鄭一星，魏晶晶，王玉萍，王君璽，沈嘉昕，張培紅，莊則豪

2019年12月來，新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)在包括中國在內(nèi)的全球超過200個(gè)國家及地區(qū)引發(fā)疫情。疫情防控期間，全國31個(gè)省市自治區(qū)先后啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)機(jī)制。為避免或減少交叉感染，醫(yī)院門診、住院主要接診急危重癥患者，擇期及部分限期手術(shù)患者可能優(yōu)先考慮保守治療。對(duì)預(yù)期無法在短期內(nèi)經(jīng)口進(jìn)食滿足營養(yǎng)需求的限期手術(shù)患者，經(jīng)胃腸內(nèi)鏡等微創(chuàng)手段建立腸內(nèi)營養(yǎng)通路(establishment of enteral nutrition access, EENA)仍是一種重要的治療選擇。福建省于2020年1月24日—2月26日啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)機(jī)制。在此期間，全省暫停常規(guī)消化內(nèi)鏡診療工作，僅部分醫(yī)院開展急診消化內(nèi)鏡，并調(diào)整急診內(nèi)鏡的接診范圍。

EENA在急診內(nèi)鏡接診病例中一直占據(jù)著較大的比例。本研究回顧性分析筆者醫(yī)院在COVID-19疫情防控一級(jí)響應(yīng)期內(nèi)、疫情發(fā)生前1 a及既往5 a春節(jié)期間經(jīng)胃腸內(nèi)鏡EENA病例構(gòu)成比，旨在探討COVID-19疫情防控一級(jí)響應(yīng)對(duì)經(jīng)胃腸內(nèi)鏡EENA治療策略的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集筆者醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心在COVID-19疫情防控一級(jí)響應(yīng)期間(一級(jí)響應(yīng)組，納入時(shí)間2020年1月24日—2月26日，共34 d)、COVID-19疫情防控一級(jí)響應(yīng)前1 a除春節(jié)假期外時(shí)間(常態(tài)診療組，納入時(shí)間2019年1月1日—2月3日、2019年2月11日—12月31日，共358 d)和近5 a春節(jié)假期期間(歷年春節(jié)組，納入時(shí)間為2019年2月4日—10日、2018年2月15日—21日、2017年1月27日—2月2日、2016年2月7日—13日和2015年2月18日—22日，共35 d)急診胃腸鏡及其中經(jīng)胃腸內(nèi)鏡EENA患者。

1.2方法 自筆者醫(yī)院PACS系統(tǒng)和病歷系統(tǒng)回顧性收集相應(yīng)時(shí)間段所有急診胃腸內(nèi)鏡病例情況，并統(tǒng)計(jì)其中經(jīng)胃腸內(nèi)鏡EENA患者構(gòu)成比。納入標(biāo)準(zhǔn)：消化道異物、急性消化道出血、急性消化道穿孔和胃腸內(nèi)鏡下建立營養(yǎng)通路(包括小腸營養(yǎng)置管、經(jīng)鼻/經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置管、食管/胃/腸道自膨式支架置入、消化道狹窄的內(nèi)鏡下切開或球囊擴(kuò)張、經(jīng)皮內(nèi)鏡胃腸造口術(shù))。急診經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)未列入本研究統(tǒng)計(jì)。

1.3觀察指標(biāo) 經(jīng)胃腸內(nèi)鏡EENA病例及其中不同通路建立方法在同期全部急診胃腸內(nèi)鏡病例中的構(gòu)成比，分別以n(%)表示。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 一級(jí)響應(yīng)組、常態(tài)診療組和歷年春節(jié)組納入急診胃腸內(nèi)鏡病例分別為123，1 444和46例，一級(jí)響應(yīng)組全部病例隨訪4周無COVID-19發(fā)生。3組患者的年齡及性別比例比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而其中因EENA而接受急診胃腸鏡比例差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；因消化道穿孔及異物接受急診內(nèi)鏡的比例比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；歷年春節(jié)組的消化道出血急診胃腸鏡病例高于一級(jí)響應(yīng)組與常態(tài)診療組(P<0.05)，后兩組間比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.2EENA構(gòu)成比 經(jīng)胃腸內(nèi)鏡EENA病例占同期急診胃腸鏡總數(shù)的構(gòu)成比比較，一級(jí)響應(yīng)組與常態(tài)診療組差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但高于歷年春節(jié)組(P<0.05，表1)。

表1 不同時(shí)段急診胃腸內(nèi)鏡患者一般情況

2.3EENA類型分布 歷年春節(jié)組僅1例接受內(nèi)鏡下EENA，為腸梗阻導(dǎo)管置入。與常態(tài)診療組比較，一級(jí)響應(yīng)組的小腸營養(yǎng)置管占同期急診鏡胃腸的比例增多(P<0.05)、因消化道狹窄行內(nèi)鏡下切開或球囊擴(kuò)張的比例減少(P<0.05)；經(jīng)鼻/經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置管、食管/胃/腸道自膨式支架置入和經(jīng)皮內(nèi)鏡胃腸造口術(shù)病例的比例相當(dāng)(P>0.05，表2)。

表2 一級(jí)響應(yīng)及常態(tài)診療期間腸內(nèi)營養(yǎng)通路內(nèi)鏡干預(yù)類型分布

2.4上消化道腫瘤患者接受內(nèi)鏡EENA的類型分布 因上消化道腫瘤接受內(nèi)鏡下EENA的患者在歷年春節(jié)組、一級(jí)響應(yīng)組和常態(tài)診療組分別為0，13和57例。一級(jí)響應(yīng)組小腸營養(yǎng)置管比例高于常態(tài)診療組(P<0.05)；經(jīng)鼻/經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置管、食管/胃自膨式支架置入和經(jīng)皮內(nèi)鏡胃腸造口術(shù)病例的比例相當(dāng)(P>0.05，表3)。

表3 一級(jí)響應(yīng)及常態(tài)診療期間上消化道腫瘤病例腸內(nèi)營養(yǎng)通路類型分布

3 討 論

消化道疾病特別是惡性腫瘤及外科手術(shù)后消化道梗阻、動(dòng)力障礙等情況常伴隨營養(yǎng)不良。與腸外營養(yǎng)比較，EN更符合生理，盡可能開放EN通路已成為營養(yǎng)治療的共識(shí)[1]。消除或緩解消化道狹窄、恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食以及建立管飼通路是EN支持的重要途徑，與外科手術(shù)比較，采用胃腸內(nèi)鏡引導(dǎo)EENA更為簡單、安全[2]，對(duì)術(shù)后消化道狹窄可能實(shí)現(xiàn)治愈；惡性腫瘤患者可在手術(shù)前迅速緩解梗阻癥狀、改善營養(yǎng)狀況，爭取更優(yōu)的手術(shù)條件；對(duì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者則是姑息性治療的重要手段[3]。因此，經(jīng)胃腸內(nèi)鏡EENA一直都是消化胃腸鏡診療的重要部分。一般認(rèn)為，急診胃腸內(nèi)鏡指需在入院后24 h內(nèi)完成的內(nèi)鏡診治。在日常診療工作中，除急性腸梗阻常有急診胃腸鏡指征，其他胃腸鏡下EENA的治療多為限期完成，但在COVID-19疫情防控一級(jí)響應(yīng)啟動(dòng)后，日常內(nèi)鏡診療暫停，而COVID-19潛伏期一般為1～14 d[4]，預(yù)計(jì)待疫情穩(wěn)定開放診療的時(shí)間間隔將超過4周，如不及時(shí)恢復(fù)EN，可能對(duì)部分患者產(chǎn)生次生不良影響。因此，此類治療有必要列入重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件一級(jí)響應(yīng)期間的急診胃腸鏡范圍。

在歷年春節(jié)假期(7 d)中，急診胃腸鏡的主要類型是消化道出血(占86.96%)。對(duì)于可限期干預(yù)的EENA病例，在7 d內(nèi)完成內(nèi)鏡干預(yù)一般即可避免對(duì)病情產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。除有急性腸梗阻表現(xiàn)，營養(yǎng)不良患者很少接受緊急內(nèi)鏡EENA，這一方面與EENA的限期特性有關(guān)，同時(shí)也要考慮患者不愿在節(jié)日就診的中國春節(jié)民俗傳統(tǒng)的影響。由于本次COVID-19疫情的一級(jí)響應(yīng)時(shí)間段包含春節(jié)假期，鑒于春節(jié)對(duì)患者就診習(xí)慣的特殊影響，有必要將歷年春節(jié)的急診內(nèi)鏡情況獨(dú)立分組分析。同時(shí)，在常態(tài)診療組的全年病例較集中，也將春節(jié)時(shí)段單列。筆者選擇2015—2019年連續(xù)5 a的春節(jié)假期和2019年除春節(jié)假期外的全年數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。在此5 a 中，筆者所在單位內(nèi)鏡中心的規(guī)模和外部就診環(huán)境沒有顯著變化，有利于減少抽樣誤差。

研究發(fā)現(xiàn)，歷年春節(jié)組僅1例患者接受腸梗阻導(dǎo)管置管，減壓基礎(chǔ)上恢復(fù)EN干預(yù)，反映了春節(jié)假期的就診病例特點(diǎn)。一級(jí)響應(yīng)組EENA的病例比例為37.40%，相較于歷年春節(jié)組的2.17%有明顯增長(P<0.05)，而與常態(tài)診療組EENA占35.31%的比例基本相當(dāng)(P>0.05)，提示特殊時(shí)期急診內(nèi)鏡干預(yù)適應(yīng)證保證了需要EENA患者能夠得到及時(shí)處置，滿足了患者的實(shí)際需求。

另一方面，一級(jí)響應(yīng)組EENA患者的病因分布分析也顯示了一定的特殊性。與常態(tài)診療狀態(tài)比較，在外科擇期、限期手術(shù)受到假期或疫情防控一級(jí)響應(yīng)影響而有所限制后，對(duì)于短期內(nèi)無法接受外科手術(shù)治療卻又需要恢復(fù)EN的患者，內(nèi)鏡EENA的重要性更為突出，為受疫情影響就醫(yī)及獲得診療的患者們提供更多的選擇。而對(duì)于一些外科術(shù)后胃癱、昏迷等情況無法經(jīng)口進(jìn)食滿足營養(yǎng)需求的患者，及早接受EN通路干預(yù)治療，可避免其腸道黏膜屏障因長期腸外營養(yǎng)而受到破壞[5]，所以，此類病例受到疫情影響較小。進(jìn)一步研究EENA類型分布發(fā)現(xiàn)，一級(jí)響應(yīng)組內(nèi)經(jīng)胃鏡小腸營養(yǎng)置管病例在急診內(nèi)鏡中占比較常態(tài)診療時(shí)期明顯增長，而消化道狹窄的內(nèi)鏡下切開或球囊擴(kuò)張病例構(gòu)成比明顯下降，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。消化道狹窄的內(nèi)鏡下切開或球囊擴(kuò)張病例多為消化道良性狹窄，其梗阻癥狀多為進(jìn)行性，基本無急性發(fā)作，一般在限期內(nèi)完成治療。在此次一級(jí)響應(yīng)期間，受疫情防控影響，部分癥狀較輕患者可能選擇暫緩就醫(yī)。而在疫情期間仍需要就醫(yī)的患者多為急危重癥，如胃占位或十二指腸球部潰瘍致狹窄無法進(jìn)食及顱腦術(shù)后昏迷等。其中因消化道腫瘤所致狹窄需經(jīng)胃鏡小腸營養(yǎng)置管干預(yù)恢復(fù)EN的病變部位基本為上消化道，因此，進(jìn)一步分析上消化道腫瘤病例中EENA的類型分布，發(fā)現(xiàn)一級(jí)響應(yīng)組內(nèi)經(jīng)胃鏡小腸營養(yǎng)置管病例在同期上消化道腫瘤病例占比較常態(tài)診療時(shí)期明顯增長。此類患者需要早期EENA為其提供足夠的營養(yǎng)支持并減少臨床并發(fā)癥[6]，為后續(xù)手術(shù)或其他治療創(chuàng)造條件，經(jīng)胃鏡小腸營養(yǎng)置管便提供了一種方便、快捷、有效的EENA方式。

由于此次COVID-19疫情的特殊性，造成本此研究的一些局限性。首先，受內(nèi)鏡EENA技術(shù)普及程度和患者病情及經(jīng)濟(jì)狀況的影響，不同單位開展此類內(nèi)鏡下治療并不均衡，增加了研究的復(fù)雜性。本研究為單中心病例回顧性分析，并不能可靠反映其他單位患者求診情況。盡管如此，本次研究的數(shù)據(jù)仍反映了EENA的實(shí)際需求和內(nèi)鏡EENA的重要性。因此，在特殊時(shí)期增加EENA為急診胃腸鏡適應(yīng)證存在臨床合理性和現(xiàn)實(shí)需要。其次，本研究存在回顧性研究的固有缺陷。盡管一級(jí)響應(yīng)組資料由于病例收集時(shí)間短，納入病例資料完整，但由于缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)，常態(tài)診療狀態(tài)下全年病例的既往資料收集并不全面，可能存在部分急診胃腸鏡病例在接受內(nèi)鏡檢查后因各種原因未接受內(nèi)鏡干預(yù)，報(bào)告中未體現(xiàn)急診信息，從而在收集資料時(shí)脫漏，使得常態(tài)診療組總例數(shù)少于實(shí)際例數(shù)，影響構(gòu)成比分析。但是，在病例收集完整的情況下，常態(tài)診療組接受內(nèi)鏡EENA比例只會(huì)更低，這從另一方面也支持了在特殊時(shí)期調(diào)整EENA為內(nèi)鏡治療適應(yīng)證的重要性。

總之，本研究提示，在COVID-19疫情防控一級(jí)響應(yīng)情況下，經(jīng)胃腸內(nèi)鏡EENA的現(xiàn)實(shí)需求，有必要調(diào)整急診內(nèi)鏡治療適應(yīng)證，避免延誤患者病情。特別是可能出現(xiàn)小腸營養(yǎng)置管需求增加的情況，由于特殊時(shí)期物流運(yùn)輸不暢的潛在風(fēng)險(xiǎn)，有必要在可能的情況下對(duì)營養(yǎng)通路耗材進(jìn)行充分準(zhǔn)備。這一經(jīng)驗(yàn)可能對(duì)其他疫情尚未緩解的國家和地區(qū)以及將來發(fā)生疫情類似情況下的內(nèi)鏡治療決策具有一定的指導(dǎo)意義。