王黎娜，卞曉潔，陳大宇，仇毓東，葛衛(wèi)紅*（.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院藥學部，南京20008；2.沈陽藥科大學生命科學與生物制藥學院，沈陽 006；.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院肝膽胰外科，南京 20008）

目前，胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療膽管下段癌、胰頭癌、十二指腸癌等的首選手術方式。PD 切除器官、組織多，淋巴清掃范圍大，消化道重建復雜，是腹部外科手術中難度較大、創(chuàng)傷較大的手術之一。近年來，隨著手術技術的改進和醫(yī)療水平的進步，PD 術后死亡率下降到約5%[1]，但術后并發(fā)癥發(fā)生率仍高達40%～50%[2]，胰瘺、胃排空延遲、感染等常見術后并發(fā)癥，以及手術創(chuàng)傷與術后的應激反應均會影響患者的營養(yǎng)狀況。目前，普通外科接受胃腸手術患者中有48%～77%存在營養(yǎng)不良[3]，嚴重影響外科患者臨床結局。Kanda 等[4]報道術前營養(yǎng)狀況與PD 術后患者臨床結局的關聯，并得出營養(yǎng)缺乏指標可以幫助臨床醫(yī)師對患者進行積極的營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)評估的目的是確定患者現有或潛在的營養(yǎng)不良，以便及時合理地提供營養(yǎng)支持，改善患者營養(yǎng)狀況及臨床結局[5]。有相關研究指出術前營養(yǎng)評估為營養(yǎng)不良或具有營養(yǎng)風險的患者進行術前營養(yǎng)支持治療后，可改善患者術前營養(yǎng)狀況，預后良好[6]。由于營養(yǎng)不良與患者預后密切相關，對行PD 患者實施營養(yǎng)支持改善患者術前營養(yǎng)狀況需先評估了解患者的營養(yǎng)狀況。臨床上常用的營養(yǎng)篩查及評定的工具較多，不同營養(yǎng)篩查工具適用范圍及優(yōu)缺點各不相同，需選擇合適的營養(yǎng)風險篩查工具。

目前，臨床上常用的術前營養(yǎng)篩查量表較多，其中營養(yǎng)風險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）、患者主觀整體評估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）在臨床應用較多。中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會（CSPEN）、歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會（ESPEN）等指南及專家共識均推薦NRS 2002進行術前營養(yǎng)風險篩查[7-9]。NRS 2002 篩查適用于各類18 ～90 歲的住院患者[10]。PG-SGA 評估是在主觀整體評估（subjective global assessment，SGA）的基礎上增加了體格檢查等評分項，PGSGA 評估較SGA 更加細致、嚴謹，更能全面反映患者的營養(yǎng)狀況，更適用于腫瘤患者營養(yǎng)評估[11]。只有術前營養(yǎng)篩查或評估都不能全面反映患者術前營養(yǎng)狀況。因此，本研究采用NRS 2002、PG-SGA 對行PD 患者進行術前營養(yǎng)風險篩查與評估，并結合人體成分分析等營養(yǎng)指標，比較兩者在評估擬行PD 患者營養(yǎng)風險的敏感性，為全面評估住院患者術前營養(yǎng)狀況提供依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年1月至2019年12月在南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院肝膽胰外科行PD患者的80例患者的臨床資料。男性患者48例（60%），女性患者32例（40%），年齡為23 ～80歲，平均年齡（61.28±11.86）歲。

1.2 納排標準

納入標準：① 未合并心、肝、腎等重要臟器的嚴重功能障礙的患者；② 術前檢查確診評估需行PD 干預的患者。排除標準：① 術中發(fā)現轉移灶或者不能按照術前計劃行PD 的患者；② 合并有其他部位惡性腫瘤的患者。

1.3 觀察指標

術前采用NRS 2002、PG-SGA 聯合人體成分分析評估患者營養(yǎng)狀況與風險。并記錄患者年齡、性別、入院診斷、出院診斷、入院時間、出院時間、人體成分分析指標、手術時間、術前白蛋白及術后并發(fā)癥。

1.3.1 NRS 2002 該方法是歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會基于128 項營養(yǎng)支持的隨機對照試驗（RCT）的回顧性分析制訂并推薦使用的一種營養(yǎng)風險篩查工具，包含人體測量、疾病結局與營養(yǎng)支持的關系、近期體重變化以及近期營養(yǎng)攝入變化四方面的內容[12]。同時，ESPEN、CSPEN 指南及專家共識均推薦術前應用NRS 2002 對住院患者進行營養(yǎng)風險篩查[7-9]。相關研究表明，經NRS 2002 營養(yǎng)風險篩查與評估后，對有營養(yǎng)風險的患者進行術前營養(yǎng)支持干預，可降低術后感染并發(fā)癥發(fā)生率、總并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率等臨床結局[13-14]。在臨床應用中，NRS 2002 簡單易行，操作方便，循證級別高，適用于住院患者的營養(yǎng)風險篩查。NRS 2002 包括三部分內容：① 營養(yǎng)狀態(tài)評分（0 ～3 分），根據體重下降百分比、近期飲食攝入減少量和BMI 值進行評分；② 手術創(chuàng)傷或疾病嚴重程度評分（0～3分）；③年齡評分（0～1分），年齡≥70 歲的患者加1 分。此評估方法為三項評分之和（0 ～7 分），NRS 2002 評分＜3 分無營養(yǎng)不良風險，≥3 分認為有營養(yǎng)不良風險[8，15]。

1.3.2 PG-SGA 該方法是在SGA 的基礎上新增了體格檢查及應激狀態(tài)等方面的評估[16]，由Ottery FD 于1996年提出，是一種專門用于腫瘤患者的營養(yǎng)評估方法[16-17]。該方法組成包括兩部分：① 患者自我評估，包括體重變化評分、進食量及近兩周進食后出現的癥狀評分以及身體活動量和功能評分；② 醫(yī)務人員評估，包括疾病、年齡、應激狀態(tài)、體格檢查評分[18]。根據評分進行評價：0 ～3 分無營養(yǎng)風險（A 級）；4 ～8 分為有營養(yǎng)風險（B 級）；＞9 分為重度營養(yǎng)不良且急需營養(yǎng)支持（C 級）。所以，PG-SGA 評分≥4 分的患者可能存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良。

1.3.3 人體成分分析 該方法主要采用生物電阻抗法測定患者肌肉、脂肪、細胞內外水分等，評估患者整體營養(yǎng)狀況[19]。并通過結合年齡、性別、體重、身高，評估患者人體肌肉、脂肪等不同成分含量，根據人體成分分析結果客觀評估患者術前營養(yǎng)狀況和疾病狀態(tài)，是一種簡單廉價、無創(chuàng)的估算身體成分的測量方法[20]。專家共識推薦針對胰腺外科肌肉減少的癥狀，進行人體組分分析及肌肉評定[9]。本研究使用韓國Inbody 公司生產Inbody 720 人體成分檢測儀，對入院24 h 內的患者進行人體成分測量。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0 軟件進行分析，計數資料用百分率表示，用方差分析進行比較。計量資料用均數±標準差表示，用t檢驗進行比較。一致性分析采用Kappa 檢驗，相關性分析采用Kendall分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本資料

NRS 2002 評分≥3 分的有53例，營養(yǎng)風險率為66.3%；PG-SGA 評分≥4 分的有62例，營養(yǎng)風險率為77.5%（見表1）。

表1 患者基本信息Tab 1 Basic information of patients

2.2 NRS 2002 與PG-SGA 的一致性檢驗

兩種篩查方法評估的一致性檢驗Kappa ＝0.146（P＜0.05），提示一致性較差，結果見表2。

表2 NRS 2002 與PG-SGA 的一致性檢驗結果Tab 2 Consistency between NRS 2002 and PG-SGA

2.3 NRS 2002、PG-SGA 營養(yǎng)評估結果對比

根據NRS 2002 評分可將患者分為有營養(yǎng)風險和無營養(yǎng)風險兩組。有營養(yǎng)風險組中除水腫（細胞外液率和細胞外水分率）以外的其他人體成分指標均明顯低于無營養(yǎng)風險組；不同營養(yǎng)風險組中除體脂肪、內臟脂肪之外的指標差異均具有統計學意義（P＜0.05），結果見表3。

根據PG-SGA 評分可將患者分為A 級、B級、C 級3 組?；颊叩纳眢w水分、基礎代謝率、肌肉量等人體成分指標均隨著營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險升高而有所降低，即以上指標均明顯低于營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險程度較輕的組。不同營養(yǎng)風險組除BMI、內臟脂肪、體脂肪之外的指標差異均具有統計學意義（P＜0.05），結果見表3。

表3 NRS 2002、PG-SGA 中不同營養(yǎng)風險組人體成分分析結果對比Tab 3 Body composition analysis of different nutrition risk groups in NRS 2002 and PG-SGA

2.4 NRS 2002、PG-SGA 評分與人體成分分析指標相關性的對比

將NRS 2002、PG-SGA 評分與人體成分進行線性相關分析，結果提示，這兩種評分與除水腫（細胞外液率和細胞外水分率）以外的其他人體成分分析指標均成負相關，相關性一般，結果見表4。

表4 NRS 2002、PG-SGA 評分與人體成分指標的相關性對比Tab 4 Correlation between NRS 2002，PG-SGA scores and body composition indicators

2.5 NRS 2002、PG-SGA 與術后住院天數、總住院天數的關系

NRS 2002、PG-SGA 不同營養(yǎng)風險組的術后住院天數、總住院天數差異均無統計學意義（P＞0.05），但有營養(yǎng)風險組患者術后住院天數和住院天數都長于無營養(yǎng)風險組，結果見表5。

2.6 NRS 2002、PG-SGA 與術后并發(fā)癥的關系

NRS 2002、PG-SGA 不同營養(yǎng)風險組術后并發(fā)癥差異均無統計學意義（P＞0.05），結果見表5。

表5 不同營養(yǎng)風險分級的術后住院天數、住院天數及并發(fā)癥比較Tab 5 Postoperative hospital stays，hospital stays and postoperative complications of different nutritional risk grades

3 討論

3.1 NRS 2002 與PG-SGA 營養(yǎng)篩查工具對營養(yǎng)風險的判斷

在本研究納入的80例行PD 的患者中，NRS 2002、PG-SGA 。兩者一致性較差。PG-SGA 的營養(yǎng)風險篩出率高于NRS 2002。PG-SGA 量表相較于NRS 2002 篩查表，除包括體重及飲食變化外，還包括近兩周患者進食后有無出現不適癥狀評分及體力狀況、體格檢查評估[21]，此外，在年齡評分項目中，年齡≥70 歲則NRS 2002 評分加1 分，而PG-SGA 評分中，年齡＞65 歲便可增加1 分，所以PG-SGA 能較為全面地反映患者的營養(yǎng)狀況，且在評估常見惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀況方面具有更高的敏感性[22-24]。

3.2 NRS 2002、PG-SGA 與人體成分分析等營養(yǎng)指標的關系

NRS 2002、PG-SGA 不同營養(yǎng)風險分組中除體脂肪、內臟脂肪以外的其他人體成分指標差異均有統計學意義。由于NRS 2002 篩查中包含BMI 這一項，而PG-SGA 評估中沒有評估此項，兩種營養(yǎng)評估方法統計結果中BMI 統計結果不同。在本研究中，人體成分分析聯合兩種營養(yǎng)篩查方法結果提示，除體脂肪、內臟脂肪以外的人體指標都與患者的營養(yǎng)狀況相關。

血清中白蛋白的含量是患者的營養(yǎng)指標，指南提出臨床上血清白蛋白＜30 g·L－1可診斷為營養(yǎng)不良[25]。腫瘤屬于自身消耗性疾病，且大多數患者會出現能量消耗增加、代謝異常，白蛋白水平會有所降低。在本研究中，入院患者按照兩種營養(yǎng)風險篩查結果提示，患者術前白蛋白均＞30 g·L－1，但有營養(yǎng)風險組患者的術前白蛋白水平低于無營養(yǎng)風險組。

腫瘤患者總體是處于高代謝狀態(tài)，存在肌肉及脂肪消耗增加等情況。骨骼肌作為機體最大的蛋白質庫，儲存著機體約60%的蛋白質。本研究中，人體成分指標中的骨骼肌、去脂體重、肌肉量、上臂周長和上臂無脂周長均可反映機體肌肉水平。以上各指標的下降，提示營養(yǎng)不良的患者機體更易消耗肌肉，造成身體虛弱、住院時間延長、術后并發(fā)癥風險增加[26]。在本研究中，以上5 個人體成分指標均隨著營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險升高而有不同程度的降低，這與文獻報道的結果一致[27]。

閆超等[28]研究提示，人體成分指標在腫瘤患者營養(yǎng)不良的治療過程中發(fā)揮著重要作用。在本研究中，將人體成分指標與NRS 2002、PGSGA 兩種評分分別進行相關性分析，結果提示，除水腫（細胞外液率和細胞外水分率）以外的其他人體成分指標與兩種篩查方法的評分均成負相關，即水腫以外的其他人體成分指標越低，評分就越高，患者的營養(yǎng)狀況越差。因此，人體成分分析也可作為PD 術前的營養(yǎng)風險篩查參考。

3.3 NRS 2002、PG-SGA 與住院天數、術后并發(fā)癥的關系

NRS 2002 評分無營養(yǎng)風險組有16例發(fā)生術后并發(fā)癥（并發(fā)率為59.3%），有營養(yǎng)風險組有32例發(fā)生并發(fā)癥（并發(fā)率為60.4%）；PG-SGA 評分中A級組有11例出現并發(fā)癥（并發(fā)率為61.1%），B ＋C 級組有39例出現并發(fā)癥（并發(fā)率為62.9%），無營養(yǎng)風險組術后并發(fā)癥并發(fā)率低于有營養(yǎng)風險組。在本研究中，使用NRS 2002 進行營養(yǎng)風險篩查的患者中無營養(yǎng)風險組的術后住院天數、總住院天數均短于有營養(yǎng)風險組，術后并發(fā)癥發(fā)生率也高于無營養(yǎng)風險組，雖然差異無統計學意義，但也符合臨床預期。而通過PG-SGA 進行營養(yǎng)狀況評定的患者中，評定為B 級的患者雖然在并發(fā)癥發(fā)生率上并未明顯改善，但是在總住院時間、術后住院時間上較無營養(yǎng)風險和無營養(yǎng)不良的患者甚至更短，可能該級患者可從圍術期的營養(yǎng)支持中獲益最多，值得進一步研究。而評定為C 級的患者雖然營養(yǎng)狀況更差，但是可能因為其長期的負氮平衡及消耗狀態(tài)，從圍術期較短時間的營養(yǎng)支持治療中不能獲得足夠的獲益。但以上組間差異均無統計學意義，可能與本研究樣本量較小有關，未來仍需要更大樣本量的研究進行進一步的確證。

綜上所述，營養(yǎng)評估的目的是篩查患者有無營養(yǎng)風險，并根據患者營養(yǎng)狀況及疾病情況給予個體化營養(yǎng)支持治療方案，改善臨床結局。近年來，PD 術后的發(fā)病率和死亡率有所改善，但術后患者恢復仍需要較長時間，營養(yǎng)不良是影響術后恢復的因素之一。目前，臨床上還沒有指南或共識提出某一種營養(yǎng)篩查工具能全面評估各類住院患者的營養(yǎng)狀況。本研究中，NRS 2002、PGSGA 及人體成分分析均可評估行PD 患者術前營養(yǎng)風險，并具有一定的臨床指導意義。NRS 2002、PG-SGA 評分均具有無創(chuàng)傷、無醫(yī)療耗費等優(yōu)點。但兩者也具有一定的局限性，當患者存在臥床無法測量體重或水腫、腹水等影響體重及患者意識不清不能回答問題等情況時，NRS 2002使用受到限制。PG-SGA 量表評估項目相對較多，花費時間較長（約10 ～15 min 完成評估），且需要經過培訓的專業(yè)人員進行營養(yǎng)評估。本研究中，NRS 2002 與PG-SGA 的一致性較差，兩種評估方法各有優(yōu)勢和局限。目前，臨床上營養(yǎng)篩查使用較多是NRS 2002，PG-SGA 相較于NRS 2002在評估常見惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀況方面具有較高的敏感性。因此，為全面評估PD 患者術前營養(yǎng)狀況，建議對擬接受PD 術治療的住院患者應用人體成分分析聯合NRS 2002、PG-SGA 進行術前營養(yǎng)風險篩查與評估。