樊韻玲，何婉媛，楊 萍，季正標(biāo)，王文平

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032)

正確識(shí)別移植腎術(shù)后不同狀態(tài)對(duì)后續(xù)診治具有重要意義。移植腎活檢是鑒別移植腎術(shù)后狀態(tài)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但有創(chuàng)且耗時(shí)，不宜作為長(zhǎng)期隨訪檢測(cè)指標(biāo)。臨床迫切需要安全、無創(chuàng)且有效的評(píng)估方法。聲輻射力脈沖(acoustic radiation force impulse, ARFI)彈性成像定量技術(shù)具有無創(chuàng)、便捷且能定量反映組織硬度的特點(diǎn)，用于肝臟已取得一定進(jìn)展[1-2]。本研究探討ARFI定量技術(shù)在無創(chuàng)評(píng)估移植腎術(shù)后不同狀態(tài)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

圖1 患者女，40歲，功能穩(wěn)定移植腎聲像圖(SWV為2.49 m/s) 圖2 患者男，30歲，急性排斥移植腎聲像圖(SWV為2.79 m/s) 圖3 患者女，27歲，藥物毒性移植腎聲像圖(SWV為2.31 m/s) 圖4 患者男，27歲，病毒感染移植腎聲像圖(SWV為2.85 m/s)

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月—2018年7月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎移植患者95例，男69例，女26例，年齡18～68歲，平均(40.0±11.8)歲，移植術(shù)后7天～19年；其中30例移植腎功能穩(wěn)定，檢查前至少連續(xù)隨訪3個(gè)月腎功能均保持正常；65例因移植腎功能受損而于ARFI檢查前后3天內(nèi)接受穿刺活檢，依據(jù)病理結(jié)果分為急性排斥亞組(37例)、藥物毒性亞組(15例)和病毒感染亞組(13例)；于檢查前后3天內(nèi)檢測(cè)估計(jì)腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)、肌酐、尿酸、尿素等指標(biāo)。排除多器官移植、移植腎靜脈或動(dòng)脈血栓、移植腎動(dòng)脈狹窄、移植腎腎周血腫、尿路梗阻及局部感染患者。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，4C1凸陣探頭，探頭頻率3.0～4.5 MHz。囑患者仰臥，以常規(guī)超聲測(cè)量移植腎徑線，以彩色多普勒超聲測(cè)量移植腎段間動(dòng)脈收縮期峰值流速(peak systolic velocity, PSV)、阻力指數(shù)(resistance index, RI)及葉間動(dòng)脈PSV和RI，測(cè)量3次，取平均值，計(jì)算移植腎段間動(dòng)脈PI及葉間動(dòng)脈PI；之后行彈性成像(圖1～4)，顯示移植腎長(zhǎng)軸切面后，以中部皮質(zhì)作為彈性成像的ROI，囑患者平靜呼吸后屏住呼吸，使矩形彈性檢測(cè)取樣框垂直于腎包膜置于腎中部皮質(zhì)區(qū)，保持探頭與檢測(cè)部位相對(duì)固定，獲得剪切波速度(shear wave velocity, SWV)和檢測(cè)部位深度。對(duì)每個(gè)移植腎獲取5次有效數(shù)值作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，取平均值作為結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s或中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，計(jì)數(shù)資料以比的形式表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較組間及亞組間SWV差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 95例患者移植腎SWV為1.55～3.66 m/s，平均(2.66±0.35) m/s。患者一般資料見表1。腎功能穩(wěn)定組與腎功能障礙組間移植時(shí)間、尿素、肌酐、eGFR及尿酸差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 95例移植腎患者基本信息

2.2 SWV測(cè)值及組間比較 單因素方差分析結(jié)果顯示腎功能穩(wěn)定組與腎功能障礙組間SWV、段間動(dòng)脈RI和PI、葉間動(dòng)脈RI和PI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。腎功能障礙組內(nèi)3個(gè)亞組之間eGFR、肌酐、尿酸、尿素、段間動(dòng)脈RI和PI、葉間動(dòng)脈RI和PI均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而SWV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)。腎功能穩(wěn)定組與腎功能障礙3個(gè)亞組中，移植腎病毒感染亞組SWV最高，而藥物毒性亞組最低；急性排斥亞組和病毒感染亞組SWV均高于腎功能穩(wěn)定組和藥物毒性亞組(P均<0.05)，但急性排斥亞組與病毒感染亞組、藥物毒性亞組與腎功能穩(wěn)定組SWV差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討論

鑒別腎移植術(shù)后不同病理生理狀態(tài)對(duì)于后續(xù)診治具有臨床重要意義，如何無創(chuàng)評(píng)估腎移植術(shù)后狀態(tài)是目前亟需解決的臨床問題[3]。移植腎動(dòng)脈RI是超聲評(píng)估移植腎狀態(tài)的常用指標(biāo)，但對(duì)于RI用于腎移植術(shù)后狀態(tài)評(píng)估的確切作用仍存在爭(zhēng)議。早期研究[4]報(bào)道，RI升高有助于提示移植腎急性排斥反應(yīng)；但也有研究[5]表明腎功能穩(wěn)定者RI也可能升高。NAESENS等[6]認(rèn)為RI與經(jīng)活檢證實(shí)的移植腎狀態(tài)無關(guān)，無法用于判斷引起移植腎功能障礙的原因。

腎移植術(shù)后導(dǎo)致腎功能低下的原因主要有移植腎排斥反應(yīng)、藥物毒性和病毒感染三種[7]，臨床準(zhǔn)確判斷其所致移植腎功能低下均存在一定困難，需要以多種指標(biāo)輔助進(jìn)行鑒別。YANG等[8]觀察115例腎移植患者，發(fā)現(xiàn)急性排斥組與腎功能穩(wěn)定組相比SWV更高。本研究采用ARFI定量技術(shù)所測(cè)移植腎腎功能穩(wěn)定組與腎功能障礙組SWV、段間動(dòng)脈和葉間動(dòng)脈RI差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

進(jìn)一步分析本研究腎功能障礙組3個(gè)亞組的SWV，發(fā)現(xiàn)急性排斥亞組和病毒感染亞組的SWV均高于腎功能穩(wěn)定組。病毒感染導(dǎo)致移植腎功能損害時(shí)，其病理學(xué)改變以腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化為主[9]；隨著纖維化程度增加，移植腎彈性值升高[10-11]。BK病毒具有黏附尿道上皮的能力，可導(dǎo)致輸尿管炎癥和潰瘍形成，造成瘢痕和輸尿管狹窄，引起輸尿管梗阻性改變[12-13]，也可致移植腎彈性值升高。移植腎病毒感染的這些病理特點(diǎn)或許可在一定程度上解釋病毒感染亞組SWV較高的原因。藥物毒性亞組SWV明顯低于急性排斥亞組和病毒感染亞組(P均<0.05)，或許意味著SWV可在一定程度上提示移植腎不同病理狀態(tài)。

目前臨床常以腎功能輔助區(qū)分移植腎功能狀態(tài)，難以進(jìn)一步判斷導(dǎo)致移植腎功能異常的原因；結(jié)合SWV等指標(biāo)，或可對(duì)移植腎狀態(tài)做出更明確的評(píng)價(jià)。腎功能異常情況下，移植腎SWV較低時(shí)，發(fā)生移植腎藥物毒性反應(yīng)的可能性相對(duì)較大，結(jié)合藥物濃度可獲得進(jìn)一步佐證；移植腎SWV明顯升高時(shí)，則以發(fā)生急性排斥或病毒感染的可能性更大，此時(shí)采用細(xì)胞學(xué)或PCR檢測(cè)等方法[14]有助于區(qū)分急性排斥及病毒感染。

本研究的主要局限性：樣本量小，有待加大樣本量進(jìn)一步觀察；僅納入病理診斷明確的移植腎主要病理類型，未納入如移植腎慢性排斥反應(yīng)等相對(duì)更少見的病變；移植腎病理類型復(fù)雜，部分病例可能同時(shí)存在兩種或多種病理改變，而本研究?jī)H以主要病理改變?yōu)橐罁?jù)劃分病理類型，不能完全準(zhǔn)確反映復(fù)雜的實(shí)際病理情況。

綜上所述，與RI相比，SWV可更有效輔助判別移植腎不同狀態(tài)，為臨床醫(yī)師提供更多參考。