張保萍 張嶸 王文婷 安群星 尹文 胡興斌

Rh血型系統(tǒng)是最復雜的血型系統(tǒng)，該系統(tǒng)不規(guī)則抗體經(jīng)輸血或妊娠等免疫刺激產(chǎn)生，是臨床導致溶血性輸血不良反應和新生兒溶血病的主要因素之一[1]。有報道顯示Rh血型系統(tǒng)不規(guī)則抗體的檢出率占總檢出抗體數(shù)量的50%左右，僅抗-C檢出率為1.71%，抗-C聯(lián)合抗-e的檢出率為3.42%[2-5]。盡管抗體鑒定及交叉配血的方法在不斷改進，但該系統(tǒng)抗體漏檢的情況時有報道[6-8]，嚴重影響患者的輸血安全。本文發(fā)現(xiàn)1例因譜細胞鑒定結(jié)果劑量效應分析偏差導致抗-C抗體漏檢的案例，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 患者資料 患者，男，52歲，外院診斷：消化道出血，肝硬化失代償期。既往有輸血史。外院血型：A型RhD陽性，Rh分型：ccDEE；抗體篩查結(jié)果：陽性，抗體鑒定為抗-e抗體。因當?shù)匮就脱汗蛔悖▋H篩選出1袋，未輸注）急轉(zhuǎn)我院，急診科申請輸注紅細胞4 U。我科選擇e抗原陰性血液配血仍不相合。

2 試劑和儀器 單克隆抗-A、抗-B試劑（批號20180919），單克隆抗-D抗體（批號20181810），ABO反定型細胞（批號20195315），抗-C試劑（批號20183002），抗-c試劑（批號 20183101），抗-E試劑（批號 20183203），抗-e試劑（批號20183301），多特異性抗球蛋白（批號 20185001），譜細胞（批號 20190117），以上試劑均為上海血液生物醫(yī)藥有限責任公司生產(chǎn)?？购Y細胞（強生，批號3SS614Z），進口譜細胞（Sanquin，批號8000255521），血型鑒定卡（強生，批號Acc95913），抗人球蛋白卡（Diana，批號18220.01），抗人球蛋白卡（強生，批號AHC667A），離心機（KA-2200，日本久保田），醫(yī)學檢驗多功能離心機（TD-2Y，中山生科），37 ℃水浴箱（SHH.W21，中興偉業(yè)），56 ℃水浴箱（XMTD-4000，中興偉業(yè)）。

3 方法 血型鑒定正定型采用試管法與卡式微柱凝膠法，反定型采用試管法；交叉配血、抗體篩查、抗體鑒定采用試管法和卡式微柱凝膠法；直接抗人球蛋白試驗采用試管法。操作方法見參考文獻[9]。

結(jié) 果

1 血型鑒定 患者與供血者輸血前血型鑒定：均為A型RhD陽性?；颊逺h血型系統(tǒng)分型：ccDEE。

2 直接抗人球試驗與多特異抗球蛋白反應為陰性。

3 抗體篩查 抗體篩查試驗在鹽水介質(zhì)下呈陰性，進一步使用微柱凝膠卡試驗：1號、3號篩選細胞呈強陽性（表1），自身細胞反應陰性。

4 抗體鑒定 外院抗體鑒定結(jié)果：譜細胞（10系譜細胞）2、6號細胞陰性，其他細胞均為陽性（7、10凝集強度1+），結(jié)論：抗-e抗體（表2）；本院抗體鑒定結(jié)果：選用進口譜細胞（16系細胞）3、6和15號陰性，12號細胞弱陽性，其他細胞呈強陽性（表3）。提示存在抗-e抗體，同時1、2、5號為C和e純合子呈現(xiàn)明顯強陽性，不排除抗-C抗體的可能性。為確認是否合并抗-C抗體或是否為抗-Ce復合抗體，進一步使用ccdee紅細胞將患者血清吸收后再次進行抗體鑒定。

5 吸收試驗 選用ABO同型ccdee細胞吸收患者血清1 h，再次進行抗體鑒定試驗，3、4、6、7、12、14、15號細胞均呈陰性，但1、2、5、11、13號細胞凝集強度呈強陽性，其他細胞為弱陽性。提示患者血清中存在抗-C抗體（表4）。

討 論

本案例中患者外院Rh血型不規(guī)則抗體鑒定結(jié)果為抗-e抗體，但患者血樣與e抗原陰性紅細胞交叉配血仍表現(xiàn)為不合，通過直接抗人球蛋白試驗排除患者本身紅細胞被致敏的情況，自身對照陰性排除自身抗體影響因素。選用與初次鑒定不同的譜細胞試劑再次抗體鑒定后，發(fā)現(xiàn)譜細胞呈現(xiàn)明顯的格局，初步提示此患者血清中存在抗-Ce抗體。進一步行吸收試驗，選用ABO同型ccdee細胞吸收患者血清中的抗-e抗體，用剩余血清再次進行抗體鑒定，C抗原陽性、e抗原陰性的細胞均呈強陽性反應，而C抗原陰性、e抗原陽性的細胞僅呈弱陽性甚至陰性反應，證實合并有抗-C抗體。為患者從15個獻血者中篩選出2個Ce抗原陰性的紅細胞，交叉配血完全相合，輸血過程順利，患者得到及時救治。

表1 患者抗體篩查結(jié)果

表2 外院抗體鑒定結(jié)果

表3 本院抗體鑒定結(jié)果

經(jīng)調(diào)查，外院選用的譜細胞（10系細胞）從反應格局來看e抗原的格局剛好完全覆蓋C抗原格局，但1、4號細胞為C和e純合子，呈現(xiàn)強陽性格局，疊加效應明顯，而9號為單純e純合子，呈現(xiàn)弱陽性的格局，兩者凝集差距明顯，抗Ce的格局可以肯定。（至于7和10號弱反應有可能是細胞陳舊的原因，過期日期為4月16號，而使用日期為5月1日，工作中請大家切忌不要使用過期試劑，因為過期試劑可以造成反應不可靠，導致實驗結(jié)果錯誤）?？梢姽ぷ魅藛T分析結(jié)果時沒有考慮劑量效應，所以造成抗體漏檢；患者血清與本院采用的進口譜細胞（16系細胞）1、2、5號合并有抗-C抗體的細胞呈現(xiàn)明顯的劑量疊加效應，反應明顯增強，而12號細胞呈弱凝集，（該細胞e抗原為陰性，C抗原弱陽性），足以完全確認存在抗-C抗體。進一步通過吸收試驗加以證實合并有抗-C抗體。

表4 吸收后進口譜細胞鑒定結(jié)果

抗體漏檢原因大致有以下幾種：①抗體效價過低。有學者提出抗體效價為2時，凝聚胺法抗球蛋白法可出現(xiàn)漏檢，抗體效價為1時，凝聚胺法抗球蛋白法漏檢比例增高[6]；②不同血型系統(tǒng)對不同介質(zhì)敏感性不同[7、8、10]，如Rh系統(tǒng)對凝聚胺介質(zhì)敏感，但有可能漏檢Kell系統(tǒng)，而Kidd系統(tǒng)對微柱凝膠介質(zhì)不敏感等；③譜細胞中純合子和雜合子數(shù)量差異，均可影響抗體檢出率[11，12]；④人為因素，經(jīng)驗不足。本案例屬于第四種情況。

筆者建議采用以下幾點措施可減少抗體漏檢的幾率：①建議結(jié)合實際情況選用合適的細胞譜試劑產(chǎn)品，例如國產(chǎn)譜細胞和進口譜細胞。國產(chǎn)譜細胞性價比高，適合亞洲人血型遺傳背景，但譜細胞數(shù)量少，抗原譜覆蓋較少，血型抗原的免疫原性保持時間較短，且不適用于某些卡式鑒定（比如我科在實際工作中發(fā)現(xiàn)某品牌抗人球蛋白卡結(jié)果觀察不理想）。進口譜細胞抗原覆蓋數(shù)量多，細胞穩(wěn)定性好，缺點是價格昂貴，生產(chǎn)周期長，有效期短，不適用標本量較少的采供血單位使用。②Rh血型系統(tǒng)的不規(guī)則抗體復合或聯(lián)合出現(xiàn)的幾率比較大，有數(shù)據(jù)顯示抗-Ce、抗-cE、抗-E合并抗-c、抗-C合并抗-e檢出率可達不規(guī)則抗體總檢出量的10%[3]。通常RHCE編碼C、c 和 E、e 抗原，同時也編碼復合抗原，缺乏這些復合抗原所產(chǎn)生的抗體即為復合抗體。同種抗體鑒定時可根據(jù)陰性排除法的原則確定抗體的特異性；而復合抗體可采用吸收和放散試驗與聯(lián)合抗體或單一抗體進行區(qū)分，由于復合抗原抗體與單一的抗原不反應，患者血清經(jīng)篩選的細胞吸收后，吸收后血清只與有復合抗原的細胞反應。在鑒定出抗體以后，可以通過鑒定患者Rh血型系統(tǒng)表型，即D、C、c、E和e五個抗原表達情況進行確認。即使為單個抗體，也應選擇與患者抗原相同的血液輸注，避免后續(xù)多次輸血造成聯(lián)合抗體的產(chǎn)生。如患者檢出有抗-E抗體，但其表型為CCDee，輸血時應選擇CCDee表型相同的紅細胞成分輸注，避免多次輸血再次產(chǎn)生抗-c抗體。③建議盡可能選用不同試驗介質(zhì)的多種檢測方法，取長補短，避免漏檢其他血型系統(tǒng)的抗體。在這里要說明，雖然凝聚胺介質(zhì)對于Rh系統(tǒng)抗體較為敏感，但并非100%可以檢出，對于效價較低的抗體凝聚胺的檢出率遠遠小于微柱凝膠卡。另外人為因素，藥物、血漿蛋白、自身抗體等因素都會影響其結(jié)果的判斷?？乖b定清楚后，可為再次輸血節(jié)約時間。④注意劑量效應變化。選用譜細胞時注意雜合子與純合子比例，對鑒定結(jié)果的反應格局要結(jié)合劑量效應進行分析。由于純合子基因編碼的抗原量多于雜合子的抗原量，有些抗體對不同的紅細胞樣本呈現(xiàn)不同的反應強度。因為劑量反應效應，雜合子基因個體紅細胞表達弱或無反應性的抗原，在抗體鑒定和交叉配血過程中可能會呈假陰性反應，從而干擾不規(guī)則抗體的鑒定及交叉配血的結(jié)果。有報道顯示不規(guī)則抗體與純合子抗原譜細胞反應強度≤2+時，雜合子抗原反應會減弱，出現(xiàn)劑量效應，進而影響抗體鑒定和交叉配血的結(jié)果判定[13]。⑤建立完整信息記錄。方便快速查閱調(diào)取信息，對于多次輸血的患者可以快速為其篩選相合的血液。據(jù)報道抗體消退時間各異，即使既往檢測為抗體陽性而本次檢測為陰性，也應選擇相應抗原陰性紅細胞，否則記憶反應可引起更嚴重的溶血反應[14]。

綜上所述，在臨床輸血工作中遇到抗體篩查陽性患者，尤其懷疑Rh血型系統(tǒng)抗體的患者采用多種檢測方法及試劑進行抗體鑒定，注意劑量效應變化，綜合分析并檢測患者血型抗原表達，可增加檢出率，避免聯(lián)合抗體或復合抗體的漏檢。通過建立完整、方便查閱的患者信息記錄系統(tǒng)，可快速為患者篩選適宜的紅細胞成分，從而降低患者溶血性輸血不良反應的風險。另外在日常工作中，一線人員應該多積累經(jīng)驗，掌握多種檢測方法和各個血型系統(tǒng)抗原及抗體的特點，靈活運用，為臨床輸血安全提供有力保障。

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