唐翔 趙娜 鐘卓慧 溫燦良 劉美玲 蔡春芳 蘇向輝

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，給女性健康及再次妊娠帶來長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)；據(jù)WHO 統(tǒng)計(jì)，自1985 年起無論發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，剖宮產(chǎn)率均呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。2018 年全世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率為18.6%，其中亞洲國(guó)家平均剖宮產(chǎn)率為19.2%，超過了WHO 10%～15%的剖宮產(chǎn)率控制水平［1-2］。CSP 作為特殊類型的異位妊娠，發(fā)生率為1∶2 656～1∶1 800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%［1-2］。目前，CSP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，國(guó)內(nèi)外尚無CSP 診治的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和指南。2016 年，我國(guó)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)提出對(duì)小于12 周早孕期CSP 的治療原則是：早診斷、早終止、早清除。CSP 清宮術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)大出血、子宮破裂、子宮動(dòng)靜脈瘺甚至切除子宮等后果，嚴(yán)重威脅母體健康［3］。本研究探索腹腔鏡髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷下瘢痕妊娠物清除及瘢痕修補(bǔ)聯(lián)合宮腔鏡清宮手術(shù)治療Ⅲ型CSP 的安全性，旨在為臨床早期治療、改善患者預(yù)后提供更多的治療參考及選擇。

資料與方法

一、一般資料

2017 年11 月至2020 年11 月，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市婦女兒童醫(yī)療中心收治的CSP患者135例，采用2016年我國(guó)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)，對(duì)符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者納入研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠時(shí)間小于12周；（2）滿足超聲標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ型；妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄，甚或缺失，厚度≤3 mm；彩色多普勒血流成像：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。

二、方法

1.分組及手術(shù)方法

2017 年11 月至2020 年11 月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市婦女兒童中心共收治CSP 患者135 例，其中Ⅰ型和Ⅱ型CSP 103 例，Ⅲ型CSP 患者32 例。術(shù)前與患者充分溝通交代病情及不同治療方式的利弊，并充分告知本文中血管阻斷方法的風(fēng)險(xiǎn)及獲益，保證患者在知情同意的情況下選擇該手術(shù)方式，將32 例Ⅲ型CSP 患者分為髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷組（21 例）的和子宮動(dòng)脈栓塞組（11 例）。髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷組的21例患者行腹腔鏡髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷下CSP 清除，瘢痕修補(bǔ)聯(lián)合宮腔鏡清宮，子宮動(dòng)脈栓塞組的11例患者行子宮動(dòng)脈栓塞后腹腔鏡CSP清除及瘢痕修補(bǔ)聯(lián)合宮腔鏡清宮。

所有患者于術(shù)前進(jìn)行評(píng)估，完成生化指標(biāo)、胸片、心電圖、經(jīng)陰道彩超，排除手術(shù)禁忌證，簽署手術(shù)同意書。髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷組：腹腔鏡下打開后腹膜，分離雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，采用10號(hào)絲線穿過髂內(nèi)動(dòng)脈起始處，分離膀胱反折腹膜，暴露子宮下段原剖宮產(chǎn)瘢痕處?？梢娮訉m原剖宮產(chǎn)處紫藍(lán)色外突包塊，病灶周圍注射垂體后葉素。此時(shí)打活結(jié)臨時(shí)阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，超聲刀切開該包塊最突部分，組織鉗鉗夾清除妊娠組織物，同時(shí)7 號(hào)吸管負(fù)壓吸引宮腔蛻膜組織及殘存組織物。修剪瘢痕處陳舊的瘢痕組織，2-0 可吸收線間斷縫合子宮肌層切口，2-0 可吸收線連續(xù)縫合漿肌層。最后宮腔鏡檢查宮腔及切口縫合情況，對(duì)有殘留組織物及出血點(diǎn)進(jìn)行切除及電凝，完成手術(shù)后抽去髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎線，觀察子宮色澤，術(shù)畢。子宮動(dòng)脈栓塞組：對(duì)患者進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，栓塞后24小時(shí)內(nèi)行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠清除及修補(bǔ)，清宮及宮腔鏡檢查，手術(shù)步驟同雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷組。

2.觀察指標(biāo)

（1）一般情況：年齡、孕周、孕產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前妊娠囊或包塊直徑大小、術(shù)中失血量、術(shù)前血HCG 水平，術(shù)前后血HCG 水平；（3）臨床指標(biāo)：住院時(shí)間、術(shù)后持續(xù)陰道出血天數(shù)、術(shù)后首次月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（第25～75 百分位數(shù)）［M（P25～P75）］表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般情況及臨床特征比較

兩組患者的年齡、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕周（天）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

二、兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較

兩組患者的妊娠囊直徑、術(shù)前血HCG水平、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的術(shù)后陰道流血時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。子宮動(dòng)脈栓塞組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，其月經(jīng)恢復(fù)在術(shù)后39～60 d，平均為（54.81 ± 15.66）d，髂內(nèi)結(jié)扎組平均（38.38 ± 12.73）d，（P＜0.05）；1 例髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷組患者術(shù)后1 月出現(xiàn)子宮動(dòng)靜脈瘺，目前行GnRH 注射保守治療1 例子宮動(dòng)脈栓塞組患者術(shù)后出現(xiàn)宮腔粘連再次行宮腔鏡手術(shù)。其余患者均未觀察到嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重并發(fā)癥包括失血量超過500 mL或子宮切除術(shù)。

討 論

一、CSP的病理生理及分型

CSP 是指妊娠囊、受精卵或胚胎種植于先前剖宮產(chǎn)瘢痕處，這一概念最早于1978 年提出［4］。文獻(xiàn)報(bào)道，CSP 與患者年齡、距離前次剖宮產(chǎn)的時(shí)間無關(guān)［5］。目前其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能的機(jī)制是胚泡在剖宮產(chǎn)瘢痕的微隙缺陷處著床，因瘢痕處纖維組織彈性差，隨著CSP 的發(fā)展，有子宮破裂、胎盤置入和出血風(fēng)險(xiǎn)；病理學(xué)發(fā)現(xiàn)無論是CSP 還是早期的胎盤植入，其病理基礎(chǔ)是胎盤絨毛植入子宮肌層或瘢痕組織，而中間蛻膜層缺失。研究表明CSP 抑制胚胎的著床，不僅因瘢痕的物理性存在，而是因先前剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜的全面影響，CSP 的風(fēng)險(xiǎn)可能與子宮前壁瘢痕缺陷的大小成正比，目前尚無研究表明CSP 與既往剖宮產(chǎn)次數(shù)有關(guān)，但既往因胎位異常選擇性剖宮產(chǎn)的女性發(fā)生CSP 的風(fēng)險(xiǎn)更高［6］。大部分患者在CSP 后可以正常妊娠，文獻(xiàn)報(bào)道聯(lián)合或不聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞清宮術(shù)治療CSP 后，再次CSP 的發(fā)生率為3.2%～5.0%，重復(fù)CSP的高危因素包括瘢痕厚度小于5 mm，妊娠囊凸向子宮膀胱反折腹膜，在較低水平的醫(yī)院進(jìn)行剖宮產(chǎn)，前次CSP 出現(xiàn)下腹痛及陰道流血［7］。本研究135 例CSP，其中5例患者為再次CSP，發(fā)生率為3.7%。

表1 兩組患者一般臨床情況（±s）

表1 兩組患者一般臨床情況（±s）

n髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷組子宮動(dòng)脈栓塞組P值21 11年齡（歲）34.38±4.30 33.70±4.09＞0.05孕次（次）2.95±0.12 3.04±0.09＞0.05產(chǎn)次1.50±0.75 1.62±0.85＞0.05剖宮產(chǎn)次數(shù)1.75±0.23 1.64±0.31＞0.05孕周（天）47.35±12.73 49.21±13.13＞0.05

表2 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況比較（±s）

n髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷組子宮動(dòng)脈栓塞組P值21 11妊娠囊直徑（cm）2.93±0.54 2.89±0.39＞0.05術(shù)前血HCG（mIU/mL）2.62±0.76 2.41±0.57＞0.05術(shù)中失血（mL）67.14±32.78 71.35±31.56＞0.05住院時(shí)間（d）5.14±0.32 4.97±0.21＞0.05術(shù)后陰道流血時(shí)間（d）23.33±10.71 25.21±11.15＞0.05術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間（d）38.38±12.73 54.81±15.66＜0.05

國(guó)外根據(jù)CSP 的植入模式可分為內(nèi)生型（I 型也稱為“疤痕上”）或外生型（Ⅱ型也稱“憩室內(nèi)”）。內(nèi)生型向?qū)m腔生長(zhǎng)，外生型向膀胱方向生長(zhǎng)，而這種外生型隨著胚胎的生長(zhǎng)，通常預(yù)后不良，結(jié)局為切除子宮或胎盤植入［8-9］。根據(jù)2016 年專家共識(shí)，我國(guó)將CSP 分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中Ⅲ型妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄，厚度≤3 mm，且該處可見滋養(yǎng)層血流信號(hào)［1］。本研究中收治的135例CSP，Ⅰ型和Ⅱ型CSP共103例，Ⅲ型CSP共32例，Ⅲ型患者占所有CSP的23.7%。

二、CSP的診斷及治療方法

CSP 的平均診斷孕周為（7.5 ± 2.5）周［8］，本研究中患者診斷的平均孕周為（48.5±8.79）d，其中子宮動(dòng)脈栓塞組平均診斷孕周為（47.35±12.73）d，髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷組平均診斷孕周為（49.21 ±13.13） d，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。目前CSP 的診斷主要通過超聲檢查，LI H等［10］研究使用超聲造影診斷CSP 更準(zhǔn)確，剖宮產(chǎn)瘢痕與子宮肌層血流灌注指數(shù)比值設(shè)定為1.08，CSP的診斷敏感性、特異性分別為77.8%、100%，認(rèn)為超聲造影檢查提高了CSP 的診斷率，降低了誤診率。經(jīng)陰道超聲聯(lián)合腹部超聲檢查，可以更好地了解妊娠囊與膀胱的關(guān)系。MRI 作為CSP 的輔助檢查，相對(duì)超聲它的優(yōu)勢(shì)并不明顯，所以不推薦常規(guī)MRI 檢查用于CSP；CSP 最常見的臨床表現(xiàn)是停經(jīng)后陰道流血，大約三分之一的CSP 患者并無任何癥狀，而是在首次超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。本研究中135 例患者，43 例（31.9%）患者無任何癥狀通過超聲首次診斷，2 例患者因停經(jīng)后大量陰道流血確診，其余患者因停經(jīng)后少量陰道流血行超聲檢查確診。

2020 美國(guó)母胎協(xié)會(huì)指南建議CSP一旦診斷反對(duì)期待治療［11］。CSP 的治療方式包括：局部注射甲氨喋呤聯(lián)合清宮術(shù)，子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)或?qū)m腔鏡手術(shù)，腹腔鏡下子宮修補(bǔ)聯(lián)合清宮和宮腔鏡術(shù)；腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷或髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷下子宮修補(bǔ)聯(lián)合宮腔鏡術(shù)，海扶刀聯(lián)合宮腔鏡治療等。一項(xiàng)包含2 037 例CSP 患者的系統(tǒng)回顧研究比較了14 種不同的治療方法，其中腹腔鏡手術(shù)成功率為97.1%，子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)或?qū)m腔鏡術(shù)成功率95.4%［12］。本研究中，所有手術(shù)均順利完成，說明兩種術(shù)式均具有極高的手術(shù)成功率。

研究表明，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷可使子宮血流量減少48%，脈壓降低85%，2006 年至今文獻(xiàn)報(bào)道雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎治療CSP，髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷的時(shí)間在27～60 min［13］，本研究中21 例髂內(nèi)動(dòng)脈患者平均阻斷時(shí)間（30±12.05）min，在分離盆腔粘連及膀胱反折腹膜后，開始結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，這可以縮短髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎的時(shí)間，減少組織缺血相關(guān)并發(fā)癥。子宮動(dòng)脈栓塞后由于髂內(nèi)動(dòng)脈的其他分支，如陰道動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈與子宮動(dòng)脈之間的吻合支開放，對(duì)子宮進(jìn)行供血，仍有出血風(fēng)險(xiǎn)。且子宮動(dòng)脈栓塞存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如栓塞后綜合征、卵巢功能和泌尿系統(tǒng)損傷，甚至肺栓塞、膿毒癥、直腸穿孔、宮腔粘連等［14-18］；李東林［19］臨床研究發(fā)現(xiàn)CSP 患者子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后血HCG 在26～61 天恢復(fù)正常，陰道流血12～150 天不等，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間在清宮術(shù)后32～75 天。Chen H 等［20］對(duì)76 例CSP 患者回顧性分析結(jié)果，27例經(jīng)陰道切開治療，6例（22.2%）月經(jīng)量減少，49 例子宮動(dòng)脈栓塞后清宮患者35 例（71.4%）月經(jīng)量減少（P＜0.05）。本研究中兩組間術(shù)后陰道流血時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，子宮動(dòng)脈栓塞組患者平均月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)（54.81±10.66）d，相比髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為可能的原因是臨時(shí)阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈對(duì)于子宮血供的長(zhǎng)期影響小于子宮動(dòng)脈栓塞。

王超群等認(rèn)為雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)切口妊娠患者子宮肌層及內(nèi)膜血流存在影響，栓塞后1 月子宮內(nèi)膜血流恢復(fù)不佳與宮腔粘連發(fā)生有關(guān)［21］。陳春林等［22］對(duì)子宮肌瘤子宮動(dòng)脈栓塞治療后患者妊娠相關(guān)結(jié)局分析，子宮動(dòng)脈栓塞組患者自然流產(chǎn)率、前置胎盤、早產(chǎn)率的發(fā)生率明顯增高。本研究中，子宮動(dòng)脈栓塞組有一例出現(xiàn)術(shù)后宮腔黏連，并在其后再次行宮腔黏連分離手術(shù)，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎組未發(fā)現(xiàn)此類并發(fā)癥。筆者認(rèn)為可能原因是臨時(shí)阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈相對(duì)于栓塞對(duì)于子宮內(nèi)膜血供影響較小。腹腔鏡下暫時(shí)阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，確切減少術(shù)中出血并同時(shí)修補(bǔ)子宮瘢痕缺陷，宮腔鏡檢查確保宮腔無妊娠組織物殘留，這些對(duì)有生育要求的患者尤為重要。但對(duì)急性出血患者子宮動(dòng)脈栓塞療效明確，通常子宮動(dòng)脈栓塞后24～48小時(shí)需要聯(lián)合其他手術(shù)方式，這為患者進(jìn)一步治療爭(zhēng)取了時(shí)間。

腹腔鏡臨時(shí)阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈下子宮修補(bǔ)聯(lián)合宮腔鏡檢查是Ⅲ型CSP 安全可行的治療方法。該方法宮腔黏連并發(fā)癥少，對(duì)有生育要求的患者能更好保護(hù)患者的生育功能。