張新軍，趙志剛，王 濤

(安陽市第二人民醫(yī)院泌尿外科，河南 安陽 455000)

腎盂癌是致癌物質(zhì)、感染、結(jié)石刺激、間質(zhì)性腎炎等因素作用引起的上尿路上皮惡性腫瘤，老年人為高發(fā)群體，且男性發(fā)病率顯著高于女性[1-2]。腎盂癌起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)，占腎臟惡性腫瘤的85%左右[3]。外科手術(shù)為腎盂癌主要治療手段，尤其針對中低分化、中低分期的腎盂癌應(yīng)優(yōu)先考慮根治性手術(shù)，目前常用術(shù)式包括開放性根治術(shù)與腹腔鏡根治術(shù)，其中傳統(tǒng)開放性腎盂癌根治術(shù)經(jīng)腰部長切口與腹部、下腹部雙切口入路，根治腎盂癌療效確切，但由于術(shù)中離斷腰腹部多組肌肉，造成創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)緩慢[4]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，后腹腔鏡聯(lián)合下腹小切口腎盂癌根治性切除術(shù)已逐漸推廣應(yīng)用，可通過后腹腔鏡觀察并準(zhǔn)確切除腎臟病灶，并借助下腹部小切口袖套狀切除輸尿管與膀胱病灶，由于后腹腔鏡擴(kuò)大腹膜后間隙建立操作空間，手術(shù)操作均在腹膜外進(jìn)行，造成創(chuàng)傷少且對腹腔影響較小[5]，但其根治療效是否可替代開放性手術(shù)目前尚無定論?；诖耍狙芯客ㄟ^對68例腎盂癌患者分別進(jìn)行開放性腎盂癌切除術(shù)和后腹腔鏡聯(lián)合下腹小切口腎盂癌根治性切除術(shù)治療，比較兩種術(shù)式療效與安全性，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2011年3月—2019年3月安陽市第二人民醫(yī)院診治的68例腎盂癌患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT及靜脈腎盂造影等診斷為腎盂癌[6]。②術(shù)后組織病理學(xué)診斷為腎盂移行細(xì)胞癌。③對本研究均知情同意并簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)腎盂腫瘤或雙側(cè)腎功能不全者。②腫瘤病灶發(fā)生全身轉(zhuǎn)移或侵襲者。觀察組男23例，女11例；年齡46～75(63.27±5.46)歲；腫瘤直徑1.5～3.5(2.55±0.47)cm。對照組男21例，女13例；年齡45～73(64.21±5.62)歲；腫瘤直徑1.7～3.6(2.60±0.51)cm。2組患者性別(χ2=0.26，P=0.612)、年齡(t=0.70，P=0.487)和腫瘤直徑(t=0.42，P=0.676)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 對照組給予開放性腎盂癌切除術(shù)治療：患者行全身麻醉，從腹膜后入路，消毒后貼皮膚保護(hù)膜，從十一肋間處切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹內(nèi)外斜肌、橫肌、腰背肌、筋膜，牽開胸膜、腹膜，剪開腎周筋膜暴露患腎，解剖患腎至腎蒂，離斷輸尿管殘端結(jié)扎后離斷腎蒂，將患腎、腎上腺等標(biāo)本完整移除，8字縫扎腎蒂殘端，向盆腔充分游離輸尿管?；颊吒难雠P位，做下腹部環(huán)形小切口，游離下段輸尿管，切除輸尿管膀胱口膀胱黏膜，將輸尿管全長離斷出膀胱外，確認(rèn)胸膜、腹膜無活動出血后放置引流膠管皮外固定，逐層縫合腰部切口。觀察組患者進(jìn)行后腹腔鏡聯(lián)合下腹小切口腎盂癌根治性切除術(shù)治療：患者全身麻醉后取健側(cè)臥位，于患側(cè)第十二肋緣下及腋后線做長約1 cm切口，鈍性分離肌層組織，將球囊置入后腹腔后充氣擴(kuò)張，于患側(cè)髂嵴上2 cm處做長約1 cm切口，10 mm曲卡穿刺入后腹腔，于患側(cè)肋緣下及腋前線各做長約0.5 cm切口，5 mm曲卡(Trocar)穿刺入后腹腔。于患側(cè)第十二肋緣下及腋后線置入10 mm曲卡，皮膚外固定。患側(cè)髂嵴上2 cm處置入觀察鏡，患側(cè)肋緣下及腋前線置入操作器械，沿腰大肌移除腎周脂肪，剪開腎周筋膜暴露患腎，解剖患腎至腎蒂后游離患腎，分離患腎動、靜脈后以Hem-olok鉗阻斷并切除，向盆腔位置充分游離輸尿管至骶髂關(guān)節(jié)下緣處，髂脊上留置腹膜后引流管?；颊吒难雠P位，在下腹部做長約5 cm切口，離斷輸尿管殘端結(jié)扎后將患腎、患腎脂囊標(biāo)本完整移除，楔形切除輸尿管膀胱入口處，查無活動性出血和腹膜損傷后，放置引流膠管皮外固定引流袋，縫扎下腹部各穿刺口。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察2組患者圍術(shù)期指標(biāo)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間)、術(shù)前與術(shù)后1周時腎功能指標(biāo)[血肌酐(serum creatinine,Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)]水平、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1 a內(nèi)患者無病生存率、腫瘤復(fù)發(fā)率與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率差異。具體內(nèi)容：分別于術(shù)前與術(shù)后1周時，清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集患者靜脈血5 mL，低溫下靜置充分凝血后，無菌滴管攪碎血凝塊并置于4 000 r·min-1臺式高速離心機(jī)(湖南湘儀實(shí)驗(yàn)室儀器開發(fā)有限公司，型號：H1750)處理15 min，取上層血清，分別取適量樣品以肌酐肌氨酸氧化酶法試劑盒(上?？迫A生物工程股份有限公司，檢出范圍0～8 840 μmol·L-1，批號：201009221、201208205、201410192、201709241)，尿素氮脲酶偶聯(lián)速率法試劑盒(上海信帆生物科技有限公司，檢出范圍0～35 mmol·L-1，批號:090831、131128、150542、180924)，嚴(yán)格按說明書步驟處理后送入全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特有限公司，型號：AU5811)測定Scr、BUN水平。

2 結(jié)果

68例腎盂癌患者術(shù)中均未見明顯并發(fā)癥，術(shù)后2組共發(fā)生切口感染、肺部感染、發(fā)熱及皮下氣腫4種并發(fā)癥，給予對癥處理后癥狀均得到緩解。術(shù)后2 d拔除引流管，2周拔除尿管，定期給予膀胱灌注，并行膀胱鏡檢查?；颊咝g(shù)后病理檢查結(jié)果均為腎盂移行細(xì)胞癌。

2.1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 2組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 2組患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)水平比較 術(shù)后1周時，2組患者Scr、BUN水平較術(shù)前均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)水平比較

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.99,P=0.026)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=34，n(%)]

2.4 2組患者術(shù)后1 a內(nèi)預(yù)后情況比較 術(shù)后1 a內(nèi)，2組患者無病生存率、腫瘤復(fù)發(fā)率與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率(其中觀察組1例發(fā)生腫瘤肝轉(zhuǎn)移，對照組1例發(fā)生腫瘤肺轉(zhuǎn)移)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后1 a內(nèi)預(yù)后情況比較[n=34，n(%)]

3 討論

因腎盂壁較薄、周邊淋巴組織豐富，腎盂癌病灶易通過血流等途徑轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)及肝、肺等部位，使患者病情加重，預(yù)后變差[7]。因此，通過開放性腎輸尿管全長切除術(shù)完全切除病變部位，達(dá)到根治性要求必要性較大[8]。

傳統(tǒng)開放性根治性腎輸尿管切除術(shù)通過腰、腹部切口切除腎臟、輸尿管及輸尿管口周圍膀胱壁，是腎臟腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)式，能有效達(dá)到臨床治療要求，但手術(shù)切口大、出血多，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險高，患者切口愈合較慢，不利于其恢復(fù)和出院進(jìn)程[9]。后腹腔鏡腎盂癌根治性切除術(shù)相較于傳統(tǒng)開放性腎盂癌根治性切除術(shù)，其入路更為直接，可快速進(jìn)入手術(shù)術(shù)野，不會對腹腔內(nèi)組織進(jìn)行大面積分離，無需切開后腹膜，一定程度上減少了手術(shù)過程中對腹腔內(nèi)臟器的損傷，降低了腫瘤發(fā)生腹腔侵襲、轉(zhuǎn)移風(fēng)險，具有患者疼痛程度輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，這與候淑均等[11]研究結(jié)論類似。探究其原因認(rèn)為，經(jīng)后腹腔入路解剖標(biāo)志清晰，手術(shù)空間大，便于手術(shù)開展、操作和縫合，在下腹行小切口可避免大量離斷切除周圍肌肉和脂肪組織，使切口更靠近腹直肌外緣，能更好控制切口大小，減少術(shù)中出血；術(shù)中無須移動腹腔內(nèi)器官或組織，減少對腹腔器官的生理干擾，對胃腸功能影響較小，有利于胃腸功能恢復(fù)，使患者能更早下床活動，加速患者出院進(jìn)程[12]。

丁曉平等[13]指出，后腹腔鏡聯(lián)合下腹小切口腎切除術(shù)對腎癌有較好的治療效果，可改善患者康復(fù)情況和腎功能。本研究表明，術(shù)后1周時，患者Scr、BUN水平較術(shù)前升高，且觀察組高于對照組，表明后腹腔鏡聯(lián)合下腹小切口腎盂癌根治性切除術(shù)較開放性腎盂癌根治性切除術(shù)，能更好改善患者腎功能指標(biāo)。薛玉泉[14]研究得出，腎盂癌患者經(jīng)開放性切除術(shù)與后腹腔鏡聯(lián)合下腹部小切口手術(shù)治療，1 a內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤復(fù)發(fā)率與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)論相似，表明兩種手術(shù)均能較好避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，控制腫瘤復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這可能與術(shù)中對腎動脈、腎靜脈、輸尿管進(jìn)行結(jié)扎，隨后游離腎臟相關(guān)，從而避免患者出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移，降低復(fù)發(fā)率[15]。

綜上所述，后腹腔鏡聯(lián)合下腹小切口腎盂癌根治性切除術(shù)治療腎盂癌效果顯著，有利于改善患者腎功能，減小術(shù)中創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，促進(jìn)患者恢復(fù)。