趙韞琦 趙 鋼

醫(yī)生順應(yīng)性是指醫(yī)生在長(zhǎng)期工作中依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)或受某種外界因素影響而形成的習(xí)慣性臨床思維或診療行為。大部分醫(yī)生順應(yīng)性基于自身經(jīng)驗(yàn)，但有別于經(jīng)驗(yàn)性。醫(yī)生順應(yīng)性一旦形成后，在診療工作過(guò)程中，常做出潛意識(shí)下的較為固定的臨床思維或診療行為；而經(jīng)驗(yàn)性診療，是將通過(guò)反復(fù)醫(yī)療實(shí)踐總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)在診療實(shí)踐中再檢驗(yàn)，以總結(jié)新的經(jīng)驗(yàn)，是實(shí)踐-認(rèn)識(shí)-再實(shí)踐-再認(rèn)識(shí)的過(guò)程，不斷提高自身的診療水平。醫(yī)生順應(yīng)性是相對(duì)靜止的、不變的診療行為，而經(jīng)驗(yàn)性是動(dòng)態(tài)的、逐漸完善的診療行為。所謂的“醫(yī)生越老越值錢(qián)”，是指醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)性而不是指醫(yī)生順應(yīng)性。隨著社會(huì)發(fā)展與科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人類(lèi)的生活環(huán)境、飲食習(xí)慣與結(jié)構(gòu)、心理因素等的改變，疾病譜、致病病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、人類(lèi)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和診療方法等也發(fā)生了變化，這就要求醫(yī)生應(yīng)不斷地學(xué)習(xí)新理論、新知識(shí)、新技能，提高自身的診療水平，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。如果醫(yī)生堅(jiān)持順應(yīng)性臨床思維或診療行為，不可避免地發(fā)生診療決策方向偏差，診療決策水平落后，甚至發(fā)生不該發(fā)生的不良醫(yī)療事件。

醫(yī)生順應(yīng)性表現(xiàn)多種多樣，有積極的一面，也有消極的一面。積極的一面表現(xiàn)為救死扶傷、尊重生命的職業(yè)精神。如面對(duì)危重病人時(shí)，醫(yī)生第一反應(yīng)是對(duì)病人生命體征做出準(zhǔn)確判斷，及時(shí)采取有效的搶救措施，為搶救生命和進(jìn)一步救治病人贏得時(shí)間，這都充分反映出廣大醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)自身職業(yè)責(zé)任性認(rèn)知的積極一面。醫(yī)生順應(yīng)性消極的一面，表現(xiàn)為主觀臆斷、先入為主、習(xí)慣性選擇自己喜好的檢查方式和治療方法，做出診療決策。在做診療決策過(guò)程中，根據(jù)自己的主觀判斷，提前預(yù)設(shè)可能疾病，在病史采集中習(xí)慣用誘導(dǎo)性詢(xún)問(wèn)，關(guān)注自己感興趣的癥狀而忽略不感興趣的問(wèn)題；查體時(shí)關(guān)注局部而忽略整體；習(xí)慣性開(kāi)出撒網(wǎng)式輔助檢查項(xiàng)目；偏愛(ài)選擇自己熟悉的治療方法，而排斥不熟悉但已被證明更好的治療方法等；還有少部分醫(yī)生順應(yīng)性表現(xiàn)為缺乏主觀能動(dòng)性，喜歡聽(tīng)取病人意見(jiàn)，病人有什么要求就滿(mǎn)足什么要求，沒(méi)有原則，缺乏醫(yī)學(xué)的科學(xué)精神和嚴(yán)謹(jǐn)性。醫(yī)生順應(yīng)性的消極一面可能導(dǎo)致診療過(guò)程中出現(xiàn)誤診、漏診、醫(yī)療資源浪費(fèi)、治療效果不佳，甚至引發(fā)不良醫(yī)療事件。因而，正確認(rèn)識(shí)醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)診療工作的影響，是每一位臨床醫(yī)生應(yīng)該重視的問(wèn)題。

1 醫(yī)生順應(yīng)性的利與弊

醫(yī)生順應(yīng)性是醫(yī)生在長(zhǎng)期醫(yī)療工作中形成的職業(yè)認(rèn)知和診療習(xí)慣，具有個(gè)性化、難更改、排他性等特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)生個(gè)體做出的診療決策有著重要的影響。

1.1 醫(yī)生順應(yīng)性的作用

醫(yī)生順應(yīng)性是醫(yī)生面對(duì)醫(yī)療工作中的事件或病人時(shí)第一時(shí)間做出的習(xí)慣性反應(yīng)或診療行為。這種反應(yīng)在某些情況下，有著十分重要的作用。如在重大災(zāi)害或公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，大多數(shù)醫(yī)生能清楚地認(rèn)識(shí)到救死扶傷是醫(yī)生的職責(zé)，第一時(shí)間積極參加病人或傷員的救治，用自身的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，最大限度地降低由災(zāi)難或公共衛(wèi)生事件所造成的死亡及致殘人數(shù)；在公共場(chǎng)合遇到突發(fā)病人，大多數(shù)醫(yī)生會(huì)毫不猶豫地挺身而出，順應(yīng)性地首先確定病人生命體征，準(zhǔn)確適時(shí)地進(jìn)行氣道打開(kāi)、胸外拳擊、胸外按壓、人工呼吸、使用自動(dòng)體外除顫器(automated external defibrillator，AED)等，以贏得搶救生命的時(shí)間；在戰(zhàn)地醫(yī)療中，斷肢救命是醫(yī)生順應(yīng)性不得不做出的選擇。醫(yī)生順應(yīng)性可以在短時(shí)間內(nèi)明確病人病情，確定診療方向，做出最佳選擇，如在急診病人較多時(shí)，或面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件有大量病人等待救治時(shí)，由于病人的病情或?qū)膊∧褪芰Σ煌?，其臨床表現(xiàn)也不盡相同，事實(shí)上，無(wú)力喊叫的病人比大喊大叫的病人的病情可能更危重，醫(yī)生順應(yīng)性可以在短時(shí)間內(nèi)判斷出危重病人與病情相對(duì)較輕的病人，以“先重后輕”原則處理病人，使危重病人得到及時(shí)有效的救治。因而，醫(yī)生順應(yīng)性在對(duì)醫(yī)生職業(yè)責(zé)任的認(rèn)知和在緊急情況下快速反應(yīng)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)規(guī)范救治中，做出正確的診療決策，有著十分重要的作用。

1.2 醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)診療決策的不良影響

醫(yī)生順應(yīng)性診療可能對(duì)大多數(shù)病人是有效的，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)應(yīng)用起來(lái)得心應(yīng)手，從而容易導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)順應(yīng)性的依賴(lài)與固化，主觀意識(shí)根深蒂固，很難更改。隨著行醫(yī)時(shí)間增長(zhǎng)，便成了習(xí)慣，固化了對(duì)病人某種臨床表現(xiàn)所對(duì)應(yīng)的疾病(或聯(lián)想到的疾病)，習(xí)慣于或偏愛(ài)用某種治療方法或藥物等。不良的醫(yī)生順應(yīng)性，有悖于診療決策應(yīng)堅(jiān)持的對(duì)病人最有利、差異化、可行性、先進(jìn)性的基本原則，主要影響有以下幾個(gè)方面。

1.2.1 醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)疾病診斷的影響

醫(yī)生順應(yīng)性可影響對(duì)疾病的判斷，從而影響病人得到合理的治療。例如，有肝病病史病人出現(xiàn)精神癥狀或意識(shí)障礙，肝病科或消化科醫(yī)生順應(yīng)性首先考慮的是肝性腦病，自然而然地圍繞著尋找相關(guān)肝病臨床證據(jù)開(kāi)始診療工作，如果有了肝病臨床表現(xiàn)，輔助檢查也佐證了肝功能有問(wèn)題，很容易就做出病人的精神癥狀及意識(shí)障礙是由肝性腦病引起的印象診斷，事實(shí)上，有許多肝病病人的精神癥狀、意識(shí)障礙與合并精神疾病或其他疾病及原因有關(guān)(如酒精中毒、低血糖、酒精戒斷綜合征、腦出血、低滲性腦病等)[1]；同理，肝性腦病病人被誤診為精神疾病或其他疾病的現(xiàn)象也并非少見(jiàn)，這些誤診不可避免地會(huì)影響到病人得到及時(shí)有效的治療。對(duì)于腹痛伴有惡心嘔吐及腹瀉病人，如果只考慮急性胃腸炎，不做詳細(xì)全面的體格檢查和必要的輔助檢查，就可能將急性心肌梗死、急性胰腺炎、急性闌尾炎或急性膽囊炎等重要疾病遺漏，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致不可挽回的嚴(yán)重后果。面對(duì)一位外傷病人，如果醫(yī)生只關(guān)注其骨折、外傷情況，忽視了其腦部和內(nèi)臟情況，就可能遺漏腦部或內(nèi)臟更嚴(yán)重器官的損傷，而使病人失去最佳的救治時(shí)機(jī)，類(lèi)似情況在臨床工作中時(shí)有發(fā)生。研究分析表明，在臨床診療工作中，誤診、漏診的主要原因多與醫(yī)生順應(yīng)性診療行為有關(guān)，主要表現(xiàn)有：不注重病史的全面客觀采集；不重視按正規(guī)操作方法進(jìn)行全面的體格檢查；不重視或不明確輔助檢查結(jié)果的臨床意義；缺乏對(duì)病人特殊性和疾病特殊性的認(rèn)識(shí)；醫(yī)生的主觀臆斷；對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的固化或盲從等。

1.2.2 醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)疾病治療的影響

在臨床工作中，多數(shù)醫(yī)生習(xí)慣應(yīng)用自己熟知或偏愛(ài)的方法或藥物治療病人。由于醫(yī)生與病人對(duì)疾病認(rèn)知(知識(shí)和能力)的不對(duì)稱(chēng)，決定了在治療方法選擇上，醫(yī)生是主動(dòng)的而病人是被動(dòng)的，從而使有些病人不得不接受醫(yī)生的順應(yīng)性治療，這也助長(zhǎng)了醫(yī)生順應(yīng)性治療方法的固化，為不良醫(yī)療事件或醫(yī)療糾紛的發(fā)生埋下了隱患。例如，專(zhuān)科醫(yī)生只專(zhuān)注本專(zhuān)科用藥治療，而忽略了所用藥物對(duì)其他器官的影響，從而引發(fā)了藥物性肝腎損傷；近年來(lái)反映出來(lái)的冠脈支架過(guò)度使用問(wèn)題，也與心臟科醫(yī)生對(duì)冠心病順應(yīng)性治療(冠脈有狹窄就下支架)有著密切關(guān)系；對(duì)血脂高的病人就要用他汀類(lèi)藥物降血脂治療，有幽門(mén)螺桿菌(Helicobacter pylori)就用“三聯(lián)”或“四聯(lián)”根除治療，已經(jīng)成為許多專(zhuān)科醫(yī)生用藥習(xí)慣，但這種順應(yīng)性治療對(duì)每一位患者是否都有益，業(yè)內(nèi)爭(zhēng)論越來(lái)越多。他汀類(lèi)藥物不僅對(duì)肌肉及消化系統(tǒng)等有著諸多不良反應(yīng)[2]，許多循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果還表明，血液中膽固醇水平在冠心病中的作用以及降膽固醇的他汀類(lèi)藥物的真正效果尚有爭(zhēng)議，特別是，他汀類(lèi)藥物是否真的能降低心臟病死亡率并延長(zhǎng)預(yù)期壽命，還存在爭(zhēng)議，單純通過(guò)降低膽固醇來(lái)預(yù)防或消除冠心病的期望是沒(méi)有根據(jù)的[3]；而對(duì)無(wú)癥狀感染者是否一定要將幽門(mén)螺桿菌根除，也應(yīng)權(quán)衡利弊，因?yàn)閮煞N以上抗生素連續(xù)應(yīng)用兩周，將增加腸道菌群失調(diào)、抗生素相關(guān)性腹瀉、致病性耐藥菌增加、反流性食管炎等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，最近有研究發(fā)現(xiàn)，抗幽門(mén)螺桿菌感染治療與自身免疫性疾病(包括炎癥性腸病)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加有關(guān)[4]。另有Meta分析顯示，無(wú)癥狀人群中根除幽門(mén)螺桿菌預(yù)防胃癌證據(jù)不足[5]。

此外，由于每一位醫(yī)生順應(yīng)性治療方法不同，同一病人面對(duì)不同醫(yī)生可能得到不同的治療方案，作為弱勢(shì)一方的病人或家屬不可避免地陷入選擇困境，這也是引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患。例如，同一個(gè)腫瘤病人，不同專(zhuān)科醫(yī)生有不同的治療方案建議，外科醫(yī)生建議立即手術(shù)治療，腫瘤內(nèi)科醫(yī)生建議首先放、化療，而介入科醫(yī)生則建議可以進(jìn)行介入治療，這種現(xiàn)象與醫(yī)生順應(yīng)性密切相關(guān)。事實(shí)上，腫瘤治療是一個(gè)復(fù)雜問(wèn)題，任何一種治療方法都有優(yōu)缺點(diǎn)，綜合治療也存在著先后順序或時(shí)機(jī)問(wèn)題。對(duì)于病人個(gè)體來(lái)說(shuō)，尤其是對(duì)于病情復(fù)雜的病人，僅靠一個(gè)醫(yī)生順應(yīng)性做出治療方案，難免會(huì)有缺陷，如果讓病人選擇，無(wú)論選擇哪一種治療方法，都有治療效果不佳或發(fā)生意外的風(fēng)險(xiǎn)，這為醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生留下了潛在隱患。在實(shí)際醫(yī)療工作中，病人因?qū)χ委熜Ч粷M(mǎn)意而發(fā)生的傷醫(yī)、殺醫(yī)情況并不少見(jiàn)。

1.2.3 醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響

醫(yī)生在診療過(guò)程中的主導(dǎo)地位決定了醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療資源是否被合理應(yīng)用。非必要的輔助檢查、過(guò)度的治療方法、不合理的藥物應(yīng)用等都影響著衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，醫(yī)生順應(yīng)性診療行為在其中發(fā)揮著十分重要的作用。例如，無(wú)論什么性質(zhì)的頭痛，不做神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，均要做頭頸部CT、MR檢查；只要有腹痛病人，不做任何腹部查體，就做腹部CT、MR、胃鏡、腸鏡檢查；當(dāng)對(duì)診斷沒(méi)有方向時(shí)，就開(kāi)始對(duì)能想到的疾病展開(kāi)拉網(wǎng)式篩查等，理由是避免誤診、漏診，為處理未來(lái)可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛留下證據(jù)。擴(kuò)大的輔助檢查，直接導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療資源消耗增加，檢查病人數(shù)增加，不但增加醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷，也使病人等待檢查時(shí)間延長(zhǎng)，無(wú)形中加劇了看病難。在治療中，醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)也有著重要影響。新的醫(yī)療器材(械)、新技術(shù)及新藥物的出現(xiàn)，為疑難病人的治療提供了快捷、安全、有效的治療手段，對(duì)提高現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平起到了重要作用，與此同時(shí)，也推進(jìn)了醫(yī)療費(fèi)用的增加。如果醫(yī)生不加選擇地應(yīng)用這些新材料、新技術(shù)、新藥物，按照自己的順應(yīng)性選擇治療方法，就可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步增加。例如，支架、吻合器、起搏器、抗生素、輔助營(yíng)養(yǎng)藥物的過(guò)度使用；胃腸鏡下見(jiàn)到息肉就切除，并均用鈦夾止血；生物治療的廣泛應(yīng)用等，都需要花費(fèi)不菲的醫(yī)療費(fèi)用。事實(shí)上，新材料、新技術(shù)、新藥物的應(yīng)用是有嚴(yán)格適應(yīng)證的。用高精材料、新技術(shù)、新方法治療普通疾病無(wú)疑是用殺牛刀殺雞，不僅浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源，也使醫(yī)療費(fèi)用成倍數(shù)增加。

1.2.4 醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)病人順應(yīng)性的影響

在倫理關(guān)系上，醫(yī)患關(guān)系是一種信托關(guān)系，是醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)槭艿讲∪说男湃魏臀校瑏?lái)保障病人的健康利益不受損害，并且有所促進(jìn)而與病人形成的一種關(guān)系。理論上，這種信托關(guān)系是建立在獨(dú)立人格基礎(chǔ)之上的一種平等關(guān)系。大多數(shù)病人認(rèn)為，醫(yī)生做出的診療方案，就是針對(duì)自己疾病的最佳的診療決策，這是病人順應(yīng)性(依從性)。然而，一旦病人知道或感受到了醫(yī)生順應(yīng)性的存在時(shí)(表現(xiàn)為對(duì)所有病人診療決策的千篇一律)，就會(huì)對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平或醫(yī)生做出的診療決策的準(zhǔn)確性產(chǎn)生懷疑，進(jìn)而改變病人順應(yīng)性。病人對(duì)醫(yī)生的不信任，徹底破壞了病人與醫(yī)生的信托關(guān)系，表現(xiàn)為病人不相信醫(yī)生或醫(yī)院，甚至不相信醫(yī)學(xué)；病人的不配合，使醫(yī)生的診療工作很難順利進(jìn)行，診療決策難以得到落實(shí)，就更談不上獲得滿(mǎn)意的診療效果。

綜上所述，不良的醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)臨床診治工作的影響是全方位的，如果不認(rèn)識(shí)其危害性，勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)生臨床思維固化，診療方法單一，診療決策偏激，其結(jié)果完全背離了對(duì)病人最有利、差異化、可行性、先進(jìn)性臨床決策原則，不僅達(dá)不到最佳診療效果，增加了醫(yī)療費(fèi)用，也為醫(yī)療不良事件或醫(yī)療糾紛的發(fā)生留下了隱患。

2 不良醫(yī)生順應(yīng)性產(chǎn)生的原因

醫(yī)生順應(yīng)性大多數(shù)是在相對(duì)較長(zhǎng)的臨床工作中形成的，與過(guò)度自信、慣性思維、經(jīng)驗(yàn)主義有關(guān)。少部分是在短期內(nèi)形成的，如新技術(shù)應(yīng)用、新藥上市等。值得注意的是，某些外界因素對(duì)醫(yī)生順應(yīng)性形成的作用也是不可忽視的問(wèn)題。

2.1 過(guò)度自信、慣性思維、經(jīng)驗(yàn)主義

大多數(shù)醫(yī)生是依據(jù)自身較長(zhǎng)期臨床診療經(jīng)驗(yàn)形成了自身的習(xí)慣性(順應(yīng)性)診療行為，在沒(méi)有出現(xiàn)大的不良醫(yī)療事件前，誤認(rèn)為順應(yīng)性就是經(jīng)驗(yàn)性，隨著行醫(yī)時(shí)間增長(zhǎng)，越發(fā)自信，根深蒂固，很難改變。事實(shí)上，醫(yī)生順應(yīng)性與醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性是有本質(zhì)區(qū)別的。順應(yīng)性表現(xiàn)為固化的、片面的、過(guò)分自信的習(xí)慣性臨床思維或診療行為，具有典型的經(jīng)驗(yàn)主義特征；而經(jīng)驗(yàn)性是在診療實(shí)踐中不斷總結(jié)新的經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)療實(shí)踐中再檢驗(yàn)，循環(huán)往復(fù)，不斷演化，不斷提升。經(jīng)驗(yàn)性是動(dòng)態(tài)的、全面的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹⑴c時(shí)俱進(jìn)的臨床思維或診療行為，可促進(jìn)診療水平不斷提升，是以辯證唯物主義為基礎(chǔ)的。見(jiàn)表1。

表1 順應(yīng)性與經(jīng)驗(yàn)性的區(qū)別

醫(yī)生順應(yīng)性是醫(yī)生在醫(yī)療工作中的習(xí)慣性表現(xiàn)與行為。習(xí)慣是一種自動(dòng)化行為，表現(xiàn)為潛意識(shí)行為，可能并不是自己所希望的行為。心理學(xué)認(rèn)為，習(xí)慣是刺激與反應(yīng)之間的穩(wěn)固鏈接。亞里士多德則認(rèn)為，“總以某種固定方式行事，人便養(yǎng)成了習(xí)慣”。習(xí)慣比天性更頑固，一旦形成很難改變。習(xí)慣塑造了人的個(gè)性，也使人們或多或少地成為它的奴隸。醫(yī)生的順應(yīng)性一旦形成，便成為了所謂自己的行醫(yī)風(fēng)格和習(xí)慣，這是很難更改的。醫(yī)生順應(yīng)性導(dǎo)致的思想固化，很難接受新事物。過(guò)度自信、慣性思維，使醫(yī)生順應(yīng)性在診療過(guò)程中表現(xiàn)得越來(lái)越頑固，專(zhuān)業(yè)上的故步自封，其結(jié)果是很難在自己的事業(yè)上有所進(jìn)步和突破。

2.2 刻板片面地理解和應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)、指南

有些醫(yī)生尤其是年輕醫(yī)生更習(xí)慣于按照專(zhuān)家共識(shí)、指南或教科書(shū)做出診療決策，形成特有的醫(yī)生順應(yīng)性。看似合理合法，但是，如果刻板片面應(yīng)用或盲從專(zhuān)家共識(shí)、指南處理所有醫(yī)療問(wèn)題，對(duì)于特殊病人則可能是無(wú)益有害的，甚至導(dǎo)致不良醫(yī)療事件發(fā)生。專(zhuān)家共識(shí)、指南多是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而制定出的對(duì)疾病診療的指導(dǎo)性建議，對(duì)大多數(shù)病人的診療決策是有參考意義的。然而，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來(lái)源于臨床流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等研究成果，并不能涵蓋所有病人，因而，專(zhuān)家共識(shí)、指南并不是十全十美的，而對(duì)于特殊病人個(gè)體來(lái)說(shuō)，如果診療決策出現(xiàn)不良后果卻是百分之百的災(zāi)難。為了克服專(zhuān)家共識(shí)、指南的缺陷，循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)生在做診療決策時(shí)，要將臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與病人的實(shí)際狀況和意愿三者相結(jié)合做出最佳診療方案，而不是套用、盲從專(zhuān)家共識(shí)、指南或教科書(shū)。此外，專(zhuān)家共識(shí)、指南是有時(shí)效性的，受到醫(yī)療技術(shù)水平、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究成果、臨床資料收集的科學(xué)性及制定專(zhuān)家共識(shí)、指南人員對(duì)疾病認(rèn)知的深度與廣度等因素的限制與影響，需要在醫(yī)療實(shí)踐中不斷被完善，中國(guó)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》在短短的八個(gè)月內(nèi)更新到第八版就是一個(gè)典型例子。事實(shí)上，所有的專(zhuān)家共識(shí)、指南，包括教科書(shū)都是在不斷被更新的。中醫(yī)也是如此，有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)診療病人時(shí)，是在辨證的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人病癥的特征選擇相應(yīng)的傳統(tǒng)方劑實(shí)施加減用藥，真正做到辨證施治；而盲目地照方用藥治療效果不好，其主要原因可能就是沒(méi)有根據(jù)病人個(gè)體的病癥差異性進(jìn)行加減用藥所致，兩者重要區(qū)別是在于加減用藥，這也是經(jīng)驗(yàn)性與順應(yīng)性的差別所在。

2.3 新技術(shù)、新方法對(duì)醫(yī)生順應(yīng)性形成的影響

部分醫(yī)生的順應(yīng)性是受新技術(shù)、新方法、新藥物等因素影響，在短時(shí)間內(nèi)形成的，其特點(diǎn)為有明確的形成起因、形成時(shí)間短、持續(xù)時(shí)間或長(zhǎng)或短等。例如，醫(yī)生通過(guò)各種途徑(國(guó)外學(xué)習(xí)、國(guó)內(nèi)進(jìn)修)學(xué)到新技術(shù)(如各種介入治療、內(nèi)鏡下治療、起搏器安置、人工關(guān)節(jié)置換、吻合器應(yīng)用等)后，為了盡快熟練掌握學(xué)到的新技術(shù)，擴(kuò)大自身影響力，以確立自身學(xué)術(shù)地位，成為本領(lǐng)域?qū)＜?，便不加選擇地對(duì)相關(guān)疾病采用固定的新療法、應(yīng)用新材料或新藥物，不自覺(jué)地放棄或忽視了經(jīng)實(shí)踐證明有效且費(fèi)用低廉的傳統(tǒng)診療方法，冠狀動(dòng)脈支架是否被過(guò)度使用的爭(zhēng)論就是一個(gè)典型的例證。35年前，作為冠心病搶救措施的冠狀動(dòng)脈支架治療技術(shù)引進(jìn)我國(guó)后，立即引起了心臟血管醫(yī)生的追捧，能做冠狀動(dòng)脈支架的醫(yī)生就是高水平心血管醫(yī)生已成為業(yè)內(nèi)外共識(shí)，隨后是心血管疾病醫(yī)生開(kāi)始了年放置支架數(shù)量的比拼，年放置支架數(shù)量越多，醫(yī)生名氣就越大，這些因素導(dǎo)致了心血管疾病醫(yī)生對(duì)冠心病放支架治療的順應(yīng)性固化(事實(shí)上，健康的生活方式、合理的藥物治療、冠脈搭橋手術(shù)對(duì)冠心病急性心肌梗死的預(yù)防與救治也有著十分重要的作用[6-8])。有些醫(yī)院冠心病病人支架放置率一度幾乎達(dá)到100%，一顆心臟放置4個(gè)～5個(gè)支架并非少見(jiàn)，甚至一顆心臟先后被放置了13個(gè)支架。這些現(xiàn)象引發(fā)了業(yè)內(nèi)、業(yè)外對(duì)冠脈支架是否被過(guò)度使用的質(zhì)疑和爭(zhēng)論，爭(zhēng)論結(jié)果表明，冠脈支架過(guò)度使用與醫(yī)生順應(yīng)性有著密切關(guān)系，而使用不足與醫(yī)療資源分配不均衡有關(guān)。

此外，有些醫(yī)生習(xí)慣應(yīng)用新上市藥品，以顯示自己的高水平和先進(jìn)性。無(wú)差異性一味追求應(yīng)用新藥治療疾病也是醫(yī)生順應(yīng)性的一種表現(xiàn)形式。因新藥上市前臨床觀察病例數(shù)、試驗(yàn)用藥人群的差異性及應(yīng)用時(shí)間有限，有些毒副作用很難被全部發(fā)現(xiàn)，如20世紀(jì)50年代推出的抗生素四環(huán)素引發(fā)的四環(huán)素牙、反應(yīng)停導(dǎo)致的海豹胎兒等毒副作用，都是在廣泛臨床應(yīng)用十余年后被發(fā)現(xiàn)和證實(shí)的。事實(shí)上，對(duì)病人個(gè)體而言，有些新藥的療效并不一定比傳統(tǒng)藥的療效好，其安全性更是有許多未知。選用新藥治療，應(yīng)堅(jiān)持在傳統(tǒng)用藥治療效果不好的情況下，試驗(yàn)性謹(jǐn)慎地選用，并嚴(yán)密地觀察其毒副作用及療效，以做出正確評(píng)價(jià)。藥物(包括新藥)因其毒副作用后果大于治療效益而被淘汰的情況并非少見(jiàn)。

2.4 外界因素對(duì)醫(yī)生順應(yīng)性產(chǎn)生的影響

醫(yī)生習(xí)慣性用藥、選擇治療方法、偏愛(ài)使用耗材還與許多外界因素影響有關(guān)。例如，帶教教師的診療順應(yīng)性往往會(huì)影響到學(xué)生的診療順應(yīng)性思維及診療行為；為了完成醫(yī)院、科室指標(biāo)(經(jīng)濟(jì)效益)，團(tuán)隊(duì)式地對(duì)某種疾病選擇特定的診療方法；部分醫(yī)生為了獲得自身利益(回扣)，選擇固定的診療方法、耗材與用藥；為了取悅病人，按病人要求選擇診療方法等，上述診療行為，時(shí)間長(zhǎng)了，便形成了醫(yī)生順應(yīng)性診療方式。受外界因素影響的醫(yī)生順應(yīng)性，不可能做到堅(jiān)持對(duì)病人最有利、差異化、可行性、先進(jìn)性診療決策原則，是發(fā)生醫(yī)療不良事件的潛在危險(xiǎn)因素，也是產(chǎn)生醫(yī)療腐敗和引發(fā)醫(yī)患矛盾的主要原因之一。

3 正確認(rèn)識(shí)并防范醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)診療決策的不良影響

在臨床診療工作中，每一位醫(yī)生或多或少地都有自己的順應(yīng)性。通常情況下，醫(yī)生順應(yīng)性可以提高診療效率，快捷地為病人提供醫(yī)生自己最熟悉(也自認(rèn)為是最好)的診療決策。然而，醫(yī)生順應(yīng)性也可導(dǎo)致醫(yī)生做出錯(cuò)誤的診療決策。因而，臨床醫(yī)生應(yīng)重視醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)診療決策的不良影響，在醫(yī)療工作中努力做到：(1)堅(jiān)持以辯證唯物主義為指導(dǎo)，提高對(duì)自身順應(yīng)性產(chǎn)生的原因及對(duì)診療決策危害性的認(rèn)識(shí)；(2)提高對(duì)疾病的復(fù)雜性、多變性及病人特殊性的認(rèn)識(shí)，尊重病人的人格與權(quán)利；(3)養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)和掌握新理論、新知識(shí)、新技術(shù)的良好習(xí)慣，主動(dòng)加強(qiáng)科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維方法訓(xùn)練；(4)自覺(jué)做好順應(yīng)性遷移，善于在診療實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提升自己；(5)牢固樹(shù)立病人利益至上的服務(wù)理念，全面提高自身的診療決策能力與水平。

3.1 提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)清危害，主動(dòng)改進(jìn)

病人將生命和健康委托給所信任的醫(yī)生或醫(yī)院，這種信托關(guān)系決定了病人與醫(yī)生在人格上是平等關(guān)系，是共同抗擊疾病的戰(zhàn)友，醫(yī)生應(yīng)不遺余力地保護(hù)病人的生命安全和促進(jìn)健康，無(wú)論在什么情況下，都應(yīng)將病人利益放在首位。而以醫(yī)生為主導(dǎo)的順應(yīng)性診療決策，往往是以醫(yī)生的診療習(xí)慣(或喜好)為中心，不顧病人實(shí)際情況和意愿，主觀臆斷，完全喪失了以病人為首位的服務(wù)理念，不僅很難收到最佳診療效果，也辜負(fù)了病人對(duì)醫(yī)生的信任，使醫(yī)生成為了病人的對(duì)立方。作為醫(yī)生應(yīng)提高醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)診療決策不良影響的認(rèn)識(shí)，認(rèn)清醫(yī)生順應(yīng)性在診療決策中可能會(huì)給病人造成的危害，認(rèn)真查找自身在診療決策過(guò)程中是否存在順應(yīng)性問(wèn)題，客觀地分析自身順應(yīng)性產(chǎn)生的原因、表現(xiàn)形式及導(dǎo)致的后果，做到自知之明、心中有數(shù)。堅(jiān)持以事實(shí)為依據(jù)，敢于否定自己，善于自我檢討，有針對(duì)性地主動(dòng)地糾正自身的不良順應(yīng)性診療行為，改進(jìn)臨床思維方式，創(chuàng)新診療模式，不斷提高診療決策水平。

3.2 提高對(duì)疾病復(fù)雜性、多變性的認(rèn)識(shí)

醫(yī)學(xué)是一門(mén)以實(shí)踐為基礎(chǔ)的科學(xué)。醫(yī)學(xué)的科學(xué)性在于應(yīng)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的理論不斷完善和驗(yàn)證，來(lái)治療疾病與促進(jìn)健康。自從有了人類(lèi)，便有了疾病伴隨。在人類(lèi)與疾病的長(zhǎng)期斗爭(zhēng)中，健康與疾病是此消彼長(zhǎng)的過(guò)程。作為醫(yī)生應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到疾病的復(fù)雜性與多變性，不應(yīng)順應(yīng)性地認(rèn)為某種疾病是一成不變的，人類(lèi)與病毒斗爭(zhēng)史就是一個(gè)典型的例證。

發(fā)生于1917年～1918年的“西班牙大流感”，當(dāng)時(shí)人類(lèi)還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病毒的存在，只能任其肆虐，使全球10億人感染(當(dāng)時(shí)世界人口約18億)，造成至少5 000萬(wàn)病人死亡。直到1933年人類(lèi)發(fā)現(xiàn)了流感病毒，并研制出了流感疫苗和抗病毒藥物。隨著人類(lèi)對(duì)病毒致病行為的研究不斷深入，普遍認(rèn)為大多數(shù)病毒感染為自限性疾病，也成為大多數(shù)醫(yī)生的共識(shí)。然而，艾滋病病毒、埃博拉病毒等的出現(xiàn)，又給人類(lèi)敲響了警鐘，病毒在不斷變異，其傳染性、毒性增強(qiáng)，致死率增高，給人類(lèi)生命安全帶來(lái)更大的危害。如果面對(duì)新的病毒，醫(yī)生的臨床思維還停留在病毒感染是自限性疾病的認(rèn)識(shí)水平上，就可能做出錯(cuò)誤的診療決策。此外，疾病的復(fù)雜性和多變性還體現(xiàn)在疾病具有時(shí)效性，如急性肝病時(shí)，肝臟腫大是肝臟組織充血水腫所致，如果在治療期間肝臟突然縮小，可能并不是肝臟炎癥在消退，而是發(fā)生了急性肝壞死，其預(yù)后十分兇險(xiǎn)。如果順應(yīng)性認(rèn)為肝臟縮小是治療有效，那可能會(huì)釀成大禍。又如，急性闌尾炎早期表現(xiàn)與急性胃腸炎相似，隨著時(shí)間遷移，才可能出現(xiàn)固定的右下腹疼痛(稱(chēng)其為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛)，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)就可能導(dǎo)致闌尾穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。疾病的復(fù)雜性、多變性、時(shí)效性極易誤導(dǎo)醫(yī)生做出錯(cuò)誤判斷，從而導(dǎo)致誤診或漏診。醫(yī)生在診療工作中，在首先考慮常見(jiàn)病(順應(yīng)性)的基礎(chǔ)上，應(yīng)注意疾病的復(fù)雜性、多變性及病人的特殊性，認(rèn)真排除其他可疑疾病，只有提高對(duì)疾病復(fù)雜性、多變性和病人特殊性的警惕和認(rèn)識(shí)，才可能做到最準(zhǔn)確的判斷，及時(shí)準(zhǔn)確地為病人提供最佳的診療決策。

3.3 主動(dòng)做好順應(yīng)性遷移

心理學(xué)中的順應(yīng)性遷移，是指將原有認(rèn)知經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于新情境中，需要調(diào)整原有的經(jīng)驗(yàn)對(duì)新舊經(jīng)驗(yàn)加以概括，形成一種能夠包容新舊經(jīng)驗(yàn)的更高一級(jí)的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，以適應(yīng)外界的變化，是將原有的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于新情境時(shí)所發(fā)生的一種適應(yīng)性變化。醫(yī)學(xué)是一門(mén)關(guān)系到人類(lèi)生命安全及身心健康的科學(xué)，醫(yī)學(xué)理論來(lái)源于不斷總結(jié)人類(lèi)與疾病斗爭(zhēng)中積累的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)學(xué)的發(fā)展與科學(xué)技術(shù)發(fā)展有著密切關(guān)系，許多發(fā)明創(chuàng)造，使醫(yī)學(xué)發(fā)展發(fā)生質(zhì)的飛躍。如顯微鏡的發(fā)明，使人類(lèi)發(fā)現(xiàn)了細(xì)菌與細(xì)胞，使醫(yī)學(xué)達(dá)到了細(xì)胞水平，而電子顯微鏡的發(fā)明，使人類(lèi)認(rèn)識(shí)了病毒和基因，使醫(yī)學(xué)達(dá)到了分子水平，為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)科學(xué)飛速發(fā)展，要求醫(yī)生要不斷學(xué)習(xí)、接受和運(yùn)用新理論、新知識(shí)、新技能，提升為病人提供最佳的醫(yī)療服務(wù)的本領(lǐng)。醫(yī)生主動(dòng)做好順應(yīng)性遷移，不但可以克服順應(yīng)性在診療中的不足與缺陷，還能夠?qū)W到新知識(shí)，發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，積累新經(jīng)驗(yàn)，不斷提升診療決策水平。例如，發(fā)生急性心肌梗死時(shí)病人會(huì)出現(xiàn)心絞痛，而心絞痛典型表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，但也可表現(xiàn)為上腹痛、牙疼、咽喉部痛或肩背部等非典型部位疼痛，如果沒(méi)有認(rèn)識(shí)非典型心絞痛癥狀，就可能出現(xiàn)誤診或漏診，而對(duì)此有了認(rèn)識(shí)，就可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)非典型心臟疾病，贏得救治時(shí)機(jī)，獲得最好的治療效果。而非典型心絞痛癥狀，就是人們?cè)谠行那皡^(qū)疼痛經(jīng)驗(yàn)(舊)的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)的新經(jīng)驗(yàn)，了解和掌握了這些新經(jīng)驗(yàn)(順應(yīng)性遷移)，才可能發(fā)現(xiàn)更多的非典型心絞痛病人，使其得到及時(shí)診斷與治療。因而，臨床醫(yī)生主動(dòng)做好順應(yīng)性遷移，對(duì)做出正確的診療決策是十分重要的。這就需要每一位醫(yī)生養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)、接受、合理應(yīng)用新理論、新知識(shí)、新技術(shù)的良好習(xí)慣，勇于實(shí)踐，提升發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題、新事物的能力和敏感性，培養(yǎng)敢于否定自己的品格，善于在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)新的診療經(jīng)驗(yàn)，拓寬診療決策思路，提升診療決策水平。

3.4 尊重科學(xué)，尊重事實(shí)，尊重生命

循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)生在做診療決策時(shí)應(yīng)堅(jiān)持將臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與病人的實(shí)際狀況和意愿三者相結(jié)合。臨床證據(jù)最重要的是客觀準(zhǔn)確，而客觀準(zhǔn)確的臨床證據(jù)來(lái)源于醫(yī)生客觀嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟∈凡杉⑷嬲J(rèn)真的體格檢查、對(duì)重要輔助檢查結(jié)果的認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)確分析。因而，能否獲得客觀準(zhǔn)確的臨床證據(jù)，與醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)、基本技能、職業(yè)態(tài)度有關(guān)，其水平和質(zhì)量的高低與醫(yī)生診療行為(順應(yīng)性)有著密切關(guān)系。臨床證據(jù)決定著診療決策方向。醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)取決于其醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)、基本技能水平和在醫(yī)療實(shí)踐中積累的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰?，與醫(yī)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、理論結(jié)合實(shí)際的能力有關(guān)，醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富與否、診療水平高低有著重要影響。醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)決定了診療決策的水平。病人的實(shí)際情況包括病人疾病的特殊性、體質(zhì)的特殊性、合并疾病情況、年齡與性別、社會(huì)地位及家庭經(jīng)濟(jì)情況等，而病人意愿是病人想達(dá)到的診療目的，病人實(shí)際情況和意愿能否被認(rèn)識(shí)和接納與醫(yī)生順應(yīng)性有著密切關(guān)系。病人實(shí)際情況和意愿決定了診療決策的差異性和診療目的。因而，在診療決策中，臨床證據(jù)、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和病人實(shí)際情況和意愿決定了診療決策方向正確與否、診療決策水平的高低和實(shí)現(xiàn)診療決策目標(biāo)的可行性。醫(yī)生能夠做出最佳的診療決策主要依靠：(1)尊重科學(xué)，有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)精神、嚴(yán)肅認(rèn)真的工作作風(fēng)及嚴(yán)格的自我要求；(2)實(shí)事求是，注重理論結(jié)合實(shí)際，掌握和靈活運(yùn)用基本理論、基本知識(shí)和基本技能能力；(3)尊重生命，時(shí)刻牢記以病人為中心的服務(wù)理念，始終有將病人的利益放在首位的仁愛(ài)之心。

3.5 堅(jiān)守道德底線，恪守職業(yè)準(zhǔn)則

早在西晉，著名的哲學(xué)家楊泉在《物理論》中指出 “夫醫(yī)者，非仁愛(ài)不可托也，非聰明達(dá)理不可任也，非廉潔淳良不可信也”，為醫(yī)生執(zhí)業(yè)提出了基本要求。醫(yī)生的職業(yè)道德要求醫(yī)生在做診療決策時(shí)，應(yīng)將病人利益放在首位，不應(yīng)受任何外界因素或私欲影響，而做出有悖于醫(yī)生基本職業(yè)準(zhǔn)則的診療決策。醫(yī)生在做診療決策時(shí)，應(yīng)牢固樹(shù)立生命第一、病人至上的人道主義精神，堅(jiān)持對(duì)病人最有利原則，以關(guān)愛(ài)之心，維護(hù)傷病員的合法權(quán)益；應(yīng)堅(jiān)守職業(yè)理想，恪守職業(yè)準(zhǔn)則，認(rèn)真對(duì)待每一位病人，努力做到科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)厥占R床證據(jù)，認(rèn)真聽(tīng)取病人訴求，全面掌握病人實(shí)際情況，盡自己所能為病人做出最佳的診療方案；應(yīng)維護(hù)職業(yè)尊嚴(yán)，尊重病人，善于與病人溝通，站在病人角度正確處理病人的不合理要求；應(yīng)堅(jiān)持做到廉潔行醫(yī)，遵紀(jì)守法，堅(jiān)決抵御有損于病人利益的各種誘惑，自覺(jué)做到公平公正使用醫(yī)療資源，絕不謀求任何不當(dāng)利益和以醫(yī)謀私。

綜上所述，作為醫(yī)生，在牢固掌握前人總結(jié)的醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)的同時(shí)，應(yīng)不斷接受醫(yī)學(xué)的新理論、新知識(shí)、新理念，提高醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)診療決策危害的認(rèn)識(shí)，主動(dòng)做好順應(yīng)性遷移。在診療決策中堅(jiān)持病人至上的服務(wù)理念，牢記健康所系、性命相托的使命；堅(jiān)守科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、精益求精的工作作風(fēng)、廉潔淳良的職業(yè)準(zhǔn)則。在醫(yī)療實(shí)踐中，不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，練好基本功，用仁愛(ài)之心、精湛醫(yī)術(shù)、廉潔行為和高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，面對(duì)每一位病人，努力為病人提供最佳的醫(yī)療服務(wù)。