董保芳

(許昌市人民醫(yī)院 手術(shù)部，河南 許昌 461000)

術(shù)中壓力性損傷由持續(xù)壓力、剪切力、摩擦力共同作用所引起，常發(fā)生于患者機(jī)體隆突或與醫(yī)療設(shè)備接觸處的皮膚及深部組織，多于術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)。側(cè)臥位常用于胸外科、泌尿外科及神經(jīng)外科手術(shù)，術(shù)中患者機(jī)體負(fù)重面積局限，加上手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、麻醉、術(shù)中低體溫、基礎(chǔ)疾病等因素，易引發(fā)壓力性損傷。研究表明，側(cè)臥位手術(shù)患者壓力性損傷形成率4.7%～60.0%，且隨手術(shù)時(shí)間的增加而提升[1]，給患者帶來痛苦，且增加治療費(fèi)用，延長住院時(shí)間，嚴(yán)重影響患者及照護(hù)者心理與生理健康[2]。本研究對(duì)長時(shí)間側(cè)臥位手術(shù)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)預(yù)防壓力性損傷，效果滿意報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取92例2018年6月至2019年10月許昌市人民醫(yī)院擇期長時(shí)間側(cè)臥位手術(shù)患者為研究對(duì)象，均為首次手術(shù)，手術(shù)類別：胸外科57例，泌尿外科22例，神經(jīng)外科13例，手術(shù)時(shí)間均>3 h?；颊咝g(shù)前無壓力性損傷與皮膚病，排除合并偏癱、糖尿病、低蛋白血癥、術(shù)中大出血、嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥者。按照隨機(jī)數(shù)表法將92例患者分為觀察組與對(duì)照組各46例，對(duì)照組男26例，女20例，年齡38～53歲，平均年齡(46.1±6.7)歲，體質(zhì)量57.3～87.6kg，平均體質(zhì)量(68.3±11.2)kg，Waterlow壓力性損傷危險(xiǎn)評(píng)分14～19分，平均(17.3±2.4)分；觀察組男28例,女18例，年齡36～55歲，平均年齡(44.8±6.2)歲，體質(zhì)量59.1～91.4kg，平均體質(zhì)量(70.1±9.5)kg，Waterlow壓力性損傷危險(xiǎn)評(píng)分13～20分，平均(17.9±3.1)分。兩組患者性別、年齡、手術(shù)類型、Waterlow壓力性損傷危險(xiǎn)評(píng)分等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)許昌市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)本研究知情并簽署同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 接受傳統(tǒng)側(cè)臥位擺放法。麻醉后患者側(cè)臥位，雙臂與軀干呈90°置托手架，約束帶固定，頭圈保護(hù)耳廓，軟墊置下胸壁，雙下肢位于下側(cè)者伸直，上側(cè)者屈曲，軟墊置雙腿間，骨盆、膝部約束帶固定等。

1.2.2觀察組 在傳統(tǒng)側(cè)臥位擺放法基礎(chǔ)上接受綜合護(hù)理干預(yù)。(1)術(shù)前護(hù)理干預(yù)。采用統(tǒng)一培訓(xùn)的手術(shù)壓力性損傷管理流程，對(duì)手術(shù)患者實(shí)施壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及危險(xiǎn)程度分級(jí)，壓力性損傷評(píng)估包括手術(shù)體位、壓力性損傷位置與等級(jí)、創(chuàng)面情況、膚色及皮溫等項(xiàng)目，對(duì)高危部位局部加用小棉墊或涂抹保護(hù)性油膏，麻醉完成后在手術(shù)、麻醉醫(yī)生協(xié)助下對(duì)患者進(jìn)行側(cè)臥位擺放。(2)術(shù)中體位護(hù)理干預(yù)。將患者雙臂擺放與身體所呈角度<90°，上側(cè)臂固定于托手架，使肘關(guān)節(jié)與肩峰高度相近，下側(cè)臂腋下置半圓形體位墊。下肢位于下側(cè)者自然伸直，位于上側(cè)者屈曲并放置長體位墊。注重保護(hù)患者耳部、肩部、髖部、膝關(guān)節(jié)、內(nèi)外踝等部位骨隆突處皮膚，耳郭置于凝膠頭圈內(nèi)，胸部墊5～7 cm厚凝膠減壓墊，腰部墊半圓形體位墊，凝膠墊要貼合頭部、肩關(guān)節(jié)、胸部及側(cè)肢，骶部置小方墊，使用寬約束帶于膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)處固定，將通用方墊置患者骨盆兩側(cè)后擋板固定。對(duì)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，主要受力點(diǎn)處可酌情加用泡沫敷料或水膠體敷料保護(hù)。(3)術(shù)中保溫護(hù)理。手術(shù)室溫度自患者入室起即維持在22～24 ℃，術(shù)中恒溫水毯溫度設(shè)置為38～40 ℃，患者雙腳部位放置保暖腳套，加溫?zé)o菌袋鹽置于切口部位兩側(cè)，采用醫(yī)用薄膜保護(hù)切口，沖洗時(shí)避免浸濕鋪巾、床單，術(shù)中輸液、輸血或沖洗時(shí)預(yù)熱液體至37 ℃，紗布?jí)|用溫鹽水清洗，以防患者術(shù)中低體溫發(fā)生。(4)手術(shù)過程中的動(dòng)態(tài)護(hù)理。術(shù)中注意觀察患者機(jī)體受壓部位的皮膚顏色、溫度，定時(shí)給予按摩促進(jìn)血液循環(huán)，及早發(fā)現(xiàn)壓力性損傷先兆癥狀并給予保護(hù)。在不影響手術(shù)進(jìn)程的前提下，每2 h放松、調(diào)整約束帶一次，并在手術(shù)醫(yī)生指導(dǎo)下小幅度(5°～10°)調(diào)整患者體位，避免局部組織長時(shí)間受壓。

1.3 觀察指標(biāo)(1)壓力性損傷發(fā)生情況，包括壓力性損傷發(fā)生率及面積，壓力性損傷發(fā)生情況參照美國壓力性損傷顧問組推薦標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中Ⅰ期為連續(xù)2 d紅斑壓之不褪色；Ⅱ期為皮膚破損、水皰；Ⅲ期為皮下組織壞死或潰爛；Ⅳ期為深部組織受損。(2)醫(yī)生對(duì)患者術(shù)中體位擺放滿意度評(píng)價(jià)采用許昌市人民醫(yī)院自制調(diào)查表，以不影響術(shù)野暴露、不妨礙操作、不影響管道護(hù)理及患者胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)為滿意。(3)比較術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生情況對(duì)照組發(fā)生Ⅰ期術(shù)中壓力性損傷6例，發(fā)生Ⅱ期術(shù)中壓力性損傷2例，發(fā)生率為13.04%(8/46)；觀察組發(fā)生Ⅰ期術(shù)中壓力性損傷1例，發(fā)生Ⅱ期術(shù)中壓力性損傷0例，發(fā)生率為2.17%(1/46)。觀察組術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.030)。壓力性損傷面積觀察組為(2.6±0.7)cm2，對(duì)照組為(8.1±2.6)cm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.252，P<0.01)。

2.2 術(shù)后不良反應(yīng)情況觀察組術(shù)后肢體麻木、腰肌酸痛、頸肩部疼痛發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 醫(yī)生對(duì)患者術(shù)中體位滿意度觀察組麻醉、手術(shù)醫(yī)生對(duì)術(shù)中患者體位滿意度為95.7%(44/46)，對(duì)照組為89.13%(41/46)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.434)。

3 討論

術(shù)中壓力性損傷由以壓力為主的多種危險(xiǎn)因素綜合形成，其中壓力性因素、手術(shù)特異性因素、患者因素為最常見原因。手術(shù)時(shí)長超過3 h者，局部皮膚受壓可致循環(huán)障礙、缺血缺氧，加上麻醉后患者肌肉無法自主調(diào)節(jié)，術(shù)中出血、暴露、沖洗等所致低體溫，以及老年患者生理功能退化、合并基礎(chǔ)疾病等，均增加手術(shù)壓力性損傷形成風(fēng)險(xiǎn)。麻醉分級(jí)越高、病情越嚴(yán)重的患者，越易發(fā)生壓力性損傷，臨床應(yīng)對(duì)手術(shù)時(shí)間超過4 h的患者加強(qiáng)皮膚評(píng)估。手術(shù)室護(hù)士對(duì)手術(shù)時(shí)間>2 h的患者應(yīng)提供針對(duì)性預(yù)防措施，對(duì)超過6 h的手術(shù)患者必須按難免性壓力性損傷處理[4]。

患者術(shù)中體位的合理擺放是手術(shù)成功的重要保障。側(cè)臥位患者身體受力點(diǎn)十分局限，多集中于單側(cè)胸壁、耳郭以及肩峰、髂前上棘、膝關(guān)節(jié)、內(nèi)外踝部等骨突處，皮下組織菲薄，局部壓力大，傳統(tǒng)側(cè)臥位擺放法中患者體位相對(duì)固定，保護(hù)用具簡單，術(shù)中患者體位無法更換，加上手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血多、低體溫等因素影響，急性壓力性損傷發(fā)生率較高。有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)規(guī)范手術(shù)患者體位擺放，提高護(hù)理人員預(yù)防術(shù)中壓力性損傷的主動(dòng)性及責(zé)任感，強(qiáng)化術(shù)中預(yù)防與護(hù)理措施的實(shí)施，降低術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有重要作用。

對(duì)側(cè)臥位手術(shù)時(shí)間較長的患者，術(shù)前采用Waterlow壓力性損傷量表評(píng)估，可有效預(yù)測(cè)術(shù)中壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)程度，篩查出高?；颊?，通過難免壓力性損傷申請(qǐng)表的完善，可提高護(hù)理人員規(guī)避壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，通過文字等方式介紹側(cè)臥位手術(shù)相關(guān)知識(shí)，可有效提高治療及手術(shù)體位護(hù)理依從性[5-6]。手術(shù)過程中遵照人體力學(xué)原理，加強(qiáng)對(duì)術(shù)中壓力性損傷的護(hù)理干預(yù)，如維持側(cè)臥位患者的肢體功能位，有利于其肩部、上側(cè)手臂肌肉放松；合理安置體位架、體位保護(hù)墊等可增加受力面積，有效分散局部組織所承受的壓力，保障術(shù)中體位穩(wěn)定的同時(shí)，改善局部缺血缺氧狀態(tài)，避免術(shù)中受力點(diǎn)出現(xiàn)皮膚壓紅、硬結(jié)、水皰等[1]，減少壓力性損傷的發(fā)生。

手術(shù)用凝膠墊具有良好的柔軟性與減震抗壓性，可明顯降低術(shù)中承壓部位的摩擦力、壓力及剪切力。壓力性損傷敷貼用于手術(shù)時(shí)間長、皮下組織菲薄患者骨突處有較好的保護(hù)作用；對(duì)手術(shù)時(shí)間超過4 h者，可聯(lián)合應(yīng)用泡沫敷料和凝膠墊，起到更好的保護(hù)作用。結(jié)合術(shù)中保溫護(hù)理，盡可能保持患者體溫相對(duì)恒定，注意觀察受力部位皮膚情況，出現(xiàn)溫度、顏色改變時(shí)及時(shí)處理，每2 h調(diào)整患者體位，可有效預(yù)防壓力性損傷發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率、損傷面積均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)后肢體麻木、腰肌酸痛、頸肩部疼痛發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；麻醉、手術(shù)醫(yī)生對(duì)患者術(shù)中體位滿意度組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上，護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于長時(shí)間側(cè)臥位手術(shù)患者可降低術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率，減輕患者術(shù)后不適反應(yīng)，且不影響麻醉與手術(shù)操作，有助于手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的提升。