趙美姍，張健，張磊，林俊，朱一辰，田野（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院泌尿外科，北京 100050）

腎移植是目前治療終末期腎臟疾病最有效的方法之一。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)展，手術(shù)水平的不斷提升，腎移植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。盡管如此，輸尿管并發(fā)癥仍然不容忽視。據(jù)報(bào)道，腎移植術(shù)后輸尿管并發(fā)癥包括尿漏、膀胱輸尿管反流、輸尿管梗阻的發(fā)生率為2.0% ～ 15.5%［1］，其中輸尿管狹窄和梗阻是最常見的泌尿外科并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2.6% ～ 15%［2］。腎移植術(shù)后輸尿管梗阻與移植物長期存活呈負(fù)相關(guān)［3］。若處理不當(dāng)可能導(dǎo)致移植腎功能受損，甚至喪失功能［4］。經(jīng)輸尿管膀胱吻合口放置支架是防止腎移植術(shù)后輸尿管并發(fā)癥發(fā)生的一種獨(dú)立的保護(hù)因素，這已是共識(shí)［5］。然而，在術(shù)后早期拔除支架管后，部分病例會(huì)因各種原因出現(xiàn)輸尿管狹窄導(dǎo)致移植腎臟的尿路梗阻。雖然可以通過內(nèi)鏡下治療技術(shù)解除部分病例的梗阻，但是長期效果有限，患者需要長期留置支架并且定期更換，并不能從根本上解決問題。因此，應(yīng)用開放手術(shù)解決移植腎輸尿管梗阻是否可行及術(shù)式選擇仍是一個(gè)值得探討的課題［6］。本項(xiàng)研究報(bào)道了我中心基于輸尿管梗阻不同部位和長度進(jìn)行的3 種開放手術(shù)，探討復(fù)雜移植腎輸尿管梗阻開放手術(shù)修復(fù)的可行性和效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 患者情況：我中心于2019 年1 月— 2020 年1 月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院泌尿外科共行166 例單腎移植，均采用國際上通用的開放外科手術(shù)術(shù)式。移植腎置于腹膜外髂窩位置，移植腎靜脈與髂外靜脈端側(cè)吻合、移植腎動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合或與髂內(nèi)動(dòng)脈端端吻合。移植輸尿管內(nèi)置入輸尿管支架。采用外隧道抗反流方法將移植輸尿管與膀胱黏膜吻合。166 例患者術(shù)后均規(guī)律采用三聯(lián)免疫治療方案，并且均在我中心規(guī)律隨訪。選取因腎移植術(shù)后出現(xiàn)輸尿管并發(fā)癥于我科接受治療的5 例患者，納入本項(xiàng)研究。移植輸尿管狹窄段造影見圖1 所示。

圖1 移植輸尿管狹窄段造影

1.2 手術(shù)技術(shù)：我中心基于輸尿管梗阻不同部位和長度進(jìn)行的3 種開放手術(shù)。 3 種手術(shù)方式的詳細(xì)步驟如下。5 例患者移植腎輸尿管梗阻長度、位置及選擇手術(shù)方式見表1 所示。

方式1：于移植輸尿管末端與膀胱距離在9 cm 及以上的患者，行原輸尿管-移植腎輸尿管端端吻合術(shù)。沿輸尿管壞死段向上解剖游離至近腎門處，選擇合適位置切斷原右輸尿管，結(jié)扎近腎臟端，將近膀胱部分原輸尿管與移植腎輸尿管行端端吻合操作步驟如圖2 所示。

表1 5 例患者移植腎輸尿管梗阻長度、位置及選擇手術(shù)方式

圖2 原輸尿管-移植輸尿管端端吻合術(shù)

方式2：對(duì)于移植輸尿管末端距膀胱3 ～ 9 cm的患者，行膀胱皮瓣翻轉(zhuǎn)代輸尿管術(shù)。分離并切除壞死段移植輸尿管，向下游離膀胱，于膀胱表面切開一“梯形”切口，外翻包繞代輸尿管。其中放置12f 尿管，上至腎盂，下至膀胱形成外引流裝置。用2-0 吸收線縫合肌瓣，最后間斷縫合漿膜層，達(dá)到包埋效果。在游離近腎盂部分的移植輸尿管時(shí)，若因粘連嚴(yán)重顯露困難，用從移植腎造瘺處注入亞甲藍(lán)染料的方法，幫助顯現(xiàn)。操作步驟如圖3 所示。

圖3 膀胱肌瓣翻轉(zhuǎn)代輸尿管術(shù)

方式3：對(duì)于移植腎輸尿管末端與膀胱距離在3 cm 以內(nèi)的患者，行輸尿管膀胱再吻合術(shù)。解剖游離移植輸尿管，切除梗阻段，修剪移植輸尿管至合適長度后，將移植輸尿管內(nèi)放置輸尿管支架。向下游離至膀胱處，向內(nèi)上內(nèi)推腹膜，暴露出膀胱的外側(cè)頂部。用電刀將膀胱全層切開約0.5 cm，用4-0可吸收縫線將輸尿管間斷縫合于膀胱內(nèi)壁，再用2-0 可吸收縫線將膀胱漿膜層間斷縫合，達(dá)到包埋效果。操作步驟如圖4 所示。

圖4 輸尿管膀胱再吻合術(shù)

行再吻合手術(shù)1 個(gè)月后，夾閉移植腎造瘺管，觀察一周后復(fù)查移植腎超聲，若無移植腎積水、尿液外滲等情況，則拔除腎穿刺造瘺管。若超聲提示移植腎仍有積水、血肌酐較術(shù)前無明顯下降，則繼續(xù)留置造瘺管。再吻合術(shù)后2 個(gè)月，復(fù)查移植腎超聲若無積水現(xiàn)象，行膀胱鏡拔除輸尿管支架管。

2 結(jié) 果

5 例患者中，男性3 例，女性2 例，平均年齡42.6 歲，其中2 例患者基礎(chǔ)疾病為2 型糖尿病，3 例患者為腎小球腎炎，供腎均為心臟死亡后器官捐獻(xiàn)（donation after cardiac death，DCD）。5 例患者術(shù)后隨訪中，出現(xiàn)超聲檢查提示移植腎積水，合并血肌酐進(jìn)行性升高。確診梗阻時(shí)平均血肌酐水平為271.94 μmol/L，確診平均時(shí)間為腎移植術(shù)后143.8 d。為挽救腎臟功能，5 例患者積極行膀胱鏡下輸尿管支架置入術(shù)，其中3 例內(nèi)支架置入失敗者同期行腎造瘺，待腎功能恢復(fù)穩(wěn)定后，5 例患者均行CT 尿路造影（computed tomography urography，CTU）以及順行移植腎輸尿管造影確診移植腎輸尿管梗阻。5 例患者均無法接受長期留置支架或腎造瘺，經(jīng)積極評(píng)估，決定行開放手術(shù)，平均時(shí)間為腎移植術(shù)后209.8 d。

患者1 輸尿管梗阻末端距膀胱9 cm，梗阻段長度4 cm，行原輸尿管-移植輸尿管端端吻合術(shù)；患者2 輸尿管梗阻末端距膀胱4.5 cm，梗阻段長達(dá)7.5 cm，行膀胱皮瓣翻轉(zhuǎn)代輸尿管術(shù)；患者3、4、5因移植腎輸尿管末端距膀胱距離＜3 cm，輸尿管梗阻段平均長度為1.79 cm，行移植腎輸尿管膀胱再吻合術(shù)；5 例患者開放手術(shù)平均時(shí)間為2.6 h，術(shù)中平均出血量為32 ml。5 例患者開放手術(shù)后每2 日復(fù)查血肌酐，1 周內(nèi)血肌酐平均水平為111.5 μmol/L，較術(shù)前平均271.9 μmol/L 有明顯下降，與5 例患者腎移植術(shù)后血肌酐平均最低水平103.4 μmol/L 相比略有升高。開放手術(shù)后每個(gè)月復(fù)查移植腎超聲，可見腎積水嚴(yán)重程度持續(xù)下降。治療成功的定義為：穩(wěn)定的血肌酐水平、尿量和定期超聲檢查無明顯腎積水。對(duì)5 例患者隨訪半年后，血肌酐平均水平維持在108.3 μmol/L，每日尿量2500 ～ 3000 ml，移植腎超聲提示無腎積水現(xiàn)象，隨訪提示開放手術(shù)后無輸尿管梗阻復(fù)發(fā)。5 例患者臨床資料見表2所示。

3 討 論

輸尿管梗阻和狹窄是腎移植術(shù)后中遠(yuǎn)期常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2.6% ～ 15%［2］。我中心2019 年1 月— 2020 年1 月166 例腎移植患者中，5 例確診移植腎輸尿管梗阻，發(fā)生率為3.01%，與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)類似。移植腎輸尿管梗阻病因有內(nèi)外因素。外部因素包括移植輸尿管留置過長、輸尿管周圍脂肪剔除過多、膀胱肌層隧道吻合過緊、精索壓迫等。這些都導(dǎo)致輸尿管供血不足。內(nèi)部因素如糖尿病、病毒感染、排斥反應(yīng)等［7］。目前尚很難預(yù)測輸尿管狹窄的發(fā)生。

Matsumura 等［8］研究提示，輸尿管梗阻外科處理的成功率與診斷時(shí)間有相關(guān)性，診斷時(shí)間越早，修復(fù)成功率越高。目前用于診斷移植輸尿管梗阻的方法主要造影檢查、泌尿系CTU 和磁共振泌尿系統(tǒng)水成像（MR urography，MRU）。造影檢查敏感性高，有利于對(duì)移植輸尿管結(jié)構(gòu)解剖的觀察，對(duì)腎功能不良的病例仍能使其顯影。對(duì)于不適宜行造影檢查的患者［9］，如造影劑過敏者，可以考慮行CTU 或MRU。輸尿管鏡也是確診輸尿管梗阻常用手段。對(duì)于腎移植術(shù)后臨床主訴移植腎區(qū)腫脹、輔助檢查血肌酐異常升高、超聲提示移植腎積水的患者，我中心經(jīng)移植腎造瘺管注入少量造影劑后行CT 掃描，可明確梗阻部位及長度，查看有無尿外滲等并發(fā)癥，還可避免造影劑進(jìn)一步損傷移植腎功能。

移植腎輸尿管梗阻處理應(yīng)遵循基本原則為先解除梗阻，保護(hù)移植腎功能；再根據(jù)梗阻段的位置、長度選擇合適的手術(shù)方式。輸尿管梗阻有腔內(nèi)和腔外多種方法。腔內(nèi)方法如輸尿管支架置入術(shù)、狹窄輸尿管擴(kuò)張術(shù)、輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)；腔外方法如輸尿管端端吻合術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)、腸代輸尿管術(shù)等［10］。

輸尿管支架管在治療腎移植術(shù)后輸尿管梗阻中至關(guān)重要，既能作為臨時(shí)解除移植腎梗阻的措施，也是輸尿管狹窄的一種長期治療方法［11-12］。我中心對(duì)于逆行放置支架管困難的患者，經(jīng)移植腎造瘺管順行放置輸尿管支架以解除梗阻，保護(hù)腎功能。Hu 等［13］研究提示，輸尿管鏡逆行行輸尿管擴(kuò)張術(shù)治療輸尿管部分梗阻成功率可達(dá)70%～85%，但在治療完全性梗阻時(shí)成功率只有33.3%。Rabenalt 等［14］使用輸尿管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)及輸尿管支架置入術(shù)治療移植腎輸尿管梗阻的8 例患者中，長期有效僅1 例。He 等［15］報(bào)道的5 例輸尿管狹窄內(nèi)鏡治療后，3 例患者拔除輸尿管支架后發(fā)生狹窄復(fù)發(fā)。Gerrard 等［16］報(bào)道，在需要反復(fù)更換輸尿管支架的患者中，逆行置入支架的成功率為53.8%，而支架更換率高達(dá)85.2%。一些研究顯示［4］，輸尿管支架的置入增加了尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)（UTIs），長期反復(fù)泌尿系感染的發(fā)生影響移植腎遠(yuǎn)期腎功能。同時(shí)不少患者難以接受長期需要定時(shí)更換內(nèi)支架的治療方式。因此，對(duì)于長段的、復(fù)雜的、順應(yīng)性較低的輸尿管梗阻，內(nèi)鏡治療的療效不能令人滿意，開放手術(shù)仍是治療輸尿管梗阻的主要方法［17］。

表2 5 例患者臨床資料

開放手術(shù)的術(shù)式選擇主要取決于輸尿管損傷和狹窄的部位、長度和嚴(yán)重程度［18］。對(duì)于移植輸尿管中下段輸尿管梗阻，狹窄段切除+輸尿管端端吻合術(shù)是經(jīng)典手術(shù)方式。端端吻合術(shù)式優(yōu)點(diǎn)為保留膀胱自然抗返流機(jī)制，缺點(diǎn)為有較高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，如輸尿管局部壞死、吻合瘺尿漏及再狹窄等［17］。對(duì)于中下段梗阻且梗阻段較長者，還可選擇膀胱Boari 瓣輸尿管成形術(shù)。這種術(shù)式形成的膀胱肌瓣最長可達(dá)9 cm，保證無張力吻合。Sebinc 等［19］將膀胱瓣設(shè)計(jì)成“S”形，肌瓣管上端與腎盂直接吻合，術(shù)后隨訪腎功能良好，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于狹窄段較長，切除后吻合張力較大的情況則無法適用。對(duì)于輸尿管遠(yuǎn)端梗阻，有學(xué)者推薦行輸尿管膀胱再植術(shù)［20］，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為在行輸尿管膀胱再植術(shù)時(shí)應(yīng)注意抗反流機(jī)制的處理，降低移植腎逆行感染及移植腎慢性腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，但也有學(xué)者表示術(shù)中是否采用抗反流處理對(duì)遠(yuǎn)期效果及移植腎對(duì)存活并無影響［20］。我中心對(duì)于梗阻區(qū)段在輸尿管膀胱吻合口附近的患者，行輸尿管膀胱再吻合術(shù)；對(duì)于移植腎輸尿管梗阻段≤整個(gè)長度的50%的患者，我中心采用梗阻段切除術(shù)+原輸尿管-移植輸尿管端端吻合術(shù)。對(duì)于梗阻段＞全長50%或輸尿管完全狹窄的患者，我中心行膀胱肌瓣代輸尿管術(shù)。對(duì)我中心5 例患者隨訪半年后，提示開放手術(shù)后無輸尿管梗阻復(fù)發(fā)。

關(guān)于輸尿管梗阻患者，開放手術(shù)時(shí)間的觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一。一些學(xué)者認(rèn)為早期梗阻輸尿管充血、水腫、輸尿管與周圍組織粘連明顯，分離困難，此時(shí)行開放手術(shù)比較困難，有造成移植物失功的風(fēng)險(xiǎn)。且患者剛經(jīng)歷腎移植手術(shù)創(chuàng)傷，身體抵抗力低，短期內(nèi)行二次手術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)更多并發(fā)癥［21］。因此確診腎移植術(shù)后輸尿管梗阻后，應(yīng)積極緩解梗阻癥狀，改善移植腎功能。我中心對(duì)于確診移植輸尿管梗阻的患者，行超聲引導(dǎo)下移植腎穿刺造瘺解除梗阻，充分引流，改善患者身體狀況。我中心開放手術(shù)在確診輸尿管梗阻后平均67.2 d 進(jìn)行，目的是減輕輸尿管炎癥，減輕周圍組織水腫、粘連和纖維化，提高手術(shù)成功率。但現(xiàn)在更多學(xué)者認(rèn)為輸尿管梗阻確診后應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療［22］。早期修復(fù)輸尿管梗阻有助于恢復(fù)輸尿管正常的引流輸送功能，可減少尿外滲及尿漏的量，避免行移植腎造瘺等尿流改道手術(shù)，對(duì)患者生活治療影響較小，更易被患者接受。

本項(xiàng)研究不足之處在于，我中心腎移植術(shù)后移植腎輸尿管梗阻患者較少，納入此項(xiàng)研究的樣本量少，無法進(jìn)行大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)研究，這可能是我中心腎移植術(shù)后移植輸尿管梗阻發(fā)病率較低的原因之一；本研究另一項(xiàng)缺點(diǎn)在于，幾乎所有患者都不愿接受長期帶支架的治療方式，所以無法單純腔內(nèi)治療進(jìn)行對(duì)比。

綜上所述，對(duì)于腎移植術(shù)后輸尿管梗阻的患者，應(yīng)及時(shí)解除梗阻，挽救移植腎功能。腔內(nèi)治療可快速緩解移植腎梗阻，短期內(nèi)挽救移植腎功能。但對(duì)于長段的、復(fù)雜的、順應(yīng)性較低的輸尿管梗阻，內(nèi)鏡治療的療效不能令人滿意，開放手術(shù)仍是治療輸尿管梗阻的主要方法。我中心對(duì)于開放手術(shù)術(shù)式的選擇主要取決于梗阻段的位置及長度。我中心實(shí)踐證明，對(duì)于腎移植術(shù)后輸尿管梗阻的受者，積極的外科手術(shù)治療是安全有效的。