姜曉青，解曼，張群，孔心涓，饒偉〔.濰坊市益都中心醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 濰坊 6000；.青島大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 青島 66000；.青島大學(xué)附屬醫(yī)院器官移植中心（肝臟移植科），青島大學(xué)附屬醫(yī)院肝臟病中心（肝臟內(nèi)科），青島大學(xué)移植醫(yī)學(xué)研究所，山東 青島 66000〕

2018 年中國(guó)肝移植注冊(cè)系統(tǒng)顯示，乙肝在我國(guó)成人肝移植（liver transplantation，LT）病因中居首位（占72.27%），患者術(shù)后如不采取有效措施，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）復(fù)發(fā)率可超過(guò)90%［1-2］。核苷（酸）類似物〔nucleos（t）ide analogs，NAs〕聯(lián)合低劑量乙肝免疫球蛋白（hepatitis B hyper-immune globulin，HBIG）是目前公認(rèn)有效的方案［1，3］，但HBIG 價(jià)格昂貴、長(zhǎng)期注射患者依從性差，所以隨著TDF等新一代更加高效安全且具有高耐藥屏障的NAs出現(xiàn)，LT 后預(yù)防HBV 復(fù)發(fā)有了新的方向。本研究旨在探究HBV 相關(guān)術(shù)后停用HBIG，單用TDF 預(yù)防HBV 復(fù)發(fā)的有效性、安全性及經(jīng)濟(jì)性。

1 資料方法

1.1 臨床資料：研究對(duì)象為青島大學(xué)附屬醫(yī)院HBV 相關(guān)LT 患者，患者術(shù)后常規(guī)給予HBIG 聯(lián)合TDF 或ETV。將患者分為單藥組和聯(lián)用組，單藥組停用HBIG 改TDF 單藥，聯(lián)用組給予HBIG 聯(lián)合ETV，收集患者臨床及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。所有患者均對(duì)該研究過(guò)程及風(fēng)險(xiǎn)知情并簽署同意書，符合世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言倫理要求，通過(guò)我院倫理學(xué)委員會(huì)審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)為① 年齡滿18 歲；② 首次LT；③ 移植前均明確有HBV 感染（HBsAg及HBV-DNA 均為陽(yáng)性）且無(wú)合并丙肝或HIV 感染；④ 隨訪開始前患者血HBsAg 及HBV-DNA均為陰性（我院血HBV-DNA 檢測(cè)最低限為1×102U/ml，試劑盒為中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司HBV DNA 熒光定量PCR 試劑）；⑤ 隨訪開始前患者肝腎功能穩(wěn)定，無(wú)腎功能衰竭〔定義為eGFR ＜30 ml/ （min·1.73m2〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡未滿18 歲；② 二次LT 或聯(lián)合其他實(shí)體器官移植；③ 患者一般情況較差，預(yù)期存活時(shí)間不超過(guò)1 年；④ 隨訪開始前已有HBV 復(fù)發(fā)。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)：患者年齡，性別，乙肝病史，化驗(yàn)指標(biāo)包括HBsAg、HBV-DNA、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、 尿 素 氮（urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR，按MRDR 簡(jiǎn)易公式計(jì)算），LT時(shí)間及年齡，抗排斥反應(yīng)用藥，抗HBV 用藥。

1.4 具體方案：患者術(shù)后均給予HBIG 聯(lián)合TDF或ETV，具體用藥劑量為ETV 口服0.5 mg/（次·d），TDF 口服300 mg/（次·d），HBIG 無(wú)肝期開始使用，具體用量以乙肝表面抗體（抗- HBs）滴度為準(zhǔn)：術(shù)后1 周內(nèi)升至1000 U/L；3 個(gè)月內(nèi)不低于500 U/L；3 ～ 6 個(gè) 月 不 低 于200 U/L；6 個(gè) 月 以 上 不 低 于100 U/L。2018 年4 月1 日起將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為單藥組和聯(lián)用組：?jiǎn)嗡幗M停用HBIG 改TDF單藥；聯(lián)用組給予HBIG（抗-HBs 滴度不低于100 U/ L）聯(lián)合ETV。每3 個(gè)月復(fù)查HBsAg、HBVDNA、ALT、AST、BUN、Cr，電話隨訪患者有無(wú)不良反應(yīng)及費(fèi)用。

1.5 術(shù)后抗排斥反應(yīng)方案：術(shù)后抗排斥反應(yīng)方案由他克莫司、環(huán)孢素或西羅莫司組成，可同時(shí)聯(lián)合霉酚酸酯、皮質(zhì)類固醇。

1.6 隨訪終點(diǎn)：① 出現(xiàn)HBV 復(fù)發(fā)，連續(xù)兩次檢測(cè)血HBsAg 或HBV-DNA 陽(yáng)性；② 患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或死亡；③ 隨訪日期到2019 年6 月30 日。1.7 統(tǒng)計(jì)方法：用SPSS 22 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位，組間比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；多因素分析用二分類Logistic 回歸法。P ≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者特征：本研究自2018 年4 月1 日— 2018 年10 月30 日共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者42 例，平均年齡52（37 ～66）歲；男性37 例（88.10%）；LT 前患者平均抗HBV 治療5.09 年（0 ～30 年）；移植前34 例（80.95%）HBsAg 陽(yáng)性，11 例（26.19%）HBV-DNA 陽(yáng)性；4 例（9.52%）出現(xiàn)NAs 耐藥（變異位點(diǎn)檢測(cè)陽(yáng)性，詳見(jiàn)表1）；肝臟原發(fā)病方面，以肝癌合并乙肝最多（23/42，54.76%）；平均移植年齡49.5 歲（35 ～63 歲）；入組前4 例（9.52%）為TDF 聯(lián)合HBIG，38 例（90.48%）為ETV 聯(lián)合HIBG；從LT 到入組前的平均時(shí)間為17.12 個(gè)月（0 ～91 個(gè)月，見(jiàn)表2）。

表 1 耐藥變異位點(diǎn)檢測(cè)情況

表2 患者基本信息（n ＝42）

2.2 隨訪結(jié)果：隨訪開始后單藥組因個(gè)人原因及藥物可疑不良反應(yīng)剔除4 例（見(jiàn)表3），最終單藥組共納入10 例，聯(lián)用組28 例不變。截止到2019 年6 月30 日，單藥組和聯(lián)用組分別平均隨訪13.50 個(gè)月和13.03 個(gè)月（P ＝0.651）；兩組平均年齡52 歲；單藥組全為男性，聯(lián)用組24 例（85.71%）男性（P ＝0.556）；平均移植年齡分別為49 歲和50 歲（P ＝0.673）；入組前單藥組4 例（40.00%）為TDF 聯(lián)合HBIG，6 例（60.00%）為ETV 聯(lián)合HBIG，聯(lián)用組28 例（100.00%）均為ETV 聯(lián)合HBIG（P ＝0.003）；單藥組入組前聯(lián)合用藥時(shí)間（27.40 個(gè)月）明顯多于聯(lián)用組（12.57 個(gè)月，P ＝0.05），詳情見(jiàn)表4。

2.2.1 乙肝復(fù)發(fā)情況：入組前兩組患者HBsAg 和HBV-DNA 均為陰性，至隨訪結(jié)束共有3 例（7.89%）出現(xiàn)HBsAg 陽(yáng)性復(fù)發(fā)，單藥組1 例（10.00%），聯(lián)用組2 例（7.14%，P ＝1.000），HBV-DNA 在LT后始終保持陰性（見(jiàn)表5）。

2.2.2 HBV 復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素：本研究中HBV 復(fù)發(fā)組3 例，HBV 未復(fù)發(fā)組35 例，復(fù)發(fā)組平均年齡（42 歲比53 歲，P ＝0.022）及移植平均年齡（41 歲比50 歲，P ＝0.039）均小于未復(fù)發(fā)組，多因素分析顯示，這兩個(gè)因素均不與HBV 復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)；性別（P ＝1.000）、家族史（P ＝1.000）、耐藥史（P ＝1.000）、術(shù)前肝癌史（P ＝1.000）、術(shù)前HBVsAg 陽(yáng)性（P ＝1.000）及HBV-DNA 陽(yáng)性（P ＝1.000）等均無(wú)統(tǒng)計(jì)差異；術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)率（P ＝0.224）、入組前抗HBV 治療時(shí)間 （P ＝0.350）及用藥方案（P ＝1.000）也無(wú)統(tǒng)計(jì)差異。兩組隨訪時(shí)間相近 （13.00 個(gè)月比13.20 個(gè)月，P ＝0.906），復(fù)發(fā)組1 例（33.33%）為TDF 單藥，未復(fù)發(fā)組9 例（25.71%）為TDF 單藥（P ＝1.000），詳見(jiàn)表6。2.2.3 安全性：研究期間未發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的重大不良事件。單藥組1 例術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶長(zhǎng)期高于正常水平，考慮為術(shù)后出現(xiàn)膽道并發(fā)癥所致，聯(lián)用組1 例術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常后又逐漸升高考慮為肝癌復(fù)發(fā)所致，其余患者術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶回落至正常且保持穩(wěn)定，兩組轉(zhuǎn)氨酶水平無(wú)明顯差異；患者術(shù)后肌酐有不同程度升高，單藥組eGFR 均維持在59 ml/（min·1.73m2）以 上，聯(lián)用組部分患者術(shù) 后eGFR ＜60 ml/（min·1.73m2） 但 維 持 在30 ml/（min·1.73m2）以上，兩組肌酐和eGFR水平及變化值無(wú)明顯差異（見(jiàn)表4，表7）。本研究中患者均未調(diào)整抗HBV 藥量，部分eGFR ＜60 ml/（min·1.73m2）的患者于腎病科門診隨診并加用保腎藥物，腎功穩(wěn)定。

不良反應(yīng)方面，單藥組2 例因可疑TDF 不良反應(yīng)退出研究：1 例患者服用TDF 2 個(gè)月后出現(xiàn)蛋白尿（不排除其他藥物影響），改回ETV 聯(lián)合HBIG 并定期腎病科隨診藥物治療，蛋白尿情況較前明顯改善；1 例患者服用TDF 5 個(gè)月后出現(xiàn)失眠，改回ETV 聯(lián)合HBIG，癥狀較前改善。至隨訪結(jié)束單藥組另有2 例出現(xiàn)TDF 相關(guān)不良反應(yīng)：1 例服用TDF 3 個(gè)月后出現(xiàn)腹瀉，未經(jīng)治療癥狀自行改善，用藥無(wú)改動(dòng)；1 例服用TDF 3 個(gè)月后出現(xiàn)高尿酸血癥，患者繼續(xù)服用TDF 并加用降尿酸藥物，尿酸較前下降。聯(lián)用組未發(fā)現(xiàn)明顯ETV 相關(guān)不良反應(yīng)。

表3 剔除患者情況

2.2.4 腫瘤復(fù)發(fā)及生存情況：至隨訪結(jié)束，單藥組和聯(lián)用組分別有1 例（10.00%）和3 例（10.71%）出現(xiàn)肝癌復(fù)發(fā)，其中1 例同時(shí)有HBV 復(fù)發(fā)，其發(fā)現(xiàn)肝癌復(fù)發(fā)時(shí)間為2019 年1 月9 日，HBsAg 轉(zhuǎn)陽(yáng)時(shí)間為2019 年1 月12 日。聯(lián)用組1 例（3.57%）因術(shù)后發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移癌合并嚴(yán)重肺部感染死亡。

2.2.5 藥物花費(fèi)：根據(jù)醫(yī)院藥物價(jià)格，患者入組前均為聯(lián)合用藥，平均花費(fèi)基本接近（2073.23 元/月比1952.55 元/ 月，P ＝0.976），隨 訪 開 始 后 單藥組停用HBIG 改TDF 單藥花費(fèi)明顯低于聯(lián)用組（490 元/月比1952.55 元/月，P ＜0.001），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者隨訪情況

表5 HBV 復(fù)發(fā)患者基本信息

表6 HBV 復(fù)發(fā)患者特征對(duì)比

表7 兩組患者隨訪后比較（±s）

表7 兩組患者隨訪后比較（±s）

時(shí)間 單藥組（n ＝10） 聯(lián)合組（n ＝28） P 值隨訪后肌酐變化值（μmol/L)隨訪6 個(gè)月 21.56±12.81（2 ～45） 16.39±23.21（-36 ～70） 0.407隨訪1 年 27.56±11.71（6 ～46） 24.61±23.89（-78 ～59） 0.724隨訪后eGFR 變化值〔ml/（min·1.73m2）〕隨訪6 個(gè)月 -34.00±27.12（-73 ～1） -23.21±35.51（-141 ～29） 0.410隨訪1 年 -38.78±24.07（-75 ～-3） -35.75±29.73（-133 ～27） 0.783

3 討 論

3.1 有效性：本研究中單藥組術(shù)后27.4 個(gè)月（最少12 個(gè)月）后停用HBIG 改TDF 單藥，單藥組和聯(lián)用組平均隨訪13.50 個(gè)月和13.03 個(gè)月，分別有1 例（10%）和2 例 （7.14%）出現(xiàn)HBsAg 陽(yáng)性復(fù)發(fā)（P ＝1.000），HBV-DNA 術(shù)后始終為陰性。目前，臨床上HBV 相關(guān)LT 后預(yù)防HBV 復(fù)發(fā)的方案主要包括注射HBV 疫苗、單用HBIG、NAs 聯(lián)合HBIG及單用NAs 4 種。LT 患者乙肝疫苗成功接種率低［1，4］且成功接種后易因免疫逃逸復(fù)發(fā)［1，5-7］；單一注射HBIG 可將復(fù)發(fā)率降至36%［8］； HBIG 聯(lián)合NAs 是目前公認(rèn)有效的方案［1，3］，有效率可達(dá)90%［3，9］，高耐藥屏障NAs 聯(lián)合HBIG 可將復(fù)發(fā)率降至1.0%［10］。由于HBIG 花費(fèi)高且需長(zhǎng)期注射，研究者們嘗試術(shù)后停用HBIG 改高耐藥屏障NAs單藥預(yù)防HBV 復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率為0 ～11%［4-5，9-20］）。Tanaka 等［17］的回顧研究納入132 例LT 患者，術(shù)后12 個(gè)月停用HBIG 改NAs 單藥，5 年HBV 復(fù)發(fā)率為8.6%。Manini 等［11］的前瞻研究在LT 后至 少6 個(gè) 月 停 用HBIG 改 為TDF 或EVT 單 藥，69 例HBV 感染患者5 年HBsAg 陽(yáng)性復(fù)發(fā)率為9%，HBV-DNA 始終陰性。Radhakrishnan 等［13］的前瞻研究納入42 例HBV 相關(guān)LT 患者，移植5 d 后停用HBIG 改單用TDF 或EVT，5 年HBsAg 和HBV DNA 陽(yáng)性復(fù)發(fā)率分別為2.9%和3.3%。

本研究中復(fù)發(fā)組平均年齡以及移植年齡明顯小于未復(fù)發(fā)組，多因素分析后這兩個(gè)因素不與HBV 復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)。許多研究表明，LT 后HBV 復(fù)發(fā)的影響因素有更高的移植年齡［11］、移植 后 肝 癌 復(fù) 發(fā)［4，20］、拉 米 呋 定 耐 藥 史［4］，而HBIG［4，10-11］是否停用不影響HBV 復(fù)發(fā)。Lens等［4］的回顧研究顯示術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)（P ＜0.001）和拉米呋定耐藥史（P ＜0.001）是HBV 復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素，術(shù)后是否停用HBIG 不影響HBV 復(fù)發(fā)（P ＝0.9）。這可能是肝癌復(fù)發(fā)可導(dǎo)致病毒在癌細(xì)胞中復(fù)制增加，拉米呋定耐藥可促進(jìn)耐藥突變進(jìn)一步產(chǎn)生進(jìn)而增加HBV 的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究中1 例HBV 復(fù)發(fā)患者HBsAg 轉(zhuǎn)陽(yáng)時(shí)間與肝癌復(fù)發(fā)時(shí)間大致相當(dāng)，其肝癌復(fù)發(fā)或可增加HBV 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但此結(jié)果也受到復(fù)查時(shí)間間隔的限制。

3.2 安全性：本研究中，大部分患者術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶穩(wěn)步回落至正常范圍；患者術(shù)后eGFR 均稍有下降，原因包括長(zhǎng)期服用免疫抑制劑、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化、并發(fā)癥（高血壓、糖尿病等）、高齡等，但兩組患者術(shù)后腎功及變化值無(wú)明顯差異。本研究中單藥組TDF 可疑不良反應(yīng)包括蛋白尿、腹瀉、高尿酸血癥、失眠，患者經(jīng)更改NAs 種類或?qū)ΠY治療后癥狀均得到改善；聯(lián)用組未發(fā)現(xiàn)ETV 相關(guān)藥物不良反應(yīng)，考慮大部分患者術(shù)前長(zhǎng)期服用ETV，對(duì)ETV 耐受性好且聯(lián)用組移植時(shí)間較單藥組短。

既往研究中，TDF 不良反應(yīng)包括胃腸反應(yīng)［21］、腎損害［21-22］、低磷性骨質(zhì)疏松［22］等，其中腎損害是臨床最為關(guān)注的問(wèn)題。目前研究中HBV 相關(guān)LT 患者采用TDF 單藥后腎功監(jiān)測(cè)結(jié)果普遍較為理想［10-11，19］，且TDF 與ETV 對(duì)腎功影響并無(wú)統(tǒng)計(jì)差異［11，19］。Cholongitas 等［10］的系統(tǒng)回顧分析納入7 項(xiàng)研究，6 項(xiàng)研究結(jié)果顯示使用TDF 或ETV平均24 個(gè)月后患者腎功沒(méi)有顯著改變，僅1 項(xiàng)均使用TDF 的研究中14%（3/21）的患者出現(xiàn)可逆性急性腎功能衰竭。值得一提的是，替諾福韋阿拉酚胺（tenofovir alafenamide，TAF）作為TDF 的一種口服藥，于2016 年被美國(guó)FDA 批準(zhǔn)用于治療成人乙肝［23］?！?017 年歐洲肝病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南：HBV 感染的管理》［24］也首次將TAF 與ETV、TDF 并列為治療慢性乙肝的首選藥物。TAF 在使用劑量低于TDF 十分之一時(shí)即可獲得相同療效。2 項(xiàng)國(guó)際臨床Ⅲ期試驗(yàn)［25-26］顯示使用TAF 的患者腎功能及骨骼指標(biāo)都明顯優(yōu)于服用TDF 的患者。TAF 或可為L(zhǎng)T 患者進(jìn)一步減少不良反應(yīng)提供更好的選擇。

本研究中僅1 例因?yàn)榉无D(zhuǎn)移癌合并肺部嚴(yán)重感染死亡（無(wú)HBV 復(fù)發(fā)）。目前幾項(xiàng)研究中，患者LT 后停用HBIG 改NAs 單藥的生存率為82%～100%［4，11-14，16-19］，但HBV 復(fù)發(fā)并不是影響患者生存的因素［4，17，20］。Lens 等［4］的回顧研究中患者5 年生存率為82%，術(shù)前出現(xiàn)急性爆發(fā)性肝衰竭（P ＜0.001）、合并丙肝感染（P ＜0.001）、術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)（P ＜0.001）與患者生存獨(dú)立相關(guān)，而HBV 復(fù)發(fā)（P ＝0.71）不影響患者生存。Tanaka 等［17］的回顧研究中患者第1、5、10 年的生存率分別為93.9%、86.9%、84.1%，所有死亡患者均無(wú)HBV 復(fù)發(fā)。

3.3 經(jīng)濟(jì)性：根據(jù)醫(yī)院藥品定價(jià)，由于HBIG 費(fèi)用明顯高于ETV 和TDF，停用HBIG 前兩組花費(fèi)基本接近，停用HBIG 后單藥組花費(fèi)明顯低于聯(lián)用組（490 元/月比1952.55 元/月，P ＜0.001）。

4 小 結(jié)

本研究結(jié)果顯示與EVT 聯(lián)合HBIG 相比，LT超過(guò)1 年后停用HBIG 改用TDF 單藥可有效預(yù)防HBV 復(fù)發(fā)，且TDF 單藥有著良好的安全性，在減輕患者注射痛苦同時(shí)減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究創(chuàng)新性將藥物花費(fèi)納入統(tǒng)計(jì)，為臨床實(shí)踐提供更加具有現(xiàn)實(shí)意義的參考資料。希望以后有更多前瞻性大樣本多中心臨床數(shù)據(jù)完善此方面研究。