張雅娜，和 平，王晶晶，夏太慧，吳青青

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科，北京 100026)

子宮內(nèi)膜癌是婦科三大常見惡性腫瘤之一，在我國發(fā)病率約為60/10萬，并呈上升趨勢，死亡率約20/10萬[1]。流行病學(xué)調(diào)查[2]表明，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生與內(nèi)外源性雌激素、肥胖、月經(jīng)史、生育史、糖尿病或高血壓史等多種臨床因素相關(guān)。超聲可觀察子宮內(nèi)膜的形態(tài)結(jié)構(gòu)及血流特征等信息。結(jié)合臨床及超聲特征建立預(yù)測子宮內(nèi)膜癌個體發(fā)病風(fēng)險模型，并整合診斷過程中的多種信息，可為臨床個性化診療提供更多參考。本研究篩選有助于鑒別子宮內(nèi)膜良惡性病變的臨床及超聲指標(biāo)，建立預(yù)測子宮內(nèi)膜癌患病風(fēng)險的回歸模型。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年1月—2020年7月261例于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院接受經(jīng)陰道超聲檢查的子宮內(nèi)膜病變患者，年齡46～75歲，平均(59.2±6.0)歲；絕經(jīng)年限1～30年，平均(8.0±6.2)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①絕經(jīng)后女性；②經(jīng)陰道超聲提示子宮內(nèi)膜厚度(endometrial thickness， ET)≥5 mm；③臨床資料完整；④經(jīng)術(shù)后病理診斷明確；⑤術(shù)前3個月內(nèi)接受超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①僅經(jīng)外院宮腔鏡下活檢或內(nèi)膜分段診刮獲得病理診斷；②超聲圖像質(zhì)量差；③宮內(nèi)置環(huán)；④接受激素替代治療。其中良性病變157例(良性組)，包括黏膜下肌瘤10例、內(nèi)膜息肉82例、子宮內(nèi)膜炎3例，子宮內(nèi)膜增生62例；惡性病變104例(惡性組)，包括子宮內(nèi)膜癌103例、子宮內(nèi)膜非典型性增生1例。組內(nèi)按2∶1比例分為建模亞組和驗(yàn)證亞組，良性組內(nèi)建模亞組105例、驗(yàn)證亞組52例，惡性組內(nèi)建模亞組69例、驗(yàn)證亞組35例。

1.2 儀器與方法 采用Samsung WS80A、GE Voluson E8或GE Voluson E10超聲診斷儀，經(jīng)陰道超聲探頭，頻率3～12 MHz。囑患者排空膀胱后取截石位，由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師分別掃查子宮及雙側(cè)附件，重點(diǎn)觀察子宮內(nèi)膜；依照國際子宮內(nèi)膜腫瘤研究(international endometrial tumor analysis， IETA)小組規(guī)定術(shù)語、定義及測量標(biāo)準(zhǔn)[3]，分別評價ET、回聲、是否伴有囊性結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜線是否光整、內(nèi)膜-肌層交界是否完整及血流特征(圖1～3)，意見不一致時經(jīng)協(xié)商達(dá)成共識。

圖1 患者女，69歲，子宮內(nèi)膜增生 A.二維超聲聲像圖示子宮內(nèi)膜增厚(白箭)，其內(nèi)見多個大小不等的囊腔(黃箭)，內(nèi)膜線顯示不清，內(nèi)膜-肌層交界光整(藍(lán)箭)； B.CDFI示內(nèi)膜血流信號

圖2 患者女，61歲，子宮內(nèi)膜息肉 A.二維超聲聲像圖示宮腔內(nèi)不均勻回聲團(tuán)(紅箭)內(nèi)伴小囊(黃箭)，宮腔積液(綠箭)； B.CDFI示起源于內(nèi)膜肌層交界的單支血流信號

圖3 患者女，52歲，子宮內(nèi)膜癌 A.CDFI顯示子宮內(nèi)膜肌層交界處多起源、多支血流信號； B.血管存在規(guī)則分支

1.3 臨床信息 記錄患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)、初潮年齡、絕經(jīng)年齡、孕次、產(chǎn)次、疾病史及確診前是否有陰道出血癥狀等信息。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計分析軟件。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。篩選具有統(tǒng)計學(xué)意義的單變量指標(biāo)，參照文獻(xiàn)[4]，分別以>8 mm及>24 kg/m2作為ET及BMI的截斷值，將其轉(zhuǎn)化為二分類變量，并進(jìn)行后續(xù)分析。利用建模亞組數(shù)據(jù)進(jìn)行Logistic回歸分析，觀測指標(biāo)呈陽性時賦值為1，反之賦值為0，建立診斷模型，并以受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線下面積(area under the curve， AUC)評價模型的診斷效能，以Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評價模型的校準(zhǔn)能力。將驗(yàn)證亞組數(shù)據(jù)代入模型，對模型進(jìn)行驗(yàn)證。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 2組患病年齡、絕經(jīng)年限、BMI、BMI>24 kg/m2、高血壓史、絕經(jīng)后陰道出血癥狀間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。2組超聲征象中，ET、ET>8 mm、內(nèi)膜回聲不均且不伴小囊、內(nèi)膜線不規(guī)則或顯示不清、內(nèi)膜-肌層交界中斷、CDFI顯示存在起源于內(nèi)膜-肌層交界多支血流信號差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

表1 子宮內(nèi)膜病變各預(yù)測指標(biāo)單因素分析結(jié)果

2.2 回歸模型及ROC曲線分析 最終納入BMI>24 kg/m2、陰道出血癥狀、ET>8 mm、內(nèi)膜-肌層交界中斷及存在多支血管5個變量。采用Logistic回歸分析建模亞組，得到預(yù)測子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險回歸公式：Logit(P)=-4.856+3.177×X1+1.135×X2+1.925×X3+0.8585×X4+1.088×X5[X1：陰道出血癥狀(無0，有1)；X2：BMI>24 kg/m2(否0，是1)；X3：子宮內(nèi)膜厚度>8 mm(否0，是1)；X4：子宮內(nèi)膜-肌層交界(完整0，中斷1)；X5：多支血管(無0，有1)]，見表2?；貧w模型的AUC為0.905，以0.33為最佳截斷值，其鑒別良惡性病變的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及約登指數(shù)分別為82.18%、92.80%、75.20%、71.11%、94.05%及68.00%，見圖4。

表2 二分類Logistic回歸模型分析結(jié)果

圖4 Logistic回歸模型預(yù)測子宮內(nèi)膜癌的ROC曲線圖

2.3 模型評價Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)χ2=6.303，P=0.613>0.05，表明該預(yù)測模型擬合優(yōu)度較高，校準(zhǔn)能力較好。

2.4 模型驗(yàn)證P>0.33預(yù)示內(nèi)膜病變?yōu)閻盒?，?.33預(yù)示為良性。根據(jù)建立的模型計算驗(yàn)證組各例發(fā)病風(fēng)險，并與病理結(jié)果相對照，正確預(yù)測惡性33例、良性39例，準(zhǔn)確率82.76%，敏感度94.29%，特異度75.00%，誤診率25.00%，陽性預(yù)測值71.74%，陰性預(yù)測值95.12%，提示模型具有較高診斷效能。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率較高，目前尚無統(tǒng)一篩查標(biāo)準(zhǔn)。絕經(jīng)后陰道出血患者中，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病風(fēng)險不足10%；如經(jīng)陰道超聲顯示子宮內(nèi)膜厚度≤4 mm，則惡性風(fēng)險降至1%左右，以此判斷是否需要進(jìn)行宮腔鏡等有創(chuàng)性檢查敏感度較高，但特異度較差[5]。宮腔鏡及診斷性刮宮等均為有創(chuàng)性檢查，而絕經(jīng)后女性多合并其他基礎(chǔ)疾病，部分患者難以承受手術(shù)風(fēng)險[6]。

本研究通過觀察261例絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm內(nèi)膜病變患者臨床特征及經(jīng)陰道超聲聲像圖特征建立的子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險預(yù)測模型的AUC為0.905，鑒別診斷內(nèi)膜良惡性病變的效能較高，對建模亞組和驗(yàn)證亞組的敏感度分別為92.80%和94.29%，特異度分別為75.20%和75.00%，相比僅依靠子宮內(nèi)膜厚度>4 mm鑒別良惡性病變，在未過多降低敏感度的同時提高了診斷特異度[5]。既往相關(guān)研究[6-13]均以絕經(jīng)后陰道出血患者作為研究對象。本研究將是否出現(xiàn)陰道出血癥狀作為預(yù)測指標(biāo)之一，使模型適用范圍更廣。目前針對國內(nèi)人群開發(fā)的模型相對較少。相比既往研究[14]，本研究納入分析的臨床指標(biāo)相對較多，并參照IETA定義及標(biāo)準(zhǔn)對內(nèi)膜形態(tài)及血流進(jìn)行超聲評價；實(shí)際操作過程中發(fā)現(xiàn)評價血流特征時主觀性過強(qiáng)，觀察者之間重復(fù)性差，故對內(nèi)膜血流特征加以整合，主要觀察內(nèi)膜是否存在多支血流信號，而不區(qū)分單起源或多起源，伴或不伴分支以及分支是否雜亂。由于國內(nèi)雌激素替代治療尚未普及，未將接受激素治療者列入觀察范圍。

綜上，根據(jù)臨床及超聲特征建立的預(yù)測絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜癌發(fā)病風(fēng)險的回歸模型可為個性化診療提供幫助。本研究的局限性：評價內(nèi)膜形態(tài)及血流均依據(jù)靜態(tài)圖像，無法對內(nèi)膜進(jìn)行全面評價，評價對于內(nèi)膜-肌層交界完整性及血流特征時可能存在偏差；樣本量相對較少，需前瞻性大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步觀察。