王慧茹 劉會蘭

治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤以及造血衰竭性疾病的重要方法是造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT），而造血干細(xì)胞的來源可以分為自體造血干細(xì)胞、同胞來源和異基因造血干細(xì)胞等。非血緣臍血（Unrelated cord blood，UCB）具有HLA位點(diǎn)配合要求低、易獲得以及移植后慢性移植物抗宿主效應(yīng)?。╟hronic graft versus host disease，cGVHD）發(fā)生率較低等優(yōu)勢，因此成為國內(nèi)異基因HSCT的重要來源[1]。然而，因?yàn)槊繂挝荒氀性煅?祖細(xì)胞的數(shù)量較少，導(dǎo)致UCB植入緩慢，移植后感染和相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險增大，對移植后的支持治療要求較高，特別是紅細(xì)胞和血小板等臨床輸血方面[2，3]，國外研究表明接受UCBT的患者脫離紅細(xì)胞及血小板輸注的中位時間分別高于接受單倍型HSCT，但國內(nèi)對于UCBT患者移植后輸血情況及影響因素等尚缺乏系統(tǒng)報(bào)道。因此，本研究回顧分析本院2018年6月～2019年4月29例行非親緣性臍血移植（UCBT）的血液病患者移植后60天內(nèi)輸血情況及相關(guān)臨床資料，分析影響輸血的臨床因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 病例 選取本院血液科于2018年6月～2019年6月進(jìn)行UCBT的血液病患者29例，排除植入失敗和二次移植的患者。其中男性13例，女性16例，平均年齡18.62（3～48）歲。診斷：急性髓系白血病19例，急性淋巴細(xì)胞白血病6例，再生障礙性貧血4例。統(tǒng)計(jì)病例系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)患者移植后60天內(nèi)輸血信息，并跟蹤患者一年內(nèi)的生存情況。

2 供受體配型情況 所有臍血來源于浙江、廣東、上海、北京、山東、天津臍血庫。HLA-A、B、C 、DR、DQ位點(diǎn)檢測采用PCR-SBT方法。供受體10個HLA位點(diǎn)中高分辨配型相合大于等于8個的患者9例，5～7個位點(diǎn)相合的患者20例。

3 移植前預(yù)處理 全部患者均采用不含抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）清髓性預(yù)處理方案。

4 移植后造血生長因子使用 移植后+1天粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）按照5 μg/kg/d 靜脈滴注至白細(xì)胞正常3天以上，血小板生成素（TPO）按照300 U/kg/d皮下注射14～28天。

5 移植后造血重建標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥0.5×109/L時為中性粒細(xì)胞植入時間； 連續(xù)7 d不輸注血小板的情況下，血小板穩(wěn)定≥20×109/L 以上為血小板植入時間；網(wǎng)織紅細(xì)胞穩(wěn)定＞1%為紅系恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)。

6 血制品 患者所輸紅細(xì)胞和血小板來源于合肥市中心血站，非緊急搶救情況下所有血制品均輻照后使用。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 GraphPad Prism 8.0.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者年齡比較采用Welch's t-test；性別和診斷比較采用卡方檢驗(yàn)、供受者HLA配型比較采用Fisher精確檢驗(yàn)；移植后患者中性粒細(xì)胞植入時間與輸入紅細(xì)胞與血小板劑量的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析；兩組aGVHD不同分級的患者輸紅細(xì)胞和血小板的分析采用Welch's t-test，兩組患者生存期比較采用Log-rank（Mantel-Cox）檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 29例患者移植后60天內(nèi)的輸血情況 患者在臍血回輸后輸注的紅細(xì)胞多為輻照洗滌紅細(xì)胞，偶有輻照去白紅細(xì)胞，平均紅細(xì)胞輸注量為（10.97±11.80）U，中位劑量為5 U，紅細(xì)胞輸注量不低于10 U的患者為10例（34.48%）；血小板制品多為輻照機(jī)采血小板，伴有未輻照機(jī)采血小板，平均血小板輸注量為（7.12±5.06）U，中位劑量為5 U，血小板輸注量不低于7 U的患者為11例（37.93%）（如圖1A）。將每位患者所輸紅細(xì)胞與血小板做相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血小板與紅細(xì)胞的輸入量呈顯著正相關(guān)（如圖1B）。

圖1 29例患者移植后60天內(nèi)的輸血情況

2 按照臍血回輸后60天內(nèi)紅細(xì)胞和血小板輸注總量將患者分組，將29位患者紅細(xì)胞與血小板劑量總和進(jìn)行排序，根據(jù)圖2可發(fā)現(xiàn)60%患者輸注量集中于小于18 U，其余40%的11例患者大于18 U。根據(jù)擬合的小提琴圖提示，我們將分界劃為18 U。紅細(xì)胞和血小板輸注量總計(jì)＜18 U為低劑量輸注組，紅細(xì)胞和血小板輸注量總計(jì)≥18 U為高劑量輸注組。兩組患者移植前相關(guān)資料見表1，兩組間性別、年齡、診斷、供受體HLA高分辨配型相合程度、供受體ABO血型相合程度等均沒有顯著差異（P＞0.05）。

圖2 29例患者移植后60天內(nèi)的輸血劑量分組

表1 研究對象的臨床資料比較

3 移植后中性粒細(xì)胞植入時間與血小板輸注量呈正相關(guān) 29例移植患者平均中性粒細(xì)胞植入時間為（19.86±5.06）天，將其與患者血小板輸入量以及紅細(xì)胞輸入量做相關(guān)性分析顯示，中性粒細(xì)胞植入時間與血小板輸注量呈正相關(guān)（P=0.002 9，r=0.533 4），與紅細(xì)胞的輸注量正相關(guān)，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.069 7，r=0.341 6），如圖3。

圖3 移植后中性粒細(xì)胞植入時間與血小板和紅細(xì)胞輸注量的相關(guān)性

4 移植后aGVHD分級與患者紅細(xì)胞與血小板輸注量的關(guān)系 29例患者移植后急性GVHD分級為0～I(xiàn)級有18例，發(fā)生Ⅱ～Ⅳ級aGVHD的患者有11例。Ⅱ～Ⅳ級GVHD患者的紅細(xì)胞（19.77±11.93 vs 5.58±7.03，P=0.005 8）和血小板輸注量（9.54±4.84 vs 5.64±4.19，P=0.041 4 ）顯著高于0～I(xiàn)級GVHD的患者（圖4）。

圖4 移植后aGVHD分級與患者輸注紅細(xì)胞與血小板關(guān)系

5 移植后一年生存率與紅細(xì)胞和血小板輸注量的相關(guān)性 追蹤患者移植后一年的生存情況，結(jié)果顯示高劑量輸注組患者一年期生存率顯著低于低劑量輸注組（P=0.007 9）（圖5）。

圖5 臨床輸血劑量與移植后一年生存率的關(guān)系

討 論

異基因造血干細(xì)胞移植是治療血液系統(tǒng)腫瘤以及某些非惡性血液系統(tǒng)疾病的主要手段，甚至被認(rèn)為是治愈某些腫瘤的唯一方法。由于我國臍帶血造血干細(xì)胞庫蓬勃發(fā)展，截至2016年底凍存?zhèn)洳榇玫墓材氀偭恳堰_(dá)約11萬份，給缺乏同胞HLA相合的血液病患者帶來了安全可靠的選擇。但是因?yàn)槊繂挝荒氀性煅?祖細(xì)胞數(shù)目較少，UCBT所需的總有核細(xì)胞數(shù)（TNC）僅為骨髓移植或外周血造血干細(xì)胞移植所需量的1/10～1/20，導(dǎo)致UCBT植入延緩及植入失敗，移植后感染及相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險大，移植后的輸血支持治療要求高，輸入紅細(xì)胞和血小板的量相對增多[2]，給輸血科等科室提出了更高的要求，然而對于何種因素影響了臍血回輸后患者的輸血劑量和種類仍缺乏系統(tǒng)的研究。

鑒于此，本項(xiàng)目回顧性分析了我院2018年6月～2019年4月29例行單份UCBT的血液病患者后60天內(nèi)輸紅細(xì)胞和血小板的情況，其中剔除了植入失敗者以及行二次移植者。所有患者均采用不含ATG清髓性預(yù)處理方案，因?yàn)橛凶C據(jù)表明不含ATG的方案可降低慢性GVHD的發(fā)生率和嚴(yán)重程度且不增加復(fù)發(fā)率[4，5]。主要由于供受者血型不合，本研究所示29例患者在臍血回輸后輸注的紅細(xì)胞多為輻照洗滌紅細(xì)胞，偶有輻照去白紅細(xì)胞，平均紅細(xì)胞輸注量為（10.97±11.80）U，中位劑量為5 U。血小板制品多為輻照機(jī)采血小板，伴有未輻照機(jī)采血小板，平均血小板輸注量為（7.12±5.06）U，中位劑量為5 U。歐洲的研究顯示UCBT與單倍體HSCT相比對紅細(xì)胞和血小板的輸注需求沒有顯著差別，無論哪種移植都需要強(qiáng)化性血小板和紅細(xì)胞的輸注支持治療[6]。國內(nèi)關(guān)于行單倍體HSCT圍移植期輸血分析顯示患者平均紅細(xì)胞輸注為（8.36±8.24）U，平均血小板輸注量為（11.95±8.1）U[7]，高于本研究中輸血量。其中原因可能與本研究中患者大多數(shù)屬兒童，且近年來重組人血小板生成素在移植中的應(yīng)用越發(fā)廣泛促進(jìn)了患者血小板的恢復(fù)有關(guān)。國內(nèi)尚缺乏對UCBT后患者輸血情況的系統(tǒng)性分析報(bào)道。本研究中對每位患者所輸紅細(xì)胞與血小板做相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血小板與紅細(xì)胞的輸入量呈顯著正相關(guān)（圖1B）。同時移植后中性粒細(xì)胞植入時間與血小板輸注量呈正相關(guān)，國外的研究也表明在UCB和單倍體HSCT中，中性粒細(xì)胞＞0.5×109/L的植入天數(shù)是影響兩種移植方式中紅細(xì)胞和血小板需求的唯一變量[6]。由于臍帶血中含有豐富的CD34+造血干細(xì)胞，是一個異質(zhì)性的群體，具有長期自我更新的能力和分化成各類成熟血細(xì)胞的潛能。這些結(jié)果提示我們移植后造血系統(tǒng)的恢復(fù)是一個系統(tǒng)性的過程，紅系、粒系與巨核系統(tǒng)的恢復(fù)密切相關(guān)。

由于本研究例數(shù)所限，無法就供受者血型相合程度與移植后輸血情況做進(jìn)一步分析，但歐洲一項(xiàng)長達(dá)12年的關(guān)于318例接受單份UCBT的患者資料研究表明供受體ABO血型相合程度不影響移植后紅細(xì)胞、血小板的植入時間，同時對血小板和紅細(xì)胞的輸注需求沒有顯著影響[9]。在270例行UCBT的非惡性血液疾病患者研究中也顯示ABO血型不合對總生存率、移植物衰竭、急性和慢性移植物抗宿主?。℅VHD）、中性粒細(xì)胞和血小板恢復(fù)時間、第0天到第100天紅細(xì)胞輸注負(fù)荷和供者造血細(xì)胞嵌合程度都沒有顯著影響[10]。而在單倍體HSCT的研究顯示主要ABO血型不合受者在移植極期的紅細(xì)胞和血小板的輸注量明顯高于相合受者[7]，其中原因不甚明了。

除了造血系統(tǒng)植入能顯著影響患者紅細(xì)胞和血小板的需求外，移植后的并發(fā)癥導(dǎo)致出血也是影響輸血量的重要影響因素。出血可發(fā)生于移植各時期，分為輕、中、重度出血，嚴(yán)重出血可危及患者生命。一項(xiàng)關(guān)于211例患者在移植后研究表明，預(yù)處理方案含ATG、異基因來源干細(xì)胞、感染、aGVHD、血小板最低值≤15×109/L 是出血的危險因素，重度出血、顱內(nèi)出血和呼吸道出血可獨(dú)立增加移植后死亡風(fēng)險[11]。本研究也發(fā)現(xiàn)發(fā)生中重度aGVHD的患者血小板和紅細(xì)胞的輸血需求顯著高于未發(fā)生aGVHD以及輕度aGVHD的患者（圖3）。aGVHD 排異反應(yīng)可增加移植后出的出血風(fēng)險，其所致的免疫系統(tǒng)改變及由此引發(fā)的炎性反應(yīng)是造成出血的原因之一，炎性反應(yīng)增強(qiáng)可導(dǎo)致出血的風(fēng)險增大。多個臨床研究表明，UCBT后Ⅲ-Ⅳ級aGVHD的發(fā)生與非復(fù)發(fā)性死亡率正相關(guān)，應(yīng)受到高度重視予以預(yù)防[12，13]。本研究對29例患者預(yù)后跟蹤發(fā)現(xiàn)，移植后60天內(nèi)紅細(xì)胞和血小板輸入量大于18 U的高劑量輸注組移植后一年生存率（45.45%，5/11）顯著高于輸入量低于18 U的低劑量輸注組（88.89%，16/18）。這個結(jié)果提示移植后兩個月內(nèi)患者的輸血劑量可能成為一個預(yù)后預(yù)測指標(biāo)。

綜上，本研究對29例行UCBT患者臨床資料分析發(fā)現(xiàn)移植后60天內(nèi)紅細(xì)胞和血小板輸注量與中性粒細(xì)胞植入、移植后aGVHD發(fā)生程度以及移植后生存期顯著相關(guān)。移植后可能影響患者輸血的種類和劑量的因素還有很多，例如預(yù)處理患者骨髓狀態(tài)、移植時CD34+細(xì)胞的輸注量、移植后免疫系統(tǒng)恢復(fù)以及并發(fā)癥等，由于病例所限本研究未能深入涉及，對上述因素的充分考量將使得UCBT后患者紅細(xì)胞和血小板的需求有著更為精準(zhǔn)的把握。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突