彭倩，楊展，沈瑤，張利娟，張寶鳳，唐姍釤，孫娟

(1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心臟康復(fù)中心，河南 鄭州 450014；2.鄭州大學(xué) 醫(yī)學(xué)科學(xué)院，河南 鄭州 450052)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠心病最為嚴(yán)重的一種疾病類型，起病急，進(jìn)展快，病死率高。近年來，中青年AMI發(fā)病率呈明顯上升態(tài)勢[1-2]。AMI作為突發(fā)性、嚴(yán)重威脅患者生命的創(chuàng)傷性事件，會引發(fā)患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼、無助感等精神障礙綜合征，以反復(fù)發(fā)生的創(chuàng)傷再體驗、反應(yīng)性麻木、持續(xù)性高警覺為主要癥狀，即創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)[3]。既往研究發(fā)現(xiàn)，PTSD患者中高達(dá)4%～25.77%由AMI引發(fā)[4]。心肌梗死繼發(fā)性PTSD，不僅影響患者精神健康，還使心血管不良事件復(fù)發(fā)及死亡的風(fēng)險增加兩倍[5]。現(xiàn)有證據(jù)顯示，患者較高水平的自我同情(self-compassion，SC)可以減輕PTSD的癥狀，減少創(chuàng)傷暴露的影響[6]。自我同情是指個體懷有一種積極的自我態(tài)度，以寬容和開放的心態(tài)面對問題，并認(rèn)為個體的經(jīng)歷是全人類共同經(jīng)歷的一部分，從而減輕個體痛苦并進(jìn)行情緒調(diào)整[7]。SC作為潛在的可干預(yù)因素，成為國外改善各類創(chuàng)傷負(fù)性情緒不斷探索的治療靶目標(biāo)。目前針對中青年AMI患者，自我同情與PTSD之間是否存在關(guān)聯(lián)性尚缺乏相關(guān)依據(jù)。本研究旨在對中青年AMI患者進(jìn)行調(diào)查，了解其PTSD現(xiàn)狀，分析自我同情與PTSD的關(guān)系，為后期開展心理干預(yù)提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料便利選取2018年8月至2019年 8月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科4個病區(qū)收治的252例首次急性心梗發(fā)作中青年AMI 患者。其中男196例，女47例；年齡26～64歲，平均(50.40±7.10)歲；受教育程度為小學(xué)及以下95例，初中104例，高中/中專32例，大專及以上12例；婚姻狀況為在婚224例，其他19例；無宗教信仰者221例，有宗教信仰者22例；農(nóng)村126例，城鎮(zhèn)117例；人均月收入<1 000元93例，1 000～<3 000元113例，3 000～5 000元30例，>5 000元7例；既往無慢性病史178例，有慢性病史65例；有心律失常等并發(fā)癥86例，無并發(fā)癥157例；住院時間<1周92例，1～2周114例，>2周37例。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床指南中AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次確診為AMI[8]；②年齡≥18歲且<65歲；③發(fā)病時間≤28 d；④具有語言理解能力，能自主完成問卷填寫。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1年遭受惡性腫瘤、自然災(zāi)害等其他重大疾病或創(chuàng)傷性事件；②肝、腎等重要器官功能受損嚴(yán)重；③患有精神疾病。

1.3 研究方法

1.3.1一般情況調(diào)查 通過一般情況調(diào)查表搜集患者的一般資料，包括性別、年齡、宗教信仰、居住地、既往慢性病史(冠心病除外)、有無心律失常等并發(fā)癥、住院時間等。

1.3.2風(fēng)險評估 通過創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀問卷(中文平民版)[9](PTSD check list civilian version，PCL-C)評估患者發(fā)生PTSD的風(fēng)險。問卷涵蓋再體驗、回避、高警覺3個維度，共17個條目，總分17～85分，得分越高，發(fā)生PTSD的風(fēng)險越大。依據(jù)以往研究[10]，將44分作為臨界點(diǎn)，總分≥44分判定為發(fā)生PTSD。該量表在本研究中的Cronbach’sα系數(shù)為0.86。

1.3.3自我同情程度評估 通過自我同情量表(self-compassion scale，SCS)評估患者的自我同情程度。量表由美國得克薩斯大學(xué)教授Neff研制，陳健等[11]漢化，共分為6個維度，涵蓋自我友善、普遍人性感、正念、自我評判、孤立感和過度沉迷，總計26個條目。5級計分法，最低26分，最高130分。分值越高，自我同情程度越高。本研究Cronbach’sα系數(shù)為0.76。

1.3.4社會支持水平評估 通過社會支持評定量表(social support rate score，SSRS)評估患者得到的社會支持水平。量表由肖水源等編制，共計10個條目，由客觀支持、主觀支持和對支持的利用度共3個維度組成，總分12～66分，得分越高提示患者得到的社會支持水平越高[12]。

1.3.5調(diào)查方法 調(diào)查前告知患者研究目的，得到患者準(zhǔn)許并簽署知情同意書后，由研究小組成員負(fù)責(zé)問卷調(diào)查，患者填寫完成后，現(xiàn)場核實有無錯填、漏填等情況，指導(dǎo)患者修正。共發(fā)放問卷252份，最終收回243份有效問卷，有效回收率為96.4%。

2 結(jié)果

2.1 中青年AMI患者PCL-C及SCS得分患者PCL-C平均得分范圍為22～70(40.08±9.39)分。83例患者得分超過44分，陽性篩查率為34%。患者SCS得分為(67.59±10.38)分。PCL-C和SCS各維度得分及條目均分見表1。

2.2 單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、婚姻狀況、宗教信仰、住院時間及是否有并發(fā)癥患者PCL-C得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 243例中青年AMI患者PCL-C及SC各維度 得分分)

表2 中青年AMI患者的不同人口學(xué)特征PCL-C 得分比較分)

2.3 自我同情、社會支持與中青年AMI患者PTSD的相關(guān)性分析中青年AMI患者自我同情總分及各維度得分、社會支持得分與PCL-C總分及各維度得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 自我同情、社會支持與PTSD的相關(guān)性分析(r)

2.4 中青年AMI患者PTSD分層回歸分析以PCL-C得分為因變量，第一層放入社會支持及單因素分析中P值低于0.05的變量，第二層放入自我同情總分，進(jìn)行分層回歸。結(jié)果顯示，性別(男=0，女=1)、并發(fā)癥(無=0，有=1)、住院時間(<1周=1，1周～=2，2周～=3)、社會支持及自我同情進(jìn)入回歸方程。見表4。

表4 中青年AMI患者PTSD影響因素的分層回歸(n=243)

3 討論

本次調(diào)查的243例中青年AMI患者中，PCL-C總分平均分為(40.08±9.39)分，≥44分者83例，陽性篩查率為34%，與以往研究結(jié)果[13-14]相比，發(fā)病率較高。可能的原因是本研究調(diào)查的AMI患者為中青年人群，患者多處于學(xué)業(yè)或事業(yè)發(fā)展的上升期，且大都承擔(dān)家庭重任，常難以接受突發(fā)急性心肌梗死等嚴(yán)重疾病的事實，同時對疾病的預(yù)后情況較為悲觀，應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)更加顯著。PTSD三大癥候群創(chuàng)傷再體驗、持續(xù)性回避、警覺性增高的平均分依次為2.32、2.30、2.44分，警覺性增高表現(xiàn)更為明顯。回歸分析研究結(jié)果顯示，女性患者的PCL-C得分高于男性，是中青年AMI患者發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的危險因素，與倪鳳揚(yáng)[15]的研究結(jié)果相似，可能是因為女性患者激素(包括雌激素、黃體酮)和影響情緒的神經(jīng)遞質(zhì)(包括血清素、γ-氨基丁酸)之間復(fù)雜的相互作用，致使女性對情緒障礙的敏感性增加[16]?；颊吆喜⑿穆墒С５炔l(fā)癥、住院時間越長，PTSD水平越高。并發(fā)癥及住院時間是患者疾病嚴(yán)重程度的體現(xiàn)，中青年患者病情越嚴(yán)重，發(fā)生PTSD的風(fēng)險越大，這可能與中青年患者對疾病預(yù)后不良的悲觀心態(tài)有關(guān)。此外，社會支持是中青年AMI患者PTSD癥狀發(fā)生的保護(hù)因素，與宋瓊等[17]的研究結(jié)果一致。由此可見，中青年患者發(fā)生PTSD的風(fēng)險較大，醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)當(dāng)注意中青年AMI患者PTSD癥狀的識別與篩查，重點(diǎn)加強(qiáng)對中青年女性及病情較重患者的指導(dǎo)與支持。

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，中青年AMI患者的自我同情與PTSD水平呈負(fù)相關(guān)，即自我同情水平越高，患者發(fā)生PTSD的風(fēng)險越低，癥狀越輕。進(jìn)一步作分層回歸分析，結(jié)果顯示，在控制人口社會學(xué)、疾病相關(guān)資料及社會支持的影響后，自我同情能獨(dú)立解釋中青年AMI患者PTSD總變異的19.4%。這表明自我同情能夠預(yù)測中青年AMI患者PTSD水平，是降低中青年AMI患者PTSD癥狀嚴(yán)重程度的保護(hù)因素。情緒體驗和自我調(diào)節(jié)能力的崩潰被認(rèn)為是創(chuàng)傷性應(yīng)激的核心特征。有研究指出，PTSD可能會干擾與情緒調(diào)節(jié)相關(guān)的5 -羥色胺能和/或多巴胺能系統(tǒng)，導(dǎo)致患者失去識別、理解、接受及管理情緒的能力，個體可能更傾向于采取回避或其他防御策略來應(yīng)對壓力事件，從而導(dǎo)致創(chuàng)傷體驗放大，增加PTSD癥狀加重的風(fēng)險[18-19]。自我同情有助于平衡過度活躍的威脅系統(tǒng)，鼓勵個體感受痛苦的情緒，體驗消極的想法，而不是回避創(chuàng)傷性經(jīng)歷[20]。自我同情程度較高的個體能夠直接面對負(fù)性事件，對事件做出合理、現(xiàn)實的評估，認(rèn)識和接納不健康的情緒反應(yīng)，以積極、寬容的態(tài)度對待自己[21]。

Bensimon[22]指出受創(chuàng)傷的個體需要重建一種安全感和對自己生活的控制力，自我同情可以幫助人們重新評估自己、他人和世界，改變消極認(rèn)知。面對生活中突然發(fā)生的危及生命的創(chuàng)傷性事件，個體可能會非理性地認(rèn)為只有“我”才會經(jīng)歷如此艱難的時刻，這種想法可能會使個體產(chǎn)生無助感和孤立感。自我同情有助于加強(qiáng)個體對普遍人性的認(rèn)識，意識到困境是每個人生活都會經(jīng)歷的必要部分，從而減輕因痛苦經(jīng)歷而產(chǎn)生的孤獨(dú)感，避免過度認(rèn)同消極的想法與感受，減輕創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀的負(fù)面影響。Hoffart等[23]證實基于自我同情的干預(yù)模式能夠緩解PTSD癥狀。自我同情程度較高的個體通過改變對自我及世界的消極認(rèn)知，在回憶創(chuàng)傷經(jīng)歷時，能夠從旁觀者的角度審視自己，減少自我批評、自我孤立和自我認(rèn)同，自我友善水平上升，從而緩解與創(chuàng)傷相關(guān)的自責(zé)、內(nèi)疚和孤獨(dú)感，減輕侵入性創(chuàng)傷再體驗等癥狀。以往有研究發(fā)現(xiàn)，中青年AMI患者因突發(fā)心肌梗死致使身體活動受到不同程度的限制，無法再回到以往的工作和生活狀態(tài)，常常會產(chǎn)生內(nèi)疚、自責(zé)等不良心態(tài)[24]，致使PTSD癥狀加重。醫(yī)護(hù)人員可借鑒以往經(jīng)驗與方法，運(yùn)用自我同情療法對中青年AMI患者加以干預(yù)，改善精神病理癥狀，緩解患者PTSD三大癥候群，進(jìn)而降低心血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險，提升生活質(zhì)量。

綜上所述，中青年AMI患者PTSD發(fā)生率較高，女性、合并心律失常等并發(fā)癥、住院時間較長的患者易發(fā)生PTSD，社會支持、自我同情與PTSD水平呈負(fù)相關(guān)，其中自我同情能夠獨(dú)立預(yù)測中青年AMI患者PTSD水平，可作為改善中青年AMI患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀的干預(yù)目標(biāo)。