陳錫得，楊立勇，沈喜妹

糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA)為糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，而感染是主要誘因之一[1-5]。因DKA的病情發(fā)展快，如未及時(shí)糾正，極易導(dǎo)致不良預(yù)后[6]。研究證實(shí)，糖尿病患者常規(guī)炎癥指標(biāo)(如中性粒細(xì)胞及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等)均高于正常人群，提示糖尿病患者存在慢性炎癥反應(yīng)[7]。DKA患者外周血白細(xì)胞往往很高，但患者體內(nèi)并不一定存在感染，且感染相關(guān)臨床癥狀和體征并不明顯[8]。因此，中性粒細(xì)胞及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等常見炎癥指標(biāo)的升高，并不一定代表糖尿病患者合并感染，給糖尿病尤其是DKA患者合并感染的早期診斷帶來困難。無法及早發(fā)現(xiàn)早期感染，則無法盡早合理地進(jìn)行抗感染治療；而預(yù)防性使用抗生素又易引起耐藥，造成感染難以控制而加重病情，從而導(dǎo)致血糖水平控制不佳，重癥患者甚至?xí)霈F(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，從而導(dǎo)致不良預(yù)后[9]。本研究以DKA合并感染的患者為研究對(duì)象，通過檢測(cè)血清PCT和血常規(guī)，探究?jī)烧咴谠\斷DKA合并感染中的臨床價(jià)值，評(píng)價(jià)其診斷的靈敏度和特異度，了解兩者對(duì)患者預(yù)后評(píng)估的意義。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2014年3月-2016年3月住院的糖尿病患者350例，男性209例，女性211例，年齡中位數(shù)49.3歲(18～80歲)?；颊呔?999年WHO糖尿病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)中國2型糖尿病診治指南(2013年版)診斷DKA[10]。符合以下指標(biāo)中的2項(xiàng)或以上的可診斷為合并感染：(1)相關(guān)影像學(xué)檢查(如X線或B超檢查)發(fā)現(xiàn)感染病灶；(2)具有顯著的臨床感染癥狀(如咳嗽、咳痰、腹痛等)；(3)體溫及炎癥細(xì)胞計(jì)數(shù)高于正常值；(4)血、尿、痰培養(yǎng)陽性。臨床上以肺部、泌尿系統(tǒng)或膽道感染多見。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并甲狀腺疾病或甲狀腺功能異常，具有甲狀旁腺疾病、嚴(yán)重腎功能不全、鈣磷代謝異常、腫瘤全身轉(zhuǎn)移、血液病及自身免疫性疾病，1月內(nèi)曾行外科手術(shù)治療或創(chuàng)傷的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2分組 依據(jù)患者初次入院時(shí)的診斷將350例患者分為5組，即糖尿病組、單純感染組、糖尿病合并感染組、DKA組及DKA合并感染組，每組70例。隨機(jī)選取同期體檢的70例健康者作為對(duì)照組。各組的一般資料差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 各組間性別及年齡均值比較

1.3檢測(cè)方法 患者均于入院24 h內(nèi)于清晨抽取空腹靜脈血2 mL，進(jìn)行降鈣素原(procalcitonin，PCT)、血常規(guī)和C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)等測(cè)定。具體方法如下：使用全自動(dòng)分析儀及PCT測(cè)定試劑盒(VIDAS)采用酶聯(lián)免疫熒光(ELFA)技術(shù)測(cè)定血清中的PCT；使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(ADVIA2120i，德國西門子公司)檢測(cè)血常規(guī)；使用全自動(dòng)生化分析儀(VITROS5600)和C-反應(yīng)蛋白測(cè)定干片(速率法)測(cè)定CRP水平。送檢相關(guān)感染部位的標(biāo)本(如痰、尿、血培養(yǎng)或涂片)。

1.4分析方法 (1)比較各組患者的基礎(chǔ)疾?。菏占鹘M患者的一般資料(如年齡、性別等)和基礎(chǔ)疾病情況(如有無高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗死、腦梗死等)，記錄并統(tǒng)計(jì)。(2)比較各組患者血清PCT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比和CRP水平。(3)分析PCT、血常規(guī)單獨(dú)檢測(cè)或兩者聯(lián)合檢測(cè)診斷DKA合并感染的的靈敏度、特異度、正確率及Youden指數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1各檢測(cè)指標(biāo)檢查結(jié)果 感染組(包括單純感染組、糖尿病合并感染組及DKA合并感染組)患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、CRP和PCT均值均較無感染組患者(包括對(duì)照組、單純糖尿病組和單純DKA組)高，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；單純糖尿病組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、CRP和PCT均值均較對(duì)照組高，但差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；單純DKA組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP均值、PCT均值、中性粒細(xì)胞百分比均較對(duì)照組高，前3種指標(biāo)組間比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而中性粒細(xì)胞百分比組間比較差別則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 各組間白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、CRP和PCT檢測(cè)值比較

2.2各檢測(cè)指標(biāo)在檢測(cè)DKA合并感染時(shí)的診斷試驗(yàn)情況 PCT檢測(cè)的AUC最大，Youden指數(shù)最高；血常規(guī)檢測(cè)中，白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)的AUC較小，Youden指數(shù)也較低；PCT聯(lián)合血常規(guī)檢測(cè)的AUC及Youden指數(shù)則居于兩者之間(圖1，表3)。

圖1 診斷試驗(yàn)的ROC曲線

3 討 論

PCT是一種糖蛋白，無激素活性，是降鈣素(calcitonin，CT)的前體[11]。研究表明，血清PCT上升與細(xì)菌感染存在緊密關(guān)系[12]。細(xì)菌感染約4 h后，血清內(nèi)即可檢測(cè)到PCT，感染6 h后血清PCT快速上升，感染6～24 h血清PCT維持在相對(duì)高的水平。而當(dāng)機(jī)體遭受病毒感染時(shí)，血清內(nèi)PCT僅略微上升。大量研究指出，PCT可有效鑒別感染和非感染原因，尤其在全身炎癥反應(yīng)綜合征中的應(yīng)用明顯優(yōu)于其他指標(biāo)，如白細(xì)胞、體溫、CRP和細(xì)胞因子等[13]。血清 PCT檢測(cè)可作為全身細(xì)菌感染早期診斷的指標(biāo),對(duì)全身細(xì)菌感染診斷具有良好的敏感性和特異性[14]。因此，近年臨床上已將PCT作為早期細(xì)菌感染的鑒別指標(biāo)，也是觀察感染進(jìn)展與好轉(zhuǎn)的重要指標(biāo)[15-16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，各感染組的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及CRP均高于對(duì)照組，這似乎意味著血常規(guī)及CRP可作為感染的首要檢查項(xiàng)目，但DKA患者的中性粒細(xì)胞也較對(duì)照組升高，且差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)于DKA患者，血常規(guī)并不適合作為感染的特異性檢測(cè)項(xiàng)目。本研究還發(fā)現(xiàn)，感染組的PCT水平一般>0.05 ng/mL，均值高于非感染組，與目前相關(guān)研究一致[1]。PCT在臨床上可作為臨床感染的早期指標(biāo)，從而指導(dǎo)抗生素的臨床應(yīng)用。研究結(jié)果還提示，糖尿病組及DKA組患者的PCT水平較對(duì)照組略高，但差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

比較PCT和血常規(guī)各炎癥指標(biāo)對(duì)于DKA患者感染的診斷效用研究顯示，PCT組AUC最高，診斷效能最高，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PCT在DKA患者是否存在感染的診斷中準(zhǔn)確度高，故PCT應(yīng)用于臨床可提高判斷DKA患者是否存在感染的診斷準(zhǔn)確度，有利于指導(dǎo)臨床及早合理使用抗生素。PCT聯(lián)合血常規(guī)檢測(cè)可提高診斷的特異度，臨床治療上可判斷抗感染治療的有效率。