崔曉琳，劉學(xué)靜，張 潔，楊正漢

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射科，北京 100050)

乳腺導(dǎo)管原位癌(ducal carcinoma in situ, DCIS)又稱導(dǎo)管內(nèi)癌，是導(dǎo)管內(nèi)皮細(xì)胞異常增生但未侵犯基底膜的非浸潤性癌，30%～50% 可發(fā)展為浸潤癌[1-2]。超聲對(duì)于DCIS診斷價(jià)值有限[3]。乳腺X線攝影通過發(fā)現(xiàn)特征性可疑鈣化灶，即以節(jié)段性分布的細(xì)小多形性或細(xì)小分枝狀鈣化而診斷DCIS，大約23%～44% DCIS無鈣化灶[4-5]。MRI對(duì)DCIS、尤其無鈣化DCIS的敏感性明顯高于X線攝影[6-7]，已成為檢測DCIS的首選影像學(xué)方法。本研究探討動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI診斷無鈣化DCIS的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年7月—2019年12月129例于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺DCIS患者，均為女性，年齡32～72歲，平均(51.1±9.3)歲；26例無明顯臨床表現(xiàn)但超聲提示乳腺低回聲病灶，11例乳腺腫塊，36例乳頭溢液，15例局部腺體增厚，21例乳腺脹痛；另20例為無癥狀乳腺癌高危人群，包括經(jīng)基因檢測有明顯乳腺癌遺傳傾向者、既往有乳腺導(dǎo)管或小葉不典型增生或小葉原位癌病史及接受胸部放射治療史。納入標(biāo)準(zhǔn)：先后接受乳腺X線攝影及MR檢查，時(shí)間間隔<1個(gè)月；無乳腺癌病史；患側(cè)乳腺無手術(shù)史；臨床及病理學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在最大徑>1 mm浸潤灶。

1.2 儀器與方法

1.2.1 乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 采用GE Discovery 750W超導(dǎo)型3.0T MR儀，8通道乳腺表面專用線圈。囑患者俯臥位，使雙側(cè)乳腺自然懸垂于線圈內(nèi)。依次采集平掃脂肪抑制T2WI、T1WI、擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging, DWI)、軸位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)T1WI及矢狀位延遲期脂肪抑制T1WI。脂肪抑制T2WI：TR 4 585 ms，TE 85 ms，層厚5 mm，翻轉(zhuǎn)角90°，矩陣320×256，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm。DWI：TR 2 450 ms，TE 68 ms，層厚5 mm，矩陣128×160，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm，b=0、1 000 s/mm2。軸位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)T1WI：采用乳腺評(píng)估容積成像序列，先采集1期蒙片，之后應(yīng)用雙筒高壓注射器以流率3.0 ml/s注射對(duì)比劑Gd-DTPA 0.2 mmol/kg體質(zhì)量，跟注10 ml生理鹽水，即刻行無間隔動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，TR 4.9 ms，TE 1.9 ms，翻轉(zhuǎn)角10°，矩陣288×192，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm，層厚2 mm，共8期，每期掃描時(shí)間55 s。掃描結(jié)束后于病灶早期強(qiáng)化最明顯區(qū)域放置ROI，盡量避開出血、壞死及囊變，獲得時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(time-signal intensity curve, TIC)，Ⅰ型TIC為流入型；Ⅱ型為平臺(tái)型；Ⅲ型為流出型；另于同側(cè)乳腺無病變腺體放置相同大小ROI為對(duì)照。

1.2.2 乳腺X線攝影 采用GE Senographe DS數(shù)字化乳腺成像系統(tǒng)，常規(guī)投照體位為頭足位和內(nèi)外斜位，必要時(shí)加行局部加壓放大像。

1.3 影像學(xué)分析 由2名具有5年以上乳腺疾病影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師采用盲法共同閱片，參照美國放射學(xué)會(huì)2013年乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging report and data system，BI-BADS)[8]標(biāo)準(zhǔn)分析病灶影像學(xué)表現(xiàn)及血流動(dòng)力學(xué)改變，意見不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成共識(shí)。

1.4 病理學(xué)評(píng)估 參照世界衛(wèi)生組織2012年乳腺腫瘤分類[8]，將DCIS分為低核級(jí)(G1)、中核級(jí)(G2)、高核級(jí)(G3)；G1及G2為非高核級(jí)。判斷免疫組織化學(xué)染色雌激素受體(estrogen receptor, ER)和孕激素受體(progesterone receptor, PR)標(biāo)準(zhǔn)：陽性腫瘤細(xì)胞≥1%為ER/PR表達(dá)陽性，<1%為ER/PR表達(dá)陰性；人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2, HER-2)(+)和(-)為HER-2表達(dá)陰性，(+++)為HER-2表達(dá)陽性；遇(++)時(shí)以FISH基因擴(kuò)增為HER-2表達(dá)陽性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，以t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。根據(jù)乳腺X線攝影結(jié)果判定病灶有無鈣化，以χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法比較有、無鈣化DCIS臨床、影像學(xué)及病理特征的差異及其中不同形態(tài)病灶血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共133個(gè)病灶納入研究。術(shù)后病理結(jié)果顯示82個(gè)單純DCSI，51個(gè)DCSI存在最大徑≤1 mm的微浸潤灶(micro invasion, MI),即DCIS-MI，均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.1 有、無鈣化DCIS臨床、病理學(xué)及MRI特征比較 乳腺X線攝影顯示48個(gè)(36.09%)病灶無鈣化，85個(gè)(63.91%)病灶存在鈣化。MRI對(duì)鈣化DCIS的敏感度(84/85,98.82%)與乳腺X線攝影(85/85,100%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.50)，而對(duì)無鈣化DCIS的敏感度(48/48,100%)高于乳腺X線攝影(26/48,54.17%，χ2=28.54，P<0.01)。有、無鈣化DCIS之間，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI早期強(qiáng)化方式及病理學(xué)核分級(jí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，患者年齡、病灶形態(tài)、延遲強(qiáng)化方式、ER、PR及HER-2表達(dá)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 有、無鈣化DCIS臨床、MRI及病理學(xué)表現(xiàn)比較(個(gè))

2.2 無鈣化DCIS的MRI及病理學(xué)表現(xiàn) 48個(gè)無鈣化DCIS中，增強(qiáng)MRI顯示12腫塊樣強(qiáng)化，包括圓形1個(gè)、橢圓形4個(gè)、不規(guī)則形7個(gè)，邊緣光滑5個(gè)、不規(guī)則3個(gè)、毛刺4個(gè)，病灶內(nèi)部強(qiáng)化均勻4個(gè)、不均勻7個(gè)、環(huán)形強(qiáng)化1個(gè)；36個(gè)為非腫塊樣強(qiáng)化，包括局灶性9個(gè)、線條狀4個(gè)、節(jié)段性13個(gè)、區(qū)域性9個(gè)、多區(qū)域性1個(gè)，病灶內(nèi)部強(qiáng)化均勻9個(gè)、不均勻13個(gè)、集簇狀8個(gè)、簇狀環(huán)形6個(gè)。無鈣化DCIS中，腫塊與非腫塊樣強(qiáng)化病灶的核分級(jí)、早期強(qiáng)化及延遲強(qiáng)化方式差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2及圖1、2。

圖1 患者女，38歲，右乳DCIS A.內(nèi)外斜位乳腺X線攝影未見鈣化灶； B.軸位脂肪抑制T2WI示右側(cè)乳腺體積增大、信號(hào)增高； C～D.軸位動(dòng)態(tài)MR增強(qiáng)T1WI第2期圖像(C)及矢狀位脂肪抑制延遲增強(qiáng)圖像(D)示右側(cè)乳腺外上象限節(jié)段性分布的非腫塊樣強(qiáng)化病灶，內(nèi)部呈簇狀環(huán)形強(qiáng)化(圖C中圓圈為ROI)； E.TIC為Ⅱ型； F.病理圖(HE，×200)示病灶為G3級(jí)DCIS-MI

圖2 患者女，44歲，右乳DCIS A.內(nèi)外斜位乳腺X線攝影示局部腺體扭曲，未見明確鈣化(箭)； B.軸位脂肪抑制T2WI示右側(cè)乳腺內(nèi)上象限淺分葉、稍高信號(hào)腫物； C～D.軸位動(dòng)態(tài)MR增強(qiáng)T1WI第2期圖像(C)及矢狀位脂肪抑制延遲增強(qiáng)圖像(D)示腫塊明顯均勻強(qiáng)化，邊界清晰； E.TIC為Ⅲ型； F.病理圖(HE，×100)示病灶為G1級(jí)DCIS

表2 有、無鈣化不同形態(tài)DCIS的MRI及病理學(xué)表現(xiàn)比較(個(gè))

2.3 有鈣化DCIS的MRI及病理學(xué)表現(xiàn) 84個(gè)有鈣化DCIS中，19個(gè)為腫塊樣強(qiáng)化，包括圓形2個(gè)、橢圓形5個(gè)、不規(guī)則形12個(gè)，邊緣光滑5個(gè)、不規(guī)則11個(gè)、毛刺3個(gè)，病灶內(nèi)部強(qiáng)化均勻5個(gè)、不均勻12個(gè)、環(huán)形強(qiáng)化2個(gè)；65個(gè)非腫塊樣強(qiáng)化，其中局灶性11個(gè)、線條狀12個(gè)、節(jié)段性27個(gè)、區(qū)域性10個(gè)、多區(qū)域性5個(gè)，內(nèi)部強(qiáng)化均勻11個(gè)、不均勻23個(gè)、集簇狀16個(gè)、簇狀環(huán)形15個(gè)。有鈣化DCIS中，腫塊樣與非腫塊樣鈣化DCIS間僅延遲強(qiáng)化方式差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)，見表2。

3 討論

世界衛(wèi)生組織2012年乳腺腫瘤分類將DCIS歸為前驅(qū)病變[8]。隨著乳腺X線攝影廣泛用于乳腺癌篩查，DCIS檢出率逐漸增高[9]，但易漏、誤診無鈣化DCIS。 DCIS-MI臨床表現(xiàn)接近單純DCIS，且病理學(xué)分型及治療方法大致相同[10]，2012年WHO乳腺腫瘤分類[11]亦未將其列為獨(dú)立疾病類型，故本研究將其納入分析。

MRI可從形態(tài)學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)角度對(duì)乳腺DCIS病灶進(jìn)行分析，敏感性較乳腺X線攝影更高。本研究結(jié)果顯示MRI對(duì)48個(gè)無鈣化DCIS的敏感度為100%(48/48)，明顯高于X線攝影26/48，54.17%，χ2=28.54，P<0.01)。本組1個(gè)DCIS病灶X線攝影顯示存在簇狀分布、細(xì)小多形性鈣化DCIS，而MRI未能發(fā)現(xiàn)，可能與病灶較小且乳腺背景強(qiáng)化明顯有關(guān)。

既往研究[12]發(fā)現(xiàn)81%單純DCIS的MRI表現(xiàn)為非腫塊強(qiáng)化，18%為腫塊強(qiáng)化，1%為點(diǎn)狀強(qiáng)化。SCOTT-MONCREFF等[4]分析65個(gè)無鈣化DCIS，腫塊樣強(qiáng)化20個(gè)(30.77%)、非腫塊樣強(qiáng)化39個(gè)(60.00%)，其中6個(gè)(9.23%)呈點(diǎn)狀強(qiáng)化。本研究中75%(36/48)無鈣化DCIS、77.38%(65/84)有鈣化DCIS表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化，且有、無鈣化DCIS間病灶形態(tài)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)[4]報(bào)道相符，但未見點(diǎn)狀強(qiáng)化病灶。在血流動(dòng)力學(xué)方面，DCIS增強(qiáng)MRI表現(xiàn)常為早期強(qiáng)化速升、延遲期平臺(tái)型(Ⅱ型)，腫塊樣強(qiáng)化多呈速升-流出型(Ⅲ型)[13]；有、無鈣化DCIS間血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均以Ⅰ型TIC多見[4]。本研究無鈣化DCIS(93.75%，45/48)較有鈣化DCIS(77.38%，65/84)多見早期快速強(qiáng)化，而延遲強(qiáng)化方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，57.89%(11/19)有鈣化腫塊樣強(qiáng)化DCIS延遲強(qiáng)化方式為流出型，50.77%(33/65)非腫塊強(qiáng)化DCIS為平臺(tái)型；無鈣化DCIS中，腫塊樣與非腫塊樣強(qiáng)化病灶早期強(qiáng)化及延遲強(qiáng)化方式差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究有所不同，推測與本組病灶較大、血流動(dòng)力學(xué)特征以惡性可疑(Ⅱ型及Ⅲ型)更多見有關(guān)。

DCIS核分級(jí)與預(yù)后具有相關(guān)性，高核級(jí)DCIS術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，術(shù)前診斷高核級(jí)無鈣化DCIS對(duì)個(gè)體化治療非常重要。本研究中有、無鈣化DCIS之間核分級(jí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有鈣化DCIS中高核級(jí)占比最大(64.71%，55/85)，提示無鈣化DCIS可能與非高核級(jí)及壞死出現(xiàn)較少有關(guān)，與MUN等[5]研究結(jié)果一致，有待進(jìn)一步觀察。ER、PR、HER-2表達(dá)是反映乳腺癌預(yù)后的重要指標(biāo)，ER、PR是乳腺癌的保護(hù)因素，HER-2與腫瘤增殖、侵襲及腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)。有學(xué)者[14-16]認(rèn)為鈣化DCIS的HER-2陽性表達(dá)率高，但本研究有、無DCIS間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，MRI對(duì)無鈣化DCIS的敏感性高于X線攝影；無鈣化DCIS以非高核級(jí)、MRI增強(qiáng)早期迅速強(qiáng)化多見。本研究存在的局限性：①單中心研究，樣本量較少；②僅根據(jù)術(shù)前X線攝影判斷病灶有無鈣化，未對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行驗(yàn)證。