吳萍，周逸群，劉義釗，楊磊，蒯夢妮，張志國*（.常德市第一人民醫(yī)院，湖南 常德 5700；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)國家中醫(yī)藥管理局中藥炮制傳統(tǒng)技術(shù)傳承基地，長沙 0208；3.中藥成藥性與制劑制備湖南省重點實驗室，長沙 0208；.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，長沙 0007）

毒性中藥有廣義與狹義之分，廣義的“毒藥”是指凡是藥就有毒，即“是藥三分毒”；狹義“毒性”，泛指中藥的毒性與偏性。如附子、川烏、草烏的毒性；附子大熱、苦楝皮性寒等。毒性中藥只有經(jīng)過合理的炮制加工以及正確的煎煮方式后才能安全有效地應(yīng)用于臨床。

目前對毒性中藥的煎煮方式法定的記載較少，2020年版《中國藥典》[1]載有83 種毒性中藥飲片（其中“有大毒”的10 種、“有毒”的42 種、“有小毒”的31 種），僅對制川烏、制草烏、附子毒性中藥飲片提出了先煎、久煎的要求，但無具體時間要求；《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》[2]記載的11 種可入湯劑的毒性中藥飲片中未涉及先煎、久煎的要求；而相關(guān)文獻研究報道毒性中藥飲片先煎、久煎的內(nèi)容也較少。《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》[3]（下簡稱《規(guī)范》）“第十五條……先煎藥應(yīng)當(dāng)煮沸10 ～15 min 后（另煎的不小于2 h），再投入其他藥料同煎（已先行浸泡）?！睂ο燃宓臅r間要求進行了相關(guān)規(guī)定，無久煎時間要求。故筆者對2020年版《中國藥典》《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》記載的毒性中藥飲片以及相關(guān)的文獻報道進行了分析總結(jié)，以期為毒性中藥飲片的煎煮提供依據(jù)。

1 2020年版《中國藥典》及《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》記載的毒性中藥飲片

筆者查詢了2020年版《中國藥典》及《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》中毒性中藥法規(guī)名稱與品種關(guān)于毒性中藥飲片要求。見表1。

表1 2020年版《中國藥典》及《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》所載“有大毒”“有毒”中藥的要求Tab 1 Requirements for highly toxic and toxic Chinese medicines contained in the Chinese Pharmacopoeia 2020 and Measures for the Management of Toxic Drugs for Medical Use

續(xù)表1

續(xù)表1

2 毒性中藥飲片先煎、久煎的相關(guān)文獻報道

筆者查詢了中國知網(wǎng)關(guān)于毒性中藥飲片的煎煮要求，匯總情況見表2。

表2 先煎、久煎毒性中藥飲片的煎煮要求Tab 2 Requirements for pre-decoction and long time-decoction in toxic traditional Chinese medicine pieces

3 小結(jié)

3.1 2020年版《中國藥典》所載毒性中藥品種

3.1.1 “有大毒”的10 個品種 馬錢子、馬錢子粉、斑蝥炮制后入丸散；鬧羊花浸酒后入丸散；巴豆霜多入丸散；巴豆、紅粉外用適量，只有天仙子、川烏、草烏3 種可入煎劑。

3.1.2 42 種“有毒”品種 其中狼毒熬膏外用；朱砂多入丸散，不入煎；輕粉多入丸劑；硫黃外用適量，炮制后入丸散；雄黃入丸散與外用；牽牛子入丸散服；芫花醋品研末吞；千金子霜（已去油成霜）；洋金花宜入丸散；蟾酥多入丸散；以上10 種不需入煎劑。土荊皮、山豆根、木鱉子、仙茅、白果、全蝎、蒼耳子、兩頭尖、苦楝皮、金錢白花蛇、香加皮、常山、三棵針、白屈菜、臭靈丹草、蘄蛇16 種無相關(guān)本草古籍與文獻報道需要先煎、久煎。余下的干漆、千金子、甘遂、蜈蚣、京大戟、商陸、制川烏、制草烏、附子、華山參、天南星、制天南星、白附子、半夏、蓖麻子、罌粟殼16 種可以先煎、久煎。

3.1.3 31 種“有小毒”品種 丁公藤、紅大戟、豬牙皂、水蛭、土鱉蟲、草烏葉、急性子、金鐵鎖、大皂角、飛揚草、榼藤子、兩面針、苦杏仁、川楝子、苦木、吳茱萸、鴉膽子、九里香、小葉蓮、艾葉、北豆根、地楓皮、南鶴虱、鶴虱、重樓、蛇床子、綿馬貫眾、綿馬貫眾炭、紫萁貫眾、蒺藜、翼首草，不需先煎、久煎。

3.2 《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》27 種毒性中藥品種

27種毒性中藥中，“有大毒”的13種、“有毒”的14 種。其中來源于毛茛科、大戟科及含汞類成分的各4 種；天南星科及含砷類成分的各3 種；茄科、芫青科的各2 種；其他來源的5 種。4 種動物類中藥臨床很少應(yīng)用，其中斑蝥、蟾酥要求入丸散。7 種礦物類中藥中除雄黃有成藥制劑外，余藥均為外用，且臨床極少應(yīng)用。前兩者均無相關(guān)文獻報道。16 種植物藥中，2 種花類由于成分很易煎出，且歷代本草文獻也未要求先煎、久煎；果實種子類的生巴豆限外用、生馬錢子炮制后入丸散；生藤黃研成細(xì)粉用，只有川烏、草烏、附子、雪上一支蒿、天仙子、生半夏、生天南星、白附子、生甘遂、生狼毒、生千金子11 種可入煎劑。

3.3 文獻所涉及的毒性中藥品種

文獻報道的毒性中藥主要包括雪上一支篙、生川烏、生草烏、制川烏、制草烏、生附子、附子、生半夏、生天南星、生白附子、雷公藤、商陸、細(xì)辛、蛇六谷14 個品種。

3.3.1 煎煮前的浸泡 煎煮前浸泡的品種有川烏（草烏、附片），時間是夏20 min，冬30 min[7]，一般為30 min。

3.3.2 煎煮時加水量 煎煮的加水量品種有半夏、天南星、白附子[31]、雪上一支蒿[4]、蛇六谷[34]。加水沒過藥面2 cm；最多10 倍量水（蛇六谷）。

3.3.3 煎煮的時間 除了細(xì)辛、川烏[10]外都有涉及到煎煮時間。其時間的長短不一，最短的10 min、最長的3 ～6 h（雷公藤）。

3.3.4 煎煮的次數(shù) 煎煮次數(shù)的品種有川烏（草烏、附片）[7]、川烏[6]；半夏、天南星、白附子煎煮兩次[31]。

3.3.5 煎煮時的攪拌 所有文獻均未提及。

3.3.6 煎煮時單煎還是合煎 文獻中除了雪上一支篙[4]、烏頭類[6-8]、半夏、天南星、白附子[31]是合煎外，其余都是單煎。

3.3.7 煎煮對毒性成分的影響 川烏、草烏、附子、雪上一枝蒿等含有烏頭堿的毒性藥物，烏頭堿先煎、久煎過程中分解為毒性較小的單酯型生物堿。天南星科植物（半夏、天南星、白附子）中毒性成分毒針晶[35]被發(fā)現(xiàn)為其共有的毒性成分，在加熱煮制過程中能顯著降低活性凝集素蛋白的含量，進而減小毒性。商陸中含有的毒性成分商陸皂苷甲可溶于水，易水解成苷元和糖[36]，久煎后能進一步減少毒性成分含量。雷公藤中含有二萜內(nèi)酯類毒性成分，研究表明文火長時間煎煮可降低其毒性成分含量，從而降低雷公藤毒性[8]。馬兜鈴酸、黃樟醚為細(xì)辛的主要毒性成分，有研究發(fā)現(xiàn)細(xì)辛先煎或久煎，可以顯著減少毒性成分黃樟醚[37]。由以上可知，先煎、久煎對含有烏頭堿類、毒針晶類等毒性中藥能起到一定的減毒作用。

綜上所述，可以先煎、久煎的品種有天仙子、生甘遂、生狼毒、生千金子、干漆、蜈蚣、京大戟、華山參、蓖麻子、罌粟殼、雪上一支篙、生川烏、生草烏、制川烏、制草烏、生附子、附子、生半夏、生天南星、生白附子、雷公藤、商陸、細(xì)辛（藥典未標(biāo)毒性）、蛇六谷24 種。

4 討論

4.1 2020年版《中國藥典》記載的毒性中藥飲片中需先煎、久煎的品種

2020年版《中國藥典》記載的毒性中藥飲片品種中除了附子、制川烏、制草烏3 個品種標(biāo)注了需先煎久煎外，其余品種均未標(biāo)注煎煮要求。而目前有相關(guān)本草與文獻研究的干漆、千金子、甘遂、蜈蚣、京大戟、商陸、制川烏、制草烏、附子、華山參、天南星、制天南星、白附子、半夏、蓖麻子、罌粟殼、天仙子、生狼毒、雪上一支篙、雷公藤、細(xì)辛21 個有毒品種可以先煎、久煎。2020年版《中國藥典》記載的52 個“有大毒”“有毒”的中藥飲片品種是否需要先煎、久煎，還需進一步明確。

4.2 毒性中藥飲片先煎、久煎的注意要點

適宜的煎煮時間對保證中藥湯劑的療效至關(guān)重要。由于毒性飲片的性能、特點不盡相同，目前，毒性中藥飲片的研究多集中在毒性成分的研究，而基于毒效雙重標(biāo)準(zhǔn)來探討毒性中藥先煎、久煎的時間研究尚不足，《中國藥典》中對煎煮時間也未有規(guī)定，若能對毒性飲片的煎煮時間加以研究，則能最大限度地煎出和保留藥物的有效成分、降低藥物的毒性。如附子以雙酯型二萜類生物堿為主要藥效成分時煎煮時間控制在30 min內(nèi)，而以單酯型二萜類生物堿為主要藥效成分時煎煮時間控制在60 min 內(nèi)[23]。超大劑量附子煎煮時間大于60 min[24]。朱良春認(rèn)為附子如需用生，至少先煎30 min，以口嘗不麻為度[20]。生半夏湯劑連續(xù)兩次煎煮30 min 后服用30 g·kg－1對母鼠無影響[28]。國醫(yī)大師金世元對天南星科有毒中藥（半夏、天南星、白附子）的炮制品入煎劑要求頭煎20 ～25 min，二煎15 ～20 min 為宜[31]。筆者認(rèn)為毒性中藥飲片先煎、久煎的時間應(yīng)根據(jù)其適用人群、用量、配伍療程等具體情況判斷，如含烏頭堿類毒性飲片常規(guī)劑量下使用先煎、久煎30 min，若大劑量使用先煎、久煮時間宜延長至60 min；對于毒性中藥在方劑的使用中如四逆湯中附子配伍干姜、炙甘草，該方附子與甘草、干姜配伍后，毒性大大降低，有研究表明配伍使用后毒性較單用附子的毒性降低4 倍[38]；在使用毒性中藥時，要遵循中病即止原則，疾病大體已去，就要停止使用毒性中藥。

本文分析了2020年版《中國藥典》、相關(guān)法規(guī)及文獻中毒性中藥飲片先煎、久煎的現(xiàn)狀，2020年版《中國藥典》中附子、制川烏、制草烏3 個品種標(biāo)注了需先煎、久煎，相關(guān)本草與文獻中16 個有毒品種可以先煎、久煎，其余毒性中藥飲片未標(biāo)注煎煮要求。筆者認(rèn)為毒性中藥飲片煎煮的要求有待明確，對毒性飲片先煎、久煎過程中毒性成分的變化、臨床療效等進行研究，方能最大限度地煎出和保留藥物的有效成分、降低藥物的毒性，促進臨床安全合理用藥。