)當(dāng)日患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)給予生命體征監(jiān)護(hù)及留置導(dǎo)尿。成功完成全身麻醉后，于臍下緣建立觀察孔，于左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)建立主操作孔，于右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)、臍右側(cè)5 cm處及右側(cè)結(jié)腸肝曲處建立輔助操作孔，建立氣腹后對腹腔內(nèi)結(jié)腸腫瘤情況進(jìn)行觀察。首先應(yīng)用超聲刀切開結(jié)腸血管蒂下緣系膜，自下而上分離系膜，暴露腸系膜上靜脈，依次結(jié)扎、離斷回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管及中結(jié)腸血管，將血管根部淋巴結(jié)及脂肪組織進(jìn)行清掃;隨后，沿Toldts間隙將臟、壁層筋膜進(jìn)行銳性分離，游離升結(jié)腸系膜及右側(cè)橫結(jié)腸系膜，于胃網(wǎng)膜弓外中線處分離切斷胃結(jié)腸韌帶;進(jìn)一步游離結(jié)腸肝曲，將回盲部提起，自髂窩向上至結(jié)腸肝曲將側(cè)腹膜切開，游離腹后壁及腹內(nèi)側(cè)升結(jié)腸，整個過程中確保臟層筋膜完整。完成系膜分離后，沿回腸尾部方向扇形切斷回結(jié)腸系膜，直至距回盲部20 cm處。最后，于腹部正中行5～6 cm切口，置入切口保護(hù)套，將系膜、腸管及大網(wǎng)膜取出體外，于體外將右半結(jié)腸完整切除，并進(jìn)行橫結(jié)腸回腸吻合后還納腸管，隨后放置引流管，關(guān)閉手術(shù)切口。

1.2.2 傳統(tǒng)組 接受腹腔鏡傳統(tǒng)結(jié)腸切除術(shù)治療。術(shù)前腸道準(zhǔn)備、生命體征監(jiān)護(hù)、留置導(dǎo)尿、麻醉方式及腹腔觀察、操作孔建立方法同LCME組。術(shù)中需應(yīng)用超聲刀將右側(cè)結(jié)腸系膜切開，沿腸系膜上靜脈向上以可吸收夾將回腸血管、Henle干、中結(jié)腸血管夾閉、離斷，并清掃血管根部周圍淋巴結(jié)。隨后由Toldts間隙將升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲及橫結(jié)腸進(jìn)行分離，并切開胃結(jié)腸韌帶及肝結(jié)腸韌帶，沿右側(cè)Toldts線由右側(cè)結(jié)腸旁溝處將升結(jié)腸外側(cè)腹膜切開，直至回盲部，完成右半結(jié)腸游離。最后，于腹部正中切口將右半結(jié)腸提出切除并作橫結(jié)腸回腸吻合，放置引流管，關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo) 對所有患者手術(shù)術(shù)中情況及術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行觀察并對比。術(shù)中情況指標(biāo)包括中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清除數(shù)目、陽性淋巴結(jié)數(shù)目、近端切緣距離及遠(yuǎn)端切緣距離;術(shù)后恢復(fù)情況指標(biāo)包括術(shù)后排氣時間、進(jìn)食時間及住院時間。同時于患者術(shù)前1 d及術(shù)后7 d時抽取空腹肘靜脈血，行CRP、CD4+及CD8+檢測，對比兩組手術(shù)前后CRP、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平差異，CRP指標(biāo)應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，CD4+及CD8+指標(biāo)應(yīng)用貝克曼Quanta SC全自動流式細(xì)胞儀檢測。此外，統(tǒng)計對比兩組術(shù)后1個月內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 LCME組中男20例，女12例;年齡60～71歲，平均（65.68±4.11）歲;腫瘤直徑3.5～4.5 cm，平均（3.96±0.33）cm;Dukes分期：A期8例，B期12例，C期12例。傳統(tǒng)組中男18例，女14例;年齡61～70歲，平均（65.59±4.09）歲;腫瘤直徑3.4～4.6 cm，平均（3.93±0.27）cm;Dukes分期：A期7例，B期11例，C期14例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組中轉(zhuǎn)開腹情況分析 LCME組術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者1例，傳統(tǒng)組術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者2例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.350，P>0.05）。

2.3 兩組手術(shù)情況分析 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、近端切緣距離及遠(yuǎn)端切緣距離比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;而LCME組淋巴結(jié)清除數(shù)目及陽性淋巴結(jié)數(shù)目均明顯高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.4 兩組術(shù)后情況分析 兩組術(shù)后排氣時間、進(jìn)食時間及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.5 兩組免疫應(yīng)激指標(biāo)變化分析 術(shù)前及術(shù)后7 d，兩組CRP、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.002，P=0.998），見表4。

3 討論

目前，右半結(jié)腸癌的治療手段以手術(shù)為主，結(jié)合化療及放療的綜合治療，但由于右半結(jié)腸癌手術(shù)操作所涉及的范圍較廣，術(shù)中操作復(fù)雜，因此對于術(shù)者的要求較高。目前，可應(yīng)用于右半結(jié)腸癌的手術(shù)方式主要包括開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)兩大類，其中，開腹手術(shù)為經(jīng)典的手術(shù)方案，其術(shù)中切口大，雖術(shù)野清晰，可有效切除腫瘤組織，但同樣也存在著術(shù)中損傷大、牽拉損傷發(fā)生率高的不足，因此老年患者往往無法耐受[8-9]。而腹腔鏡手術(shù)方式，雖術(shù)中操作空間受到一定的限制，但其不僅治療效果理想，同時也具有創(chuàng)傷小及術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，更適用于老年右半結(jié)腸癌患者的治療[10-11]。其中，LCME是腹腔鏡應(yīng)用于右半結(jié)腸癌手術(shù)治療的最新術(shù)式。

而本研究為進(jìn)一步提高老年右半結(jié)腸癌患者的臨床治療效果，將LMCE及腹腔鏡傳統(tǒng)結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)治療情況進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，兩組術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、近端切緣距離、遠(yuǎn)端切緣距離、排氣時間、進(jìn)食時間及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而LCME組淋巴結(jié)清除數(shù)目及陽性淋巴結(jié)數(shù)目均明顯高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。目前臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在右半結(jié)腸癌根治術(shù)中，淋巴結(jié)清掃不完全是部分患者復(fù)發(fā)及預(yù)后不良的重要原因[12-13]，因此，淋巴結(jié)清掃為結(jié)腸癌根治術(shù)最為關(guān)鍵的步驟，而通過本研究結(jié)果可見，LMCE可在一定程度上降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)，并在一定程度上改善患者的預(yù)后。

同時，由于手術(shù)操作可造成患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，其可在一定程度上影響患者的免疫功能和預(yù)后[14-16]。因此本研究進(jìn)一步對兩組手術(shù)方式對患者的免疫及應(yīng)激功能的影響進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，兩組術(shù)前及術(shù)后7 d時的CRP、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。由此可見，雖然LMCE切除的范圍較大，但其與腹腔鏡傳統(tǒng)根治術(shù)相比，并未降低患者的免疫及應(yīng)激功能。此外，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。由此可見，LMCE手術(shù)方式可在不影響手術(shù)治療效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的同時，有效提高術(shù)中淋巴結(jié)的清掃情況。

本研究中所應(yīng)用的LCME手術(shù)方式是腹腔鏡技術(shù)基于CME而形成的新型手術(shù)治療方式，手術(shù)過程中，沿Toldts間隙以銳性分離臟層及壁層筋膜，在保證臟層筋膜完整性的同時，分離病變腸管及結(jié)腸系膜;與此同時，將結(jié)腸供血血管根部充分暴露并進(jìn)行高位結(jié)扎，在完整切除結(jié)腸系膜的同時，最大化的清掃區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)，從而達(dá)到根治切除的治療效果[17-19]。此手術(shù)方式可有效降低腫瘤殘留，并防止臟層筋膜破壞而導(dǎo)致的腫瘤擴(kuò)散[20]。

通過本研究結(jié)果可見，LCME手術(shù)方式可有效改善患者的近期治療效果，但本研究并未對其遠(yuǎn)期療效進(jìn)行考察，并尚需延長隨訪時間以進(jìn)行長期臨床療效研究。

參考文獻(xiàn)

[1]武雪亮，王立坤，黃先濤，等.結(jié)直腸癌流行病學(xué)特征回顧性研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2019，16（20）：60-63，75.

[2]阮麗琴，李太原，周鳳鳳.不同年齡組的結(jié)直腸癌臨床流行病學(xué)分析[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2016，17（4）：86-87，93.

[3]王德征，張爽，張輝，等.天津市結(jié)直腸癌死亡率1999-2015年變化趨勢分析[J].中華胃腸外科雜志，2019，22（6）：579-586.

[4] Hohenberger W，Weber K，Matzel K，et al.Standardized surgery for colonic cancer： complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome[J].Colorectal Dis，2009，11（4）：354-365.

[5]閻偉，劉洋，魏云巍.左右半結(jié)腸癌研究進(jìn)展[J].中國腫瘤臨床，2018，45（22）：1155-1159.

[6]胡繼霖，盧云.左、右半結(jié)腸癌的差異[J/OL].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2018，7（6）：514-517.

[7]中國研究型醫(yī)院學(xué)會消化道腫瘤專業(yè)委員會，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會多學(xué)科綜合治療專業(yè)委員會.結(jié)腸癌多學(xué)科綜合治療協(xié)作組診療模式專家共識[J].中國實用外科雜志，2017，37（1）：44-45.

[8]孫躍明，封益飛，張冬生，等.以腸系膜上動脈為導(dǎo)向的右半結(jié)腸全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌的應(yīng)用價值[J].中華消化外科雜志，2019，18（8）：753-760.

[9]陳展輝，唐世龍，陳銳河，等.腹腔鏡與開放性右半結(jié)腸癌根治術(shù)治療結(jié)腸癌患者的療效比較[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)，2018，25（8）：965-967.

[10]朱遂美，周芳，張冬.不同主操作孔位置腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)對老年患者術(shù)后恢復(fù)的影響[J].結(jié)直腸肛門外科，2018，24（3）：260-263.

[11]崔勇，程樹杰，張燕北，等.腹腔鏡輔助與開腹全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療老年人右半結(jié)腸癌療效和安全性的比較[J].武警醫(yī)學(xué)，2017，28（11）：1100-1103.

[12]朱瑋，呂成余，曹紅勇.右半結(jié)腸癌順、逆行性淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后療效比較[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2018，15（6）：42-44.

[13]周樂其，馮波，蘇浩，等.以腸系膜上動脈左側(cè)為右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)淋巴結(jié)清掃內(nèi)側(cè)界可行性研究[J].中國實用外科雜志，2019，39（7）：712-715.

[14]萬濤，宋世震，梁毅.腹腔鏡CEM與開腹CEM對血清炎癥應(yīng)激指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物以及外周血T細(xì)胞含量的影響對比[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2017，16（13）：1303-1306.

[15]莫波，馬娟，郝志楠，等.結(jié)腸癌應(yīng)用腹腔鏡以及開腹手術(shù)治療對機(jī)體免疫功能的影響比較[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，22（6）：24-26.

[16]黃江，樊華，雷星，等.腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌療效及對炎性因子、T淋巴細(xì)胞亞型的影響[J].疑難病雜志，2018，17（7）：697-701.

[17]趙恒蘭，周亦兵，金冬林，等.腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)在右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，38（11）：1279-1282.

[18]杜曉輝，何長征.右半結(jié)腸癌微創(chuàng)治療的術(shù)式選擇[J].臨床外科雜志，2018，26（10）：724-726.

[19]李海軍，王舉，姜洪偉，等.腹腔鏡下右半結(jié)腸癌全結(jié)腸系膜切除術(shù)的臨床研究[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，40（1）：45-49.

[20]張成雷，陳康壽，陳敏，等.腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（25）：119-122.

（收稿日期：2020-08-11） （本文編輯：姬思雨）