田靜 陳峰 劉曉敏 遲紅旭 姚歡 江穎

預(yù)存式自體輸血是指在外科手術(shù)治療前的數(shù)天或數(shù)周內(nèi)分次采集患者自身血液或血液成分，并經(jīng)過適當(dāng)保存，以備圍術(shù)期治療或術(shù)中失血過多時使用[1]。近幾年血液供應(yīng)緊張持續(xù)存在，隨著輸血醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，圍術(shù)期預(yù)存式自體輸血病例不斷增多，對于采血不良反應(yīng)的監(jiān)測也越來越規(guī)范。相關(guān)研究顯示，自體血采集過程中不良反應(yīng)發(fā)生率約為5.5%～7.5%，不僅給患者帶來風(fēng)險，還可能對圍術(shù)期造成影響[2，3]。了解并掌握此類患者圍術(shù)期預(yù)存式自體血采集過程中發(fā)生不良反應(yīng)的危險因素，并針對此類危險因素制定針對性的護(hù)理干預(yù)措施，對于降低不良反應(yīng)發(fā)生率，確保手術(shù)順利開展就顯得十分必要。本研究旨在探討圍術(shù)期預(yù)存式自體血采集過程中發(fā)生不良反應(yīng)的危險因素及相關(guān)護(hù)理策略，為臨床提供參考。

資料與方法

1 一般資料 2017年1月～2019年5月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心擇期手術(shù)且行預(yù)存式自體全血采集患者2 036例。男836例，女1 200例。年齡12～81歲，平均49.55±13.35歲，體重45～148 kg，平均67.38±11.97 kg；納入標(biāo)準(zhǔn)：除手術(shù)部位病變外患者一般情況良好；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 （ASA） 分級Ⅰ～Ⅱ級；體重：女性 ≥45kg、男性≥50 kg，血紅蛋白：女性≥110 g/L、男性≥120 g/L，白細(xì)胞和血小板計數(shù)在正常范圍；術(shù)前申請備血量≥2 U。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心腦血管疾病者；發(fā)生過嚴(yán)重獻(xiàn)血不良反應(yīng)者；經(jīng)輸血科醫(yī)生評估認(rèn)為其他原因不符合采集條件的患者。

2 研究方法 由本科室指定的2名護(hù)理人員建立Excel數(shù)據(jù)庫，記錄患者入院后的一般臨床資料和實驗室檢查指標(biāo)。一般臨床資料包括年齡、性別、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血壓、基礎(chǔ)心率、合并基礎(chǔ)病（高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、慢阻肺等）、血紅蛋白、抽血前是否精神緊張、穿刺次數(shù)、采血體位等；記錄自體血采集過程中發(fā)生不良反應(yīng)的科室分布、不良反應(yīng)類型和發(fā)生率。

3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以（例，%）表示，組間比較采用χ2檢驗。單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素再納入多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 圍術(shù)期預(yù)存式自體血采集過程中不良反應(yīng)發(fā)生率及各個科室分布 在納入研究的2 036例患者中，有31例（1.52%）自體血采集過程中發(fā)生不良反應(yīng)，在各個科室中分布見表1。

2 圍術(shù)期預(yù)存式自體血采集過程中不良反應(yīng)主要類型 圍術(shù)期預(yù)存式自體血采集過程中不良反應(yīng)主要以眩暈（64.52%）、虛弱、出汗（41.94%）、面色蒼白（38.71%）、惡心（25.81%）最常見。見表2。

3 圍術(shù)期預(yù)存式自體血采集過程中發(fā)生不良反應(yīng)相關(guān)危險因素單因素分析 將2 036例患者分為不良反應(yīng)組和無不良反應(yīng)組，不良反應(yīng)組合并基礎(chǔ)病、抽血前精神緊張、多次穿刺比例高于無不良反應(yīng)組，而年齡、BMI低于無不良反應(yīng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3-1、表3-2。

表1 圍術(shù)期預(yù)存式自體血采集過程中不良反應(yīng)各個科室分布

表2 圍術(shù)期預(yù)存式自體血采集過程中不良反應(yīng)主要類型（n=31）

表3-1 圍術(shù)期預(yù)存式自體血采集過程中發(fā)生不良反應(yīng)相關(guān)危險因素單因素分析

4 圍術(shù)期預(yù)存式自體血采集過程中發(fā)生不良反應(yīng)相關(guān)危險因素多因素分析 采用Logistic回歸分析多個影響變量對結(jié)果的影響。對于模型整體檢驗，χ2= 46.281 7，P＜0.000 1說明模型整體有意義（表4）。根據(jù)效應(yīng)分析（表5）可知，年齡（P=0.000 7）、合并基礎(chǔ)?。≒=0.000 2）、穿刺次數(shù)（P=0.004 9）和抽血緊張（P=0.022 5）對于結(jié)果有顯著影響。

通過優(yōu)勢比估計（表5）可以看出，年齡、合并基礎(chǔ)病、穿刺次數(shù)、抽血緊張的優(yōu)勢比均大于1，分別為2.068（95%置信區(qū)間1.361～3.143）、5.885（95%置信區(qū)間2.287～15.144）、19.270（95%置信區(qū)間2.459～151.012）、3.974（95%置信區(qū)間1.215～13.002）。因此，年齡越小，不良反應(yīng)的風(fēng)險越高；有基礎(chǔ)病比無基礎(chǔ)病組有更高的不良反應(yīng)風(fēng)險；穿刺次數(shù)≥2次，出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險比穿刺1次的風(fēng)險要高；抽血緊張也會提高出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險。

表3-2 圍術(shù)期預(yù)存式自體血采集過程中發(fā)生不良反應(yīng)相關(guān)危險因素單因素分析

表4 檢驗全局零假設(shè)： β=0

表5 Logistic回歸最大似然、優(yōu)勢比估計和Wald 置信區(qū)間分析

討 論

近些年，圍術(shù)期預(yù)存式自體血采集過程中不良反應(yīng)已經(jīng)引起輸血科的廣泛關(guān)注，相關(guān)研究顯示[2-4]，自體血采集過程中不良反應(yīng)發(fā)生率約為5.5%～7.5%，本研究結(jié)果顯示，我院2 036例患者中，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.52%，此結(jié)果偏低，說明我中心給予患者采血前的容量管理和問卷評估措施是有效的。本研究患者的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為眩暈、虛弱、出汗、面色蒼白、惡心、胸悶、心慌等，與國內(nèi)外報道基本一致。通過對不良反應(yīng)的相關(guān)危險因素進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選出年齡、合并基礎(chǔ)病、抽血前精神緊張、穿刺次數(shù)是圍術(shù)期預(yù)存式自體血采集過程中發(fā)生不良反應(yīng)的相關(guān)危險因素。國外一項單中心研究證實年齡是血液采集和單采中非靜脈穿刺反應(yīng)危險升高相關(guān)的獨立參數(shù)[3]，這與我們的研究結(jié)果一致。合并有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、慢阻肺等基礎(chǔ)病的患者由于存在各類心血管疾病發(fā)生風(fēng)險，患者心、腦、肺等臟器功能受損，抽血時易遭受應(yīng)激反應(yīng)，而應(yīng)激反應(yīng)則是各類不良反應(yīng)發(fā)生的重要基礎(chǔ)[5]。抽血前精神緊張或恐懼則能夠?qū)е聶C(jī)體內(nèi)迷走神經(jīng)反射性異常興奮，引起血管擴(kuò)張，血壓下降，進(jìn)而腦、心供血不足，引發(fā)不良反應(yīng)[6]。多次穿刺產(chǎn)生劇烈疼痛等不適感，引起機(jī)體交感神經(jīng)過度興奮，內(nèi)源性兒茶酚胺分泌增多，刺激心肌細(xì)胞，從而對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響[7，8]。

相關(guān)護(hù)理對策： ①教育宣講和相關(guān)心理護(hù)理：向患者詳細(xì)講解圍術(shù)期預(yù)存式自體血采集的必要性、采集方法和優(yōu)點。尤其向患者闡述采血中不良反應(yīng)發(fā)生的各類風(fēng)險、相關(guān)危險因素。耐心細(xì)致向患者解釋各類疑問，消除患者緊張、焦慮和恐懼等不良情緒[9]。②加強(qiáng)輸血科護(hù)理人性化服務(wù)模式：建立“人性化”的護(hù)理服務(wù)模式是保證采血成功、消除不良反應(yīng)、保障圍術(shù)期手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。其主要核心思想是確立以“患者為本”的主旨理念，為患者創(chuàng)造舒適溫馨的醫(yī)療環(huán)境，對高危、行動不便的患者應(yīng)當(dāng)使用平車或輪椅由相關(guān)護(hù)理人員護(hù)送至輸血科采血，必要時可到相關(guān)科室床旁操作實施。采血時應(yīng)當(dāng)充分與患者交談、對于緊張的患者應(yīng)當(dāng)分散其注意力，消除其緊張心理，使其在心情放松和愉悅的狀態(tài)下完成采血。③加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作：對于年輕、營養(yǎng)狀態(tài)較差、合并基礎(chǔ)病較多的患者應(yīng)當(dāng)視為不良反應(yīng)的高?；颊?，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理管理，如在采血前應(yīng)當(dāng)合理控制高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，減慢心率（心率控制在＜80次/分），維持良好的血流動力學(xué)；改善患者術(shù)前營養(yǎng)狀況（如必要時補(bǔ)充蛋白、脂肪和維生素等）[10]。此外應(yīng)當(dāng)叮囑患者采血前正常飲食，少油膩，采血時間避開飯點，戒煙酒，采血前半小時內(nèi)飲水不少于500 mL，以保證必要的血容量。采血后改變體位時，如上廁所、起床或蹲下起立時應(yīng)動作緩慢，防止摔倒。采血過程中及采血后指導(dǎo)患者行肌肉收縮和舒張活動，防止不良反應(yīng)的發(fā)生。④?？谱o(hù)理：采血過程中應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注患者各類相關(guān)臨床癥狀，認(rèn)真聽取患者主訴，以便盡早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的相關(guān)前兆。采血完成后應(yīng)當(dāng)囑患者靜坐20 min，繼續(xù)飲水400 mL，如無特殊不適則應(yīng)當(dāng)由責(zé)任人護(hù)送至科室，回病房后2 h內(nèi)繼續(xù)飲淡鹽水400～500 mL，采血結(jié)束后正常飲食，避免劇烈活動。發(fā)生輕度不良反應(yīng)的患者應(yīng)當(dāng)給予補(bǔ)液，平臥位，抬高下肢增加回心血量；中重度不良反應(yīng)者應(yīng)當(dāng)終止采血操作，密切監(jiān)測患者生命體征如血壓、呼吸、體溫、脈搏等，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、補(bǔ)液以及腎上腺素等治療。重度不良反應(yīng)者應(yīng)及時聯(lián)系轉(zhuǎn)入急診科進(jìn)行救治。⑤加強(qiáng)輸血科護(hù)理人員責(zé)任心和專業(yè)技能培訓(xùn)：定期對護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)，加強(qiáng)責(zé)任心，主要措施包括：提高護(hù)士穿刺抽血的能力，確保穿刺成功率，減輕穿刺時的疼痛，防止皮下局部淤血等。采血時應(yīng)當(dāng)選擇彈性好、粗大的靜脈血管，如遇到血管條件不佳者，年輕護(hù)士應(yīng)當(dāng)在經(jīng)驗豐富者監(jiān)督下實施，減少反復(fù)穿刺引起的疼痛，減少采血時間；采血完成后彈力繃帶按壓穿刺處至20 min，如發(fā)現(xiàn)皮下淤血者，應(yīng)當(dāng)立即拔針，迅速按壓穿刺部位，囑患者抬高上肢（高于心臟水平） 5～10 min，以促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血[10]。

綜上所述，不良反應(yīng)發(fā)生主要與患者年齡、合并基礎(chǔ)病、抽血前精神緊張、穿刺次數(shù)等有關(guān)。可通過科普宣教、心理疏導(dǎo)和構(gòu)建和諧療區(qū)的方式，來消除患者對陌生環(huán)境及未知操作的緊張情緒；做好病史采集，監(jiān)測采血過程中不良反應(yīng)，嚴(yán)格履行基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理工作，最大限度地保護(hù)患者；采用責(zé)任制護(hù)理，以老帶新傳幫帶和強(qiáng)化專項技能等護(hù)理措施，提高操作成功率，最終確保手術(shù)順利開展。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突