王安然，李泉江，黃鐘馨，谷金銘，彭 娟，羅天友，呂發(fā)金

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶 400016)

米庫利茲病(Mikulicz disease, MD)以腮腺、下頜下腺和淚腺特發(fā)性無痛性腫脹為特征，既往將其歸為IgG4相關(guān)性疾病(immunoglobulin G4-related disease, IgG4-RD)[1]，臨床相對少見，有關(guān)其影像學(xué)表現(xiàn)相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究回顧性分析腮腺M(fèi)D的CT表現(xiàn)，旨在觀察其CT特征，以提高臨床對本病的認(rèn)識及診療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月—2019年12月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)病理證實(shí)的14例腮腺M(fèi)D患者，男3例，女11例，年齡21～75歲，平均(51.9±18.0)歲；病程10天～4年。14例均因腮腺區(qū)腫塊就診，10例表現(xiàn)為無痛性腫塊、4例伴不同程度疼痛；8例局部病灶有緩慢增大趨勢，2例伴口干癥狀，查體腮腺區(qū)觸及包塊，質(zhì)稍硬，1例鄰近皮膚大量色素沉著。

1.2 儀器與方法 采用GE LightSpeed 64/128排螺旋CT行CT檢查，掃描范圍自顱底至胸廓入口，管電壓120 kV、管電流180 mA，層厚5 mm，間距5 mm，矩陣512×512，F(xiàn)OV 22 cm×22 cm。完成平掃后，以流率3～4 ml/s注射對比劑碘海醇(300 mgI/ml)1.5 ml/kg體質(zhì)量，跟注30 ml生理鹽水，行三期增強(qiáng)掃描，分別延遲35、60、120 s采集動脈期、靜脈期及平衡期圖像。

由2名具有5年以上頭頸部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師閱讀圖像，意見不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商決定。以下頜后靜脈與胸鎖乳突肌的內(nèi)側(cè)為界，將腮腺分為深葉和淺葉，觀察病灶部位、數(shù)目、大小、邊界、密度、強(qiáng)化程度和方式，同時(shí)觀察頸部淋巴結(jié)是否腫大(淋巴結(jié)短徑>1 cm為淋巴結(jié)腫大)。根據(jù)增強(qiáng)后腫瘤實(shí)性部分CT值增加值評估強(qiáng)化程度：增加值<20 HU為輕度強(qiáng)化，20 HU≤增加值<40 HU為中度強(qiáng)化，增加值≥40 HU為明顯強(qiáng)化。記錄術(shù)后病理結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn) 14例腮腺M(fèi)D中，6例為單側(cè)腮腺單發(fā)結(jié)節(jié)，均位于淺葉，呈圓形或橢圓形，最大徑0.40～2.30 cm；7例為多發(fā)病灶，其中3例為單側(cè)多發(fā)、4例為雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)，呈橢圓形分布于淺葉或深葉，最大徑0.21～2.72 cm；1例雙側(cè)腮腺彌漫性腫大，內(nèi)見多發(fā)小結(jié)節(jié)，最大徑0.22～2.17 cm，累及淺葉和深葉。12例病灶邊界模糊，其中1例病灶與周圍組織粘連；2例邊界較清晰。10例等密度結(jié)節(jié)病灶密度均勻，增強(qiáng)后中度均勻強(qiáng)化或明顯持續(xù)強(qiáng)化(圖1、2)，其中8例于靜脈期、2例于延遲期達(dá)到強(qiáng)化峰值；3例病灶伴囊變，其中1例為單囊直徑1.73 cm(圖3)，增強(qiáng)后環(huán)形明顯強(qiáng)化，于靜脈期達(dá)到強(qiáng)化峰值，另外2例為多發(fā)小囊變，直徑0.12～0.83 cm(圖4、5)，囊壁及分隔菲薄光滑，增強(qiáng)后中度強(qiáng)化，并于靜脈期達(dá)到強(qiáng)化峰值；1例病灶伴多發(fā)小囊變及“砂礫樣”鈣化(圖6)，囊變直徑0.24～1.31 cm，增強(qiáng)后腮腺整體持續(xù)強(qiáng)化，其內(nèi)小結(jié)節(jié)強(qiáng)化更明顯。14例腮腺鄰近皮膚未見增厚，皮下脂肪間隙顯示清晰，頸部未見腫大淋巴結(jié)。

圖1 患者男，21歲，右側(cè)腮腺單發(fā)MD A、B.CT平掃(A)及增強(qiáng)圖像(B)示右側(cè)腮腺單發(fā)結(jié)節(jié)(箭)，密度均勻，邊界欠清，增強(qiáng)后病灶持續(xù)性中度強(qiáng)化； C.病理圖(HE,×400)示涎腺小葉內(nèi)腺泡萎縮或消失，被淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞替代，小葉內(nèi)導(dǎo)管上皮、肌上皮增生，部分形成實(shí)性上皮團(tuán)塊

圖2 患者女，63歲，雙側(cè)腮腺多發(fā)MD A、B.CT平掃(A)及增強(qiáng)(B)示雙側(cè)腮腺多發(fā)結(jié)節(jié)，密度均勻，部分病灶邊界欠清，增強(qiáng)后病灶持續(xù)性明顯強(qiáng)化(箭示病灶)

圖3 患者女，32歲，右側(cè)腮腺單發(fā)MD A、B.CT平掃(A)及增強(qiáng)(B)示右側(cè)腮腺單發(fā)囊狀病灶，密度不均勻，增強(qiáng)后呈薄壁環(huán)形強(qiáng)化(箭)

圖4 患者女，62歲，左側(cè)腮腺單發(fā)MD A、B.CT平掃(A)及增強(qiáng)(B)示左側(cè)腮腺單發(fā)病灶伴多發(fā)小囊變，增強(qiáng)后呈分隔樣持續(xù)性強(qiáng)化(箭)

圖5 患者女，57歲，右側(cè)腮腺多發(fā)MD A、B.軸位(A)及矢狀位(B)CT增強(qiáng)示右側(cè)腮腺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，部分囊變，增強(qiáng)后呈分隔樣持續(xù)性強(qiáng)化，囊壁及分隔較光滑(箭)

圖6 患者女，47歲，雙側(cè)腮腺M(fèi)D(彌漫浸潤型，右側(cè)已切除) A、B.CT平掃(A)及增強(qiáng)(B)示右側(cè)腮腺缺如；左側(cè)腮腺密度不均勻增高，其內(nèi)散在小結(jié)節(jié)，伴多發(fā)小囊變及“砂礫樣”鈣化(短箭)，增強(qiáng)后病灶不均勻強(qiáng)化(長箭)

2.2 術(shù)后病理學(xué)表現(xiàn) 大體標(biāo)本顯示病變腺體多呈灰白、灰紅或灰褐色，質(zhì)地較軟，少數(shù)伴灰白色結(jié)節(jié)；光鏡下見唾液腺腺泡萎縮、席紋狀硬化及淋巴濾泡形成，大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤于小葉間隔、腺泡間質(zhì)及導(dǎo)管周圍(圖1C)。

3 討論

IgG4-RD為可累及多器官、臨床表現(xiàn)多樣的慢性炎癥性自身免疫性疾病，其病理學(xué)特征是IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致炎性病變及纖維化[2]；MD屬于IgG4-RD的一種。除胰腺外，頭頸部是IgG4-RD常見發(fā)病部位，而唾液腺(如腮腺)是IgG4-RD在頭頸部最易累及的器官[3-4]。

MD臨床表現(xiàn)：①好發(fā)于中老年女性，受累腺體持續(xù)腫脹；②唾液分泌功能多正常，少數(shù)輕度障礙；③使用糖皮質(zhì)激素后唾液腺功能恢復(fù)或改善；④血清IgG4明顯升高，且抗核抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體檢測陰性[5-6]。其基本病理特征為涎腺腺泡、導(dǎo)管萎縮，并可見淋巴組織不同程度增生，以B淋巴細(xì)胞增生為主，萎縮的腺泡可形成上皮肌上皮島；免疫組織化學(xué)EMA、S-100及CK19為陽性，CEA為陰性[7]；受累腺體無明顯破壞，細(xì)胞凋亡頻率較低，免疫染色見大量IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤組織。

腮腺M(fèi)D可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，根據(jù)CT表現(xiàn)分為單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊型、多發(fā)結(jié)節(jié)型及彌漫浸潤型，后者少見[8-11]。本組6例單發(fā)單側(cè)結(jié)節(jié)型，均位于淺葉，呈圓形或橢圓形，CT平掃呈等或稍高密度，邊界模糊，可伴囊變，增強(qiáng)后無囊變病灶呈均勻持續(xù)性中度至明顯強(qiáng)化，合并囊變時(shí)呈環(huán)形及分隔樣強(qiáng)化，囊壁及分隔較菲薄光滑；7例為多發(fā)結(jié)節(jié)型，其中3例單側(cè)多發(fā)、4例雙側(cè)多發(fā)，病灶分布于淺葉和深葉，CT平掃呈等或稍高密度，邊界模糊，可伴囊變，增強(qiáng)后強(qiáng)化表現(xiàn)與單發(fā)型相似；1例彌漫浸潤型可見多發(fā)小囊變及“砂礫樣”鈣化，具有特征性。部分MD病灶發(fā)生囊變與自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致腮腺小葉內(nèi)和小葉間導(dǎo)管擴(kuò)張形成囊腔有關(guān)[12]。本組14例病灶鄰近皮膚未見增厚，周圍脂肪間隙清晰，頸部未見腫大淋巴結(jié)，僅1例病灶與皮下組織粘連，有助于與腮腺感染性病變(如急性炎癥，膿腫或結(jié)核)相鑒別。腮腺是MD最常見累及部位，可合并其他腺體，如頜下腺異常[11]；本組未見合并頜下腺病變的病例。

單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊型MD需與腮腺常見腫瘤相鑒別：①多形性腺瘤，多為單側(cè)單發(fā)類圓形腫塊，邊界清楚，可見分葉、囊變，增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)部分呈“慢進(jìn)慢出”的緩慢延遲強(qiáng)化；②腺淋巴瘤，好發(fā)于中老年男性，與吸煙密切相關(guān)，多分布于腮腺淺葉后下部，邊緣清楚，易發(fā)生裂隙樣小囊變，增強(qiáng)后呈“快進(jìn)快出”式強(qiáng)化；而MD多發(fā)于中老年女性，增強(qiáng)后腫塊持續(xù)性強(qiáng)化，于靜脈期或延遲期達(dá)到強(qiáng)化峰值，伴囊變時(shí)呈單發(fā)大囊或多發(fā)斑片狀小囊。

多發(fā)結(jié)節(jié)型MD需與以下疾病相鑒別：①腺淋巴瘤，10%腺淋巴瘤可雙側(cè)發(fā)病，呈多發(fā)，病灶形態(tài)、密度、強(qiáng)化形式同前；②腮腺淋巴瘤，繼發(fā)性相對多見，單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，表現(xiàn)為腮腺單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)及彌漫性腫塊，密度均勻，增強(qiáng)后呈中度至明顯強(qiáng)化，少見壞死，無鈣化，可伴頸部淋巴結(jié)腫大[13]，而多發(fā)結(jié)節(jié)型MD可伴囊變及鈣化，少見頸部淋巴結(jié)腫大。值得注意的是，IgG4-RD患者患淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)高于正常人群[14]，因此，對IgG4-RD患者需長期隨訪，必要時(shí)活檢確診；③木村病(又稱血管淋巴樣增生伴嗜酸性粒細(xì)胞增多、嗜酸性粒細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫)，臨床少見，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，分為界限清晰的多發(fā)結(jié)節(jié)型和界限不清的彌漫腫塊型，無壞死及囊變，增強(qiáng)后病灶多呈持續(xù)性中至重度均勻強(qiáng)化，少部分呈輕度強(qiáng)化，病灶常累及皮膚及皮下脂肪間隙，伴頸面部皮膚增厚，腮腺周圍及頸部常見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，實(shí)驗(yàn)室檢查血清嗜酸性粒細(xì)胞及IgE明顯升高[15]；而MD可伴囊變及鈣化，少見皮膚增厚或淋巴結(jié)腫大。彌漫浸潤型MD則需與腮腺炎癥相鑒別，后者表現(xiàn)為腮腺密度均勻增高，增強(qiáng)后較均勻強(qiáng)化；另外，急性腮腺炎一般單側(cè)發(fā)病，伴發(fā)熱、疼痛等臨床表現(xiàn)，有助于鑒別診斷。

綜上所述，腮腺M(fèi)D的CT表現(xiàn)具有一定特征性，結(jié)合血清IgG4檢測結(jié)果有助于診斷。本研究的主要局限性在于樣本量較少，且因術(shù)前多考慮為腮腺腫瘤而未檢測血清IgG4，有待增加樣本量進(jìn)一步觀察。