李海英, 甘 玲, 謝麗君, 劉新秀, 陳 玲, 陳 芳

卵巢甲狀腺腫(struma ovarii，SO)是一種少見(jiàn)的單胚層高度特異的卵巢畸胎瘤，約占卵巢畸胎瘤的3%，占卵巢生殖細(xì)胞腫瘤的2%，占卵巢腫瘤的0.5%。約5%的SO可發(fā)生惡變[1]。研究發(fā)現(xiàn)，SO的臨床癥狀及超聲表現(xiàn)缺乏特異性[2]，術(shù)前診斷困難。筆者結(jié)合臨床病理特征，回顧性分析33例SO的常規(guī)超聲及其中10例的超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)，旨在為臨床診斷提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2009年10月—2020年1月在筆者醫(yī)院經(jīng)病理診斷確診為SO的患者33例，年齡(45.4±13.4)歲(21～76歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查證實(shí)為SO的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前未在筆者科室行超聲檢查；(2)術(shù)前未檢驗(yàn)血液甲狀腺功能水平；(3)術(shù)前未檢測(cè)血液中癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)、糖類(lèi)抗原199(carbohydrate antigen199,CA199)、糖類(lèi)抗原125(carbohydrate antigen125,CA125)、人附睪蛋白4(humanepididymisprotein4,HE-4)水平。其中10例患者接受CEUS檢查。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署接受CEUS檢查知情同意書(shū)。

1.2儀器與造影劑 彩色多普勒超聲診斷儀(iU22型，荷蘭Philips公司)，具有實(shí)時(shí)對(duì)比脈沖序列造影成像技術(shù)，凸陣探頭(C5-1，1～5 MHz)，腔內(nèi)探頭(3D9-3v，3～9 MHz)。超聲造影劑采用聲諾維(意大利Bracco公司)，用5 mL生理鹽水稀釋?zhuān)袷帗u勻制成混懸液，經(jīng)肘靜脈以快速團(tuán)注法注入聲諾維混懸液1.5 mL，繼以5 mL生理鹽水沖管。

1.3檢查方法 首先采用常規(guī)超聲經(jīng)腹部或經(jīng)陰道超聲檢查，記錄病灶的位置、大小、邊界，周邊關(guān)系、內(nèi)部回聲特點(diǎn)(如結(jié)節(jié)為囊實(shí)性，以實(shí)性部分與肌層比較判斷回聲高低)，內(nèi)部血流情況及盆腹腔積液情況。根據(jù)病灶回聲特點(diǎn)將其分型為單房囊性、多房囊性、囊性為主囊實(shí)性(最大切面實(shí)性區(qū)所占比例<50%)、實(shí)性為主囊實(shí)性(最大切面實(shí)性區(qū)所占比例≥50%)和完全實(shí)性。少量腹水為僅盆腔內(nèi)可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)；大量腹水為肝脾周?chē)枨?、腸管周?chē)梢?jiàn)無(wú)回聲區(qū)。CEUS時(shí)選取最佳的觀察切面，可同時(shí)顯示部分正常子宮肌層。若因腫塊太大無(wú)法同時(shí)顯示子宮切面，其造影劑分兩次注射對(duì)比觀察，連續(xù)實(shí)時(shí)掃查120 s，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病灶內(nèi)造影劑灌注的開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)均勻性和強(qiáng)度等造影增強(qiáng)模式并存留動(dòng)態(tài)圖。由2位有多年診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師反復(fù)回放分析病灶造影劑的增強(qiáng)模式并作出診斷。以正常子宮肌層增強(qiáng)回聲水平作參考，分為高、等、低增強(qiáng)和無(wú)增強(qiáng)。以正常子宮肌層開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間作參考，分為早、同步和遲增強(qiáng)。應(yīng)用QLAB軟件(version 9.1)繪制時(shí)間-強(qiáng)度曲線，記錄定量參數(shù)資料。

1.4國(guó)際卵巢腫瘤分析組織(international ovarian tumor analysis,IOTA) IOTA提出簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)診斷卵巢良惡性腫瘤[3]，根據(jù)此規(guī)則將納入組分為良性、惡性和不確定類(lèi)型。

2 結(jié) 果

2.1臨床特點(diǎn) 33例中，發(fā)現(xiàn)盆腔腫物27例(27/33，81.82%)，腹痛3例[3/33(9.09%)，1例合并蒂扭轉(zhuǎn)]，陰道不規(guī)則出血2例(2/33，6.06%)，腹脹1例(1/33，3.03%)。單側(cè)發(fā)病32例，其中左側(cè)18例，右側(cè)14例，1例為雙側(cè)發(fā)病，共34個(gè)病灶。病理證實(shí)SO 33個(gè)(其中5個(gè)伴囊性變)，SO伴濾泡上皮增生活躍1個(gè)；單純型SO 13個(gè)、混合型21個(gè)。腫瘤指標(biāo)：僅CA125升高4例，僅CA199升高2例，僅CA125和CA199升高1例，全部指標(biāo)均陰性26例。血甲狀腺功能檢查正常30例，僅TSH輕度升高或降低3例。少量腹水12例，大量腹水1例，無(wú)腹水20例。

2.2常規(guī)超聲聲像圖特征 34個(gè)病灶的最長(zhǎng)徑(7.74±3.90)cm(1.20～19.71 cm)。單房囊性 2個(gè)(2/34，5.88%)；多房囊性8個(gè)(8/34，23.53%)；囊性為主囊實(shí)性18個(gè)(18/34，52.94%，圖1，圖2A，B)；實(shí)性為主囊實(shí)性5個(gè)(5/34，14.71%，圖2C)；完全實(shí)性1個(gè)(1/34，2.94%，圖3A，B)。病灶超聲表現(xiàn)見(jiàn)表1。

表1 卵巢甲狀腺腫的超聲表現(xiàn)

A：病灶可見(jiàn)強(qiáng)回聲伴聲影(白色箭頭)；B：病灶內(nèi)見(jiàn)脂液分層征以及高回聲區(qū)呈面團(tuán)征；C：高回聲區(qū)內(nèi)有血流信號(hào)(黃色箭頭：病灶內(nèi)高回聲區(qū))。

SO:卵巢甲狀腺腫。A:左附件多房囊實(shí)性占位,分隔帶厚薄不均,實(shí)性部分呈等回聲,分隔帶及等回聲區(qū)可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲; B:等回聲區(qū)及分隔帶均未見(jiàn)血流信號(hào); C:腫塊周邊為寬大環(huán)狀高回聲區(qū),CDFI示高回聲區(qū)可見(jiàn)稍豐富血流信號(hào)(白色箭頭:病灶實(shí)性部分呈等回聲; UT:子宮)。

2.3IOTA簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)判斷 34個(gè)病灶中，良性11個(gè)，不確定型17個(gè)，惡性6個(gè)，誤診率67.65%。

2.4CEUS增強(qiáng)方式、造影參數(shù) 10個(gè)病灶(多房囊性1個(gè)，囊實(shí)性8個(gè)，完全實(shí)性1個(gè))進(jìn)行CEUS檢查，參照正常子宮肌層開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間：遲增強(qiáng)9個(gè)(9/10，90.00%)、早增強(qiáng)1個(gè)(1/10，10.00%)；參照正常子宮肌層增強(qiáng)強(qiáng)度：低增強(qiáng)2個(gè)(2/10，20.00%)、等增強(qiáng)4個(gè)(4/10，40.00%)、高增強(qiáng)4個(gè)(4/10，40.00%)，7個(gè)呈不均勻性增強(qiáng)、3例呈均勻性增強(qiáng)。囊性區(qū)域均呈無(wú)增強(qiáng)；囊實(shí)性病灶內(nèi)等回聲實(shí)性結(jié)構(gòu)，造影顯示全部無(wú)增強(qiáng)(圖3C)；囊實(shí)性病灶內(nèi)高回聲實(shí)性結(jié)構(gòu)，造影顯示呈遲增強(qiáng)，增強(qiáng)強(qiáng)度為等或高增強(qiáng)(圖4A,B)；囊壁及分隔帶呈低增強(qiáng)；完全實(shí)性病灶為高回聲，造影顯示早增強(qiáng)，高增強(qiáng)。經(jīng)典成熟性畸胎瘤的CEUS模式：始終無(wú)增強(qiáng)(圖4C)。病灶及子宮肌層造影參數(shù)均值比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

SO:卵巢甲狀腺腫。A:完全實(shí)性SO的二維超聲上呈高回聲; B:病理證實(shí)高回聲結(jié)節(jié)為甲狀腺組織(HE染色,×200); C:CEUS分隔帶見(jiàn)低增強(qiáng),等回聲區(qū)無(wú)增強(qiáng)(白色箭頭:病灶實(shí)性部分呈等回聲; LOV:左側(cè)卵巢; MASS:病灶; UT:子宮)。

SO:卵巢甲狀腺腫。A: CEUS顯示高回聲區(qū)較子宮壁遲增強(qiáng); B:CEUS顯示高回聲區(qū)與子宮壁呈等增強(qiáng); C: 經(jīng)典成熟性畸胎瘤超聲造影增強(qiáng)模式:始終無(wú)增強(qiáng)(白色箭頭:髂血管; UT:子宮; MASS: 病灶)。

表2 卵巢甲狀腺腫病灶與子宮肌層TIC定量參數(shù)比較

3 討 論

SO患者的臨床癥狀不明顯[2,4-5]。本研究中，27例以發(fā)現(xiàn)盆腔腫物就診；腹痛3例中有1例腫物并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)；陰道出血2例均合并子宮內(nèi)膜病變，腹脹1例。既往報(bào)道顯示，大部分SO患者無(wú)甲亢癥狀[2,5-6]。本研究中，30例患者甲狀腺功能正常，僅3例TSH輕度升高或降低。但有文獻(xiàn)報(bào)道，甲亢患者常規(guī)治療后，甲狀腺激素水平仍升高；SO術(shù)后患者甲狀腺激素水平降至正常[7-9]。因此，難治性的甲亢應(yīng)考慮SO的可能。另一方面，SO患者應(yīng)該接受甲狀腺檢查，尤其是懷疑有SO惡變者[10]。

本研究中，33例患者均接受血液CEA，AFP，CA199，CA125及HE-4檢查。4例CA125升高，其中3例輕度升高，1例明顯升高(716.90 U/mL)合并大量腹水；2例CA199輕度升高；1例CA125和CA199輕度升高；余指標(biāo)均呈陰性。大部分SO患者腫瘤指標(biāo)正?；騼H1～2項(xiàng)輕度異常，偶見(jiàn)單項(xiàng)明顯異常。這與既往報(bào)道相符[2，4]。假性梅格斯綜合征指除卵巢纖維瘤以外的卵巢良性腫瘤合并胸腔和(或)腹腔積液，如子宮平滑肌瘤、SO和成熟畸胎瘤等。文獻(xiàn)報(bào)道，SO患者中5%～33%出現(xiàn)假性梅格斯綜合征，易誤診為卵巢惡性腫瘤[11-12]。本組中，無(wú)腹水20例，少量腹水12例，大量腹水1例(合并CA125明顯升高)，39.39%出現(xiàn)假性梅格斯綜合征。

SO是指腫瘤完全或主要由甲狀腺組織構(gòu)成(>50%)，分為單純型(幾乎完全由甲狀腺組織構(gòu)成)和混合型(與成熟性畸胎瘤混合存在)；腫瘤大體改變?yōu)榘ね暾?，表面呈結(jié)節(jié)狀，切面常呈多房囊性或囊實(shí)性，囊內(nèi)呈膠凍狀或充滿(mǎn)淡黃色透明液體，實(shí)性區(qū)域?yàn)樯钭厣蜃丶t色的肉樣組織，混合型中可見(jiàn)毛發(fā)、牙齒等組織[13-14]。本研究中，34個(gè)病灶大部分呈多房囊性或囊實(shí)性，腫物內(nèi)透聲差，分隔帶厚薄不一，壁上可見(jiàn)乳頭狀或結(jié)節(jié)狀突起，可呈高或等回聲，高回聲區(qū)及分隔帶可見(jiàn)血流信號(hào)，混合型SO聲像圖中若存在典型的成熟性畸胎瘤表現(xiàn)，如面團(tuán)征、強(qiáng)回聲伴聲影及脂液分層征，即使腫塊內(nèi)同時(shí)存在較豐富血供的高回聲乳頭狀結(jié)構(gòu)，也要考慮該病的可能。單房囊性、多房囊性及囊實(shí)性的常規(guī)超聲表現(xiàn)可能與SO內(nèi)的甲狀腺組織易發(fā)生出血壞死囊性變有關(guān)，通過(guò)與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，SO的高回聲實(shí)性結(jié)構(gòu)為分化較好的甲狀腺組織，囊實(shí)性病灶中的等回聲實(shí)性結(jié)構(gòu)可能為濃縮的脂質(zhì)成分。

卵巢腫物良惡性的鑒別是診斷的難點(diǎn)和重點(diǎn)[15,18]。IOTA簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)是超聲對(duì)卵巢腫瘤進(jìn)行良惡性分類(lèi)的標(biāo)準(zhǔn)，適用于臨床[16]。根據(jù)IOTA簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)判斷，本研究34個(gè)病灶中良性11個(gè)，不確定型17個(gè)，惡性6個(gè)，誤診率67.65%。因此，SO是良性病變，根據(jù)常規(guī)超聲表現(xiàn)卻易誤診為交界性或者惡性腫瘤[6,17]。超聲造影劑聲諾維具有良好的穩(wěn)定性和聲學(xué)特性，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示腫瘤內(nèi)微循環(huán)的血流灌注情況，是一種真正的血池造影劑。不同于脂肪、毛發(fā)、骨骼等其他卵巢畸胎瘤常見(jiàn)成分的乏血管性質(zhì)，分化較好的甲狀腺組織內(nèi)可見(jiàn)較豐富的血供[1,18]，CEUS在含有大量甲狀腺腫成分的卵巢腫物的血供顯示更具有明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究10個(gè)病灶行CEUS檢查，參照正常子宮肌層開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間及增強(qiáng)強(qiáng)度：囊性區(qū)域均呈無(wú)增強(qiáng)；囊壁及分隔帶呈遲增強(qiáng)，低增強(qiáng)；囊實(shí)性病灶中實(shí)性部分若為等回聲，造影顯示全部無(wú)增強(qiáng)，可能為濃縮無(wú)血供的脂質(zhì)成分；囊實(shí)性病灶中實(shí)性部分若為高回聲，造影模式呈遲于子宮肌層的等/高增強(qiáng)，這與高回聲實(shí)性結(jié)構(gòu)為甲狀腺組織血供較豐富有關(guān)。不同于卵巢惡性腫瘤的早增強(qiáng)、高增強(qiáng)的CEUS灌注模式[15]，本研究中的10個(gè)病灶中9個(gè)呈遲增強(qiáng)，病理提示為SO；1例呈早增強(qiáng)，病理提示為SO伴濾泡上皮增生活躍，具有惡性潛能。通過(guò)定量參數(shù)的分析，病灶上升時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度、曲線下面積、內(nèi)洗斜率的均值與正常子宮肌層比較，二者差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，符合CEUS在良性腫瘤的表現(xiàn)特征[14]。因此，通過(guò)CEUS以及結(jié)合常規(guī)超聲圖像特征、臨床表現(xiàn)及腫瘤指標(biāo)綜合判定，良性病灶9個(gè)，惡性1個(gè)，良惡性診斷符合率為90.00%。

綜上所述，SO臨床癥狀無(wú)特異性，絕大部分的SO患者腫瘤指標(biāo)正?；騼H1～2項(xiàng)輕度異常，偶見(jiàn)CA125明顯異常，約1/3患者出現(xiàn)假性梅格斯綜合征。筆者認(rèn)為，腹水可能是腫瘤的間質(zhì)水腫或淋巴管、靜脈受壓引起。常規(guī)超聲表現(xiàn)多樣，SO的CEUS增強(qiáng)模式符合卵巢良性腫瘤的表現(xiàn)。因此，CEUS在SO與卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷上具有重要的價(jià)值。