王 成，劉志強(qiáng)，李 霞，王志方

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，導(dǎo)致心肌細(xì)胞嚴(yán)重缺血缺氧性損害，進(jìn)而誘發(fā)炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡壞死、組織重塑的病理過程。心肌往往具有不可再生性，盡管早期介入治療可恢復(fù)受損心肌，但心肌凋亡壞死過程卻可繼續(xù)進(jìn)行，是心力衰竭的重要原因[1]。在此過程中，炎癥反應(yīng)伴隨AMI發(fā)生和發(fā)展全過程[2]。積極尋找AMI敏感標(biāo)志物對(duì)臨床早期正確診斷、評(píng)估療效以及預(yù)測(cè)臨床轉(zhuǎn)歸均有十分重要的意義。心肌損傷標(biāo)志物(cTnI、cTnT、CK-MB)、腦利鈉肽已經(jīng)在臨床中廣泛應(yīng)用，但是直接反映心肌炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物較少。C反應(yīng)蛋白和白介素家族分子具有較好的敏感性，但組織特異性較差[3]。

高遷移率族蛋白B1(high mobility group proteins，HMGB1)在心臟炎癥反應(yīng)性疾病中表現(xiàn)較為突出，與梗死相關(guān)血管自發(fā)再通具有緊密聯(lián)系[4]，能夠較好預(yù)測(cè)ST段抬高心肌梗死(MI)患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)后的生存狀況[5]，可能參與右側(cè)頸交感干離斷，改善MI后心室重構(gòu)中的作用機(jī)制[6]，介導(dǎo)HMGB1/TLR4/NF-κB信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路參與抑制大鼠MI后的炎癥反應(yīng)[7]，還可能誘導(dǎo)冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生[8]，以及影響骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療MI的效果[9]。CXC趨化因子配體16(CXC chemokine ligand 16，CXCL16)是氧化型低密度脂蛋白(Ox-LDL)的清除劑受體，參與動(dòng)脈粥樣硬化部位的炎癥反應(yīng)[10]。ANDERSEN等[11]研究納入5 142例急性冠脈綜合征患者發(fā)現(xiàn)，入院患者血清CXCL16水平每增加50%的危險(xiǎn)比為1.64(95%CI=1.44～1.88，P<0.001)，CXCL16與心血管死亡獨(dú)立相關(guān)(OR=1.50，95%CI=1.17～1.92，P<0.001)，但與缺血性事件無關(guān)。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophil gelatinaseassociated lipocalin，NGAL)是中性粒細(xì)胞分泌的一種小糖蛋白，能夠調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶-9的活性，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成以及促使斑塊不穩(wěn)定性中發(fā)揮重要作用[12]。炎癥是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病發(fā)生的重要介質(zhì)，SIVALINGAM 等[13]對(duì)876例穩(wěn)定性冠心病高?；颊哌M(jìn)行一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究并隨訪中位數(shù)3.1 a，評(píng)估血漿NGAL與終點(diǎn)事件包括非致命性AMI、心血管死亡或缺血性卒中，發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定性冠心病高?；颊叩难獫{NGAL濃度(中位數(shù)為64.3 μg·L-1，95%CI=51.3～81.4)，經(jīng)受試者操作特征曲線(ROC曲線)，并計(jì)算曲線下面積(AUC)為0.56(95%CI=0.49～0.64)用于診斷復(fù)合終點(diǎn)。目前關(guān)于AMI與HMGB1、CXCL16和NGAL表達(dá)間關(guān)系的研究還較少?；诖耍狙芯刻接慉MI患者血清HMGB1、CXCL16和NGAL的表達(dá)以及相關(guān)性，為臨床早期識(shí)別和預(yù)測(cè)臨床轉(zhuǎn)歸提供參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018年8月—2019年8月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院首次診斷AMI分為AMI組(n=63)、心絞痛組(n=50)和健康體檢者(n=50)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲。②符合AMI和穩(wěn)定性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③AMI發(fā)病時(shí)間<6 h。④臨床資料完善，取得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并心肌病、心源性休克、心力衰竭、心肌炎。②嚴(yán)重肝腎功能障礙、全身感染、自身免疫性疾病。③近期大手術(shù)、服用皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑藥物。④妊娠或哺乳期婦女。AMI組男38例，女25例，年齡48～73(55.6±6.7)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22.6～29.8(25.7±2.3)kg·m-2；心絞痛組男26例，女24例，年齡49～74(56.3±5.8)歲，BMI 22.3～28.7(25.3±2.1)kg·m-2；健康組男23例，女27例，年齡44～75(56.2±5.5)歲，BMI 22.7～28.5(25.1±1.9)kg·m-2。3組間性別(χ2=0.57，P=0.428)、年齡(F=0.85，P=0.236)和BMI(F=0.24，P=0.642)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 AMI患者入院24、48、72 h和7 d檢測(cè)血清HMGB1、CXCL16和NGAL水平，比較AMI患者入院24 h與心絞痛組和健康組上述指標(biāo)的差異；AMI患者隨訪6個(gè)月記錄根據(jù)是否發(fā)生主要心臟不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)分為MACE組與無MACE組，比較2組患者7 d血清HMGB1、CXCL16和NGAL水平。

1.2.1 檢測(cè)方法 抽取入選者外周肘靜脈血10 mL于抗凝管中，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(ELISA)檢測(cè)，試劑購自美國Sigma公司，批號(hào):201802326，批間和批內(nèi)變異度<10%，檢測(cè)靈敏度為0.1，根據(jù)說明書提示步驟進(jìn)行，每個(gè)樣本重復(fù)測(cè)量3次。采用酶標(biāo)儀(江蘇碧云天科技有限公司，型號(hào)：JC-1086B)檢測(cè)，260/280 nm波長(zhǎng)，取平均值作為最終結(jié)果。

1.2.2 臨床治療 AMI患者入院后評(píng)估病情嚴(yán)重程度，合理選擇急診或擇期PCI，早期積極強(qiáng)化抗血小板、抗凝、降脂、抗心室重構(gòu)等綜合藥物治療。穩(wěn)定性心絞痛患者經(jīng)冠脈造影評(píng)估病情嚴(yán)重程度，合理選擇擇期PCI或強(qiáng)化綜合藥物治療。

1.2.3 觀察指標(biāo) 主要心臟不良事件(major adverse cardiovascular，MACE)包括再發(fā)MI、新發(fā)心力衰竭、靶血管重建、再住院治療及心源性猝死。

2 結(jié)果

2.1 3組血清HMGB1、CXCL16和NGAL水平比較 心絞痛組和 AMI組患者血清HMGB1、CXCL16和NGAL水平于入院24 h升高，48 h達(dá)峰值，72 h和7 d回落，均呈現(xiàn)典型的單峰現(xiàn)象。AMI組血清HMGB1、CXCL16和NGAL水平高于心絞痛組和健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；入院24 h 和7 d心絞痛組與健康組間數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組間血清HMGB1、CXCL16和NGAL水平比較

2.2 MACE組與無MACE組無發(fā)生與血清HMGB1、CXCL16和NGAL水平比較 AMI患者隨訪共10例發(fā)生MACE(15.9%)，MACE組7 d血清HMGB1、CXCL16和NGAL水平仍高于無MACE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 MACE組與無MACE組發(fā)生與血清HMGB1、CXCL16和NGAL水平

2.3 血清HMGB1、CXCL16和NGAL水平相關(guān)性 經(jīng)Pearson檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，AMI患者入院24 h血清HMGB1、CXCL16和NGAL呈正相關(guān)(P<0.001)。見表3。

表3 血清HMGB1、CXCL16和NGAL水平的相關(guān)性

2.4 血清HMGB1、CXCL16和NGAL預(yù)測(cè)MACE發(fā)生 ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，7 d血清HMGB1、CXCL16和NGAL水平預(yù)測(cè)MACE發(fā)生的準(zhǔn)確性分別為0.689、0.712和0.743。見表4。

表4 血清HMGB1、CXCL16和NGAL預(yù)測(cè)MACE發(fā)生

3 討論

HMGB1 可廣泛分布于心、肺、腦、腎等組織，在細(xì)胞核內(nèi)主要維持核小體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄和DNA損傷修復(fù)，在細(xì)胞外具有炎癥因子的活性，發(fā)揮促炎效應(yīng)[14]，在膿毒癥、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、動(dòng)脈粥樣硬化和心腦血管疾病中發(fā)揮重要作用[15]。研究[16]發(fā)現(xiàn)，HMGB1作為心臟重要炎癥介質(zhì)在心肌炎、心肌缺血再灌注損傷、MI、心力衰竭等發(fā)生中具有重要作用。CXCL16是一種干擾素-γ調(diào)節(jié)的趨化因子和Ox-LDL清除劑受體，急性心血管事件期間高可溶性CXCL16水平可能表明長(zhǎng)期預(yù)后受損[17]。NGAL在腎臟損傷診斷中有較好的敏感性。研究[18]發(fā)現(xiàn)，NGAL在嚴(yán)重心臟缺血性損傷事件中包括MI、急性心力衰竭、MACE發(fā)生中異常表達(dá)，并且在心源性腎臟損傷中表現(xiàn)尤為突出。因此，本研究進(jìn)一步探討HMGB1、CXCL16和NGAL在AMI患者中的表達(dá)與疾病發(fā)生和發(fā)展預(yù)后的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，AMI組患者血清HMGB1、CXCL16和NGAL水平于入院24 h升高，48 h達(dá)峰值，72 h和7 d回落，提示血清HMGB1、CXCL16和NGAL動(dòng)態(tài)演變與疾病發(fā)生過程吻合。AMI組入院24 h血清HMGB1、CXCL16和NGAL水平高于其他2組，提示血清HMGB1、CXCL16和NGAL水平早期升高對(duì)診斷AMI有重要輔助意義。LIU等[19]研究證實(shí)，丹酚酸B通過PI3K/Akt信號(hào)途徑抑制HMGB1 box 1的表達(dá)，對(duì)大鼠心肌缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用。LAUGSAND等[20]對(duì)58 761名無心血管疾病的受試者經(jīng)過長(zhǎng)達(dá)11.3 a的隨訪，共記錄首次MI患者1 587例，對(duì)MI患者與3 959名年齡和性別匹配的對(duì)照組比較發(fā)現(xiàn)，MI患者血清CXCL16濃度中位數(shù)為9.9 μg·L-1(四分位范圍7.2～12.6)，對(duì)照組為9.6 μg·L-1(四分位范圍6.9～12.3)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；盡管病例和對(duì)照組間的中值差異很小，但經(jīng)年齡和性別調(diào)整后，在最高四分位數(shù)的受試者中MI風(fēng)險(xiǎn)是CXCL16最低四分位數(shù)受試者的2倍(OR=2.08，95%CI=1.74～2.50)；對(duì)血脂、BMI、吸煙、糖尿病、血清肌酐和高敏C反應(yīng)蛋白的額外調(diào)整，使過量風(fēng)險(xiǎn)降低了約一半(OR=1.46，95%CI=1.19～1.79)。MI常伴隨心肌纖維化，導(dǎo)致心功能不全。MARTNEZ等[21]研究發(fā)現(xiàn)，鹽皮質(zhì)激素受體(MR)拮抗劑對(duì)MI后左室功能不全患者有良好的療效，可能介導(dǎo)磁共振靶點(diǎn)NGAL在MI后心臟損傷修復(fù)中發(fā)揮作用。根據(jù)心臟磁共振成像評(píng)估，119例MI后患者基線NGAL升高，其水平與6個(gè)月左室射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)降低呈顯著相關(guān)；MI后7 d，野生型MI小鼠左室NGAL蛋白水平升高；用非甾體磁共振拮抗劑芬尼酮(每日1 mg·kg-1)治療可防止這種效應(yīng)。NGAL基因敲除小鼠MI后3個(gè)月左室間質(zhì)纖維化和炎癥程度較野生型小鼠明顯降低，左室收縮性和順應(yīng)性提高，心輸出量明顯增加。醛固酮(8 mol·L-1)增加人心臟成纖維細(xì)胞NGAL的表達(dá)，用醛固酮或NGAL(500 μg·L-1)處理細(xì)胞顯示I型膠原的生成增加，用finerenone(6 mol·L-1)或NGAL敲除可消除醛固酮的作用。這種NGAL介導(dǎo)的活性依賴NF-κB激活，通過NF-κB特異性抑制劑BAY11-7082證實(shí)了這一點(diǎn)，阻止醛固酮和NGAL對(duì)I型膠原生成的影響。因此，NGAL作為下游MR激活靶點(diǎn)，是MI后心臟損傷的關(guān)鍵介質(zhì)，NGAL可能是MR介入心血管病變的潛在治療靶點(diǎn)。

本研究還證實(shí)，AMI患者入院24 h血清HMGB1、CXCL16和NGAL呈正相關(guān)，提示作為炎癥因子的HMGB1、CXCL16和NGAL具有較好的相關(guān)性。隨訪AMI患者發(fā)現(xiàn)，MACE組7 d血清HMGB1、CXCL16和NGAL水平仍高于無MACE組，提示AMI患者治療后7 d血清HMGB1、CXCL16和NGAL水平對(duì)預(yù)測(cè)短期MACE發(fā)生可能有一定意義。經(jīng)ROC曲線分析證實(shí)，7 d血清HMGB1、CXCL16和NGAL水平預(yù)測(cè)MACE發(fā)生有一定的準(zhǔn)確性。

綜上所述，AMI患者血清HMGB1、CXCL16和NGAL水平早期明顯升高，呈動(dòng)態(tài)演變，有較好的相關(guān)性，對(duì)預(yù)測(cè)短期MACE發(fā)生有較好的準(zhǔn)確性。