羅文 林益華 伍定輝 姚向陽(yáng) 盧芳 王占祥

1廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科361000;2廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院肺科361000;3廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長(zhǎng)辦公室361000

新型冠狀病毒肺炎是一種新發(fā)現(xiàn)的的呼吸道傳染性疾病[1-3]。2020年2月,WHO 將該病命名為COVID-19[4]。同月,國(guó)際病毒分類委員會(huì)冠狀病毒小組將新型冠狀病毒命名為SARS-Co V-2。目前,我國(guó)COVID-19 疫情在強(qiáng)有力的防控下已明顯好轉(zhuǎn),但國(guó)外卻出現(xiàn)了COVID-19 的大流行。在我國(guó)近期COVID-19 的流行情況中[5],以境外輸入病例為主。

目前,關(guān)于COVID-19 臨床特點(diǎn)分析的文獻(xiàn)報(bào)道中,大部分為分析本國(guó)病例的報(bào)道[6-9],很少有關(guān)于境外輸入病例與本土病例對(duì)比的分析報(bào)道。因此,本研究的目的主要在于分析廈門市COVID-19境外輸入病例與本土病例臨床特點(diǎn)的差別,以期為COVID-19的境外輸入防控提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究對(duì)在廈門市唯一的COVID-19定點(diǎn)醫(yī)院廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診的所有113例COVID-19患者資料進(jìn)行分析。其中,男81例,年齡(39.5±15.1)歲;女32例,年齡(43.0±16.7)歲。本研究通過(guò)廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核,審批編號(hào):[2020]科研倫審字(003)號(hào)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 本研究為橫斷面研究。通過(guò)電子病歷收集了從2020年1月20日至10月31日廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的所有113例COVID-19患者的資料。收集的信息包括年齡、性別、吸煙史等人口學(xué)特征,基礎(chǔ)疾病、流行病學(xué)史,入院時(shí)的癥狀特點(diǎn),入院前后24 h內(nèi)的血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、D-二聚體、生化檢查、鼻拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果,入院前后48 h內(nèi)胸部CT的影像表現(xiàn),治療及轉(zhuǎn)歸情況?；颊甙Y狀的判定時(shí)間為起病之日至本文資料收集結(jié)束之日。如電子病歷中存在數(shù)據(jù)缺失的情況,研究人員直接與患者或其家屬溝通補(bǔ)充。

1.2.2 臨床診斷及分型標(biāo)準(zhǔn) 最初以國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制訂的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》[10]為診斷依據(jù)。后隨著診療方案的不斷更新,入院的病例診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)亦隨之更新,最后所有病例根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第八版)》[11]來(lái)分型。診斷標(biāo)準(zhǔn)為COVID-19 疑似病例同時(shí)具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者: (1)實(shí)時(shí)熒光RT-PCR 檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性;(2)病毒基因測(cè)序,與已知的新型冠狀病毒高度同源;(3)血清新型冠狀病毒特異性Ig M 抗體和Ig G 抗體陽(yáng)性; (4)血清新型冠狀病毒特異性Ig G 抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高。COVID-19疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn) 《新冠肺炎診療方案 (試行第八版)》[11]。臨床分型標(biāo)準(zhǔn)如下。輕型為臨床癥狀輕微,影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。普通型為具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀,影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。重型為符合以下標(biāo)準(zhǔn)的任何一條者:(1)呼吸窘迫,呼吸頻率≥30次/min;(2)靜息狀態(tài)下,指氧飽和度≤93%;(3)Pa O2/吸氧濃度≤300 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa)。(4)臨床癥狀進(jìn)行性加重,肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%者。危重型為符合以下情況之一者:(1)出現(xiàn)呼吸衰竭,且需要機(jī)械通氣;(2)出現(xiàn)休克;(3)合并其他器官功能衰竭需ICU 監(jiān)護(hù)治療。

1.2.3 分組 113例COVID-19患者分為境外輸入病例組(78例)和本土病例組(35例)。境外輸入病例定義:病例發(fā)病前或感染者核酸檢測(cè)陽(yáng)性前14 d內(nèi)有境外疫情國(guó)家或地區(qū)的旅行史或居住史,且排除中國(guó)境內(nèi)感染。本土病例定義:非境外輸入病例者。

1.2.4 核酸檢測(cè) 采取RT-PCR 檢測(cè)法,檢測(cè)試劑盒由上海捷諾公司、上海之江公司、江蘇碩世公司提供。結(jié)果判定:cut-off值為40,Ct值＜37為陽(yáng)性,Ct值＞40為陰性,Ct值≥37且≤40為灰區(qū)(需復(fù)測(cè))。

1.2.5 解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)具備下列4個(gè)條件:(1)體溫恢復(fù)正常3 d以上;(2)呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn);(3)影像學(xué)顯示肺部急性滲出性病變明顯改善;(4)連續(xù)兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間至少間隔24 h)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用易陑統(tǒng)計(jì)與R 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法。計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的資料以x-±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的以M(QR)表示,組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及流行病學(xué)特征 截止2020年10月31日,廈門市共收治了113例COVID-19患者,輕型20 例,普通型85 例,重型6 例,危重型2例;其中有1例為8歲兒童,其余均為14歲以上患者;1例為孕婦。境外輸入病例組病例主要來(lái)源于英國(guó)、菲律賓、美國(guó)、泰國(guó)等,職業(yè)多為留學(xué)生,少部分為境外務(wù)工者及旅游者。本土病例組年齡以14～65歲居多,占68.6%;境外輸入病例組以14～40歲居多,占66.7%,2組間年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.510 9,P＜0.001 0),境外輸入病例組年齡更小。廈門市病例中無(wú)醫(yī)院內(nèi)感染及醫(yī)務(wù)人員感染病例。見(jiàn)表1。

表1 新型冠狀病毒肺炎人口學(xué)特征及癥狀特點(diǎn)

2.2 臨床表現(xiàn) 本土病例組患者常見(jiàn)的癥狀為發(fā)熱(80.0%)、咳嗽(51.4%)、咳痰(28.6%)及畏寒/寒顫(22.9%)。境外輸入病例組患者常見(jiàn)的癥狀為咳嗽(16.7%)、咽痛(11.5%)、鼻塞流涕(10.3%)、發(fā)熱(9.0%)。境外輸入病例組中發(fā)熱比例低于本土病例組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=53.730 8,P＜0.000 1)。境外輸入病例組合并高血壓或糖尿病的比例高于本土病例組 (P值均＜0.05)。同時(shí)如果把無(wú)發(fā)熱、無(wú)淋巴細(xì)胞降低、胸部CT 無(wú)磨玻璃影征象的病例作為不典型癥狀感染者,境外輸入病例組中不典型癥狀感染者比例高于本土病例組(χ2=18.624 4,P＜0.000 1)。見(jiàn)表1。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部CT 影像表現(xiàn)及新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果 境外輸入病例組入院前后24 h內(nèi)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白均高于本土病例組,C-反應(yīng)蛋白低于本土病例組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＜0.05)。胸部CT 影像表現(xiàn)為雙肺多發(fā)性病變、胸膜下分布、磨玻璃影、局灶實(shí)變影、片狀滲出影等。境外輸入病例組磨玻璃影、局灶實(shí)變、胸膜下病變以及多發(fā)病變的比例低于本土病例組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P值均＜0.05)。本土病例組中需3次及3次以上核酸檢測(cè)確診為3 例(8.6%),其中1例通過(guò)6次核酸檢測(cè)確診,境外輸入病例組1次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)即確診的比例高于本土病例組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=14.735 2,P=0.000 1)。見(jiàn)表2。

2.4 病情嚴(yán)重程度評(píng)估 與本土病例組相比,境外輸入病例組PSI評(píng)分及CURB-65評(píng)分較低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＜0.05),境外輸入病例組PSI評(píng)分無(wú)Ⅲ級(jí)及以上的患者 (表2)。境外輸入病例組COVID-19嚴(yán)重程度低于本土病例組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=16.271 8,P=0.001 0)。

2.5 臨床治療和預(yù)后 治療主要根據(jù)當(dāng)時(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的各版COVID-19 診療方案來(lái)制定,使用的藥物包括丙種球蛋白,胸腺法新,抗新型冠狀病毒藥物 (a-干擾素、洛匹那韋利托那韋、阿比朵爾、羥氯喹等),甲強(qiáng)龍 (多數(shù)為40～80 mg/d,療程3～7 d),抗菌藥物 (主要為呼吸喹諾酮、頭孢曲松、頭孢噻肟等)。境外輸入病例組丙種球蛋白、甲強(qiáng)龍、胸腺法新及抗菌藥物的使用比例較本土病例組更低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＜0.05)。所有患者均使用了抗新型冠狀病毒藥物及中醫(yī)中藥治療。呼吸支持方面,境外輸入病例組經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧及經(jīng)鼻高流量吸氧的比例低于本土病例組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P值均＜0.05)。2組病例均無(wú)使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、連續(xù)性腎臟替代治療及體外膜肺氧合的患者。見(jiàn)表3。

3 討論

冠狀病毒是人類和動(dòng)物的重要病原體。流行期間,冠狀病毒是多達(dá)1/3的成人社區(qū)獲得性上呼吸道感染的病因。在發(fā)現(xiàn)引起本次疫情的新型冠狀病毒之前,已知存在其他6 種可感染人類的冠狀病毒,α冠狀病毒(HCo V-229E和HCo V-NL63)以及β 冠 狀 病 毒 (HCo V-HKU1、HCo V-OC43、MERS-Co V 和 SARS-Co V )。 HCo V-229E、HCo V-OC43、HCo V-NL63和HCo V-HKU1四種冠狀病毒引起的呼吸道疾病一般較輕微,而SARS-Co V 和MERS-Co V 均有較高的傳染性及致病性,并引起過(guò)流行或暴發(fā)[12-14]。目前國(guó)內(nèi)COVID-19疫情已明顯好轉(zhuǎn),但境外輸入病例逐漸增多,以下就對(duì)廈門市收治的COVID-19 境外輸入病例的臨床特點(diǎn)作一些分析。

境外輸入病例年齡比本土病例小,且14～40歲居多,這可能與境外輸入病例主要以留學(xué)生及外出務(wù)工人員有關(guān);同時(shí)境外輸入病例合并基礎(chǔ)疾病的比例較小,這也部分解釋了境外輸入病例組的PSI評(píng)分和CURB-65評(píng)分要低于本土病例組原因。癥狀特點(diǎn)方面,COVID-19常見(jiàn)的癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、乏力等,但境外輸入病例發(fā)熱比例較本土病例低,并出現(xiàn)了無(wú)癥狀感染者,而無(wú)癥狀感染者也可能是傳染源,具有一定的傳播風(fēng)險(xiǎn)[15-17]。另外,如果把無(wú)發(fā)熱、無(wú)淋巴細(xì)胞降低、胸部CT 無(wú)磨玻璃影征象的病例作為不典型癥狀感染者,發(fā)現(xiàn)其在境外輸入病例中比例較高?？紤]上述特點(diǎn)與國(guó)內(nèi)外的防疫政策有關(guān),因?yàn)橛邪l(fā)熱的病例可能無(wú)法回國(guó),同時(shí)境外輸入病例年齡較輕、基礎(chǔ)病少,這些病例自身免疫力相對(duì)較高,且有明顯肺炎癥狀(如發(fā)熱)的可能無(wú)法回國(guó),故境外輸入的無(wú)癥狀感染者及不典型癥狀感染者病例比例較高。根據(jù)以上病例特點(diǎn)我們可以發(fā)現(xiàn),境外輸入病例有癥狀不典型患者的存在,這給COVID-19 的防控工作帶來(lái)了更大的壓力,所以更應(yīng)提高重視,不能松懈。對(duì)于境外輸入性病例,凡是有14 d內(nèi)去過(guò)國(guó)外疫區(qū)國(guó)家旅行史,周圍有家族聚集性發(fā)病病例、有COVID-19患者的密切接觸史等流行病學(xué)史都有必要實(shí)行14 d集中隔離醫(yī)學(xué)觀察措施加7 d居家隔離觀察措施,以減少漏診。

實(shí)驗(yàn)室檢查方面,境外輸入病例外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高于本土病例,C-反應(yīng)蛋白水平低于本土病例(P值均＜0.05)。外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及C-反應(yīng)蛋白常用作COVID-19 重癥的臨床預(yù)警指標(biāo)[11,18],結(jié)合2組間PSI評(píng)分和CURB-65評(píng)分結(jié)果,均提示此次廈門境外輸入病例病情嚴(yán)重程度要比本土病例輕,且癥狀更不典型,因此更加需要認(rèn)真篩查鑒別。胸部CT 表現(xiàn)主要為雙肺多發(fā)性病變、胸膜下分布的磨玻璃影、局灶實(shí)變影、片狀滲出影等,與之前的報(bào)道一致[19-20]。新型冠狀病毒核酸檢測(cè)方面顯示存在需3次及3次以上核酸檢測(cè)確診的病例,其中1例為檢測(cè)6次后確診,提示患者如果有流行病學(xué)史,有呼吸道癥狀及雙肺多發(fā)胸膜下分布的磨玻璃影等典型胸部CT 影像學(xué)改變時(shí),即使新型冠狀病毒核酸檢測(cè)2次陰性仍有繼續(xù)送檢核酸檢測(cè)的必要性,以減少漏診。

表2 新冠肺炎入院前后24 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部CT 影像表現(xiàn)及新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果

治療方面主要根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒發(fā)的各版COVID-19 診療方案來(lái)制定。治療上以抗新型冠狀病毒,加強(qiáng)支持治療,及時(shí)給予有效的氧療及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等為主。因境外輸入病例與本土病例對(duì)比病情較輕,在治療藥物上需丙種球蛋白、甲強(qiáng)龍及胸腺法新治療的病例比例要低 (P值均＜0.05),需要氧療的比例也低。

本研究的局限性:(1)本文總體例數(shù)較少,故仍需大樣本的數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證本文的結(jié)論;(2)2組患者入院前的治療存在差異,將患者入院時(shí)的輔助檢查結(jié)果進(jìn)行比較可能存在選擇偏倚,但2組發(fā)病至入院的時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且入院前均未使用過(guò)抗新型冠狀病毒藥物,故認(rèn)為選擇偏倚程度較輕;(3)本研究結(jié)論與國(guó)內(nèi)外對(duì)疫情管理的政策有相關(guān)性。

表3 新型冠狀病毒肺炎治療情況 [例 (%)]

綜上所述,廈門地區(qū)的COVID-19境外輸入病例相比本土病例病情更輕,且癥狀更不典型,故對(duì)境外人員COVID-19篩查應(yīng)更加嚴(yán)格,以減少漏診。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突