劉迎春，陳 林，龐 蕓，王 燕，裘之瑛，陳 悅

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院超聲科，上海 200040)

乳腺癌為全球女性最常見(jiàn)惡性腫瘤，是導(dǎo)致女性死亡的主要癌癥之一[1]，早期診斷乳腺癌是提高患者生存率的關(guān)鍵，如能早期進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后5年相對(duì)生存率達(dá)90%以上[2]。超聲(ultrasound, US)、乳腺X線攝影(mammography, MMG)和MRI是診斷乳腺癌的常用影像學(xué)方法。自動(dòng)乳腺容積掃描(automated breast volume scanning, ABVS)是新型三維乳腺超聲成像技術(shù)，能獲得乳腺全容積數(shù)據(jù)，重建良好的冠狀面圖像，為診斷乳腺腫瘤提供較多有用信息。本研究對(duì)比分析基于ABVS、MMG及MRI的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)分類鑒別乳腺良惡性腫塊的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年8月—2018年9月94例于復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院經(jīng)常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊患者，均為女性，年齡21～85歲，平均(52.0±13.1)歲；共104個(gè)病灶；均接受乳腺ABVS、MMG和MR檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 ABVS 采用Siemens Acuson S2000型彩色多普勒超聲診斷儀，配備14L5BV型、頻率5～14 MHz線陣探頭和觸摸屏。囑患者仰臥，雙手置于頭頂，充分暴露雙側(cè)乳腺，保持呼吸平穩(wěn)。將足量耦合劑涂抹于乳腺皮膚表面，以探頭施加適當(dāng)壓力，對(duì)患側(cè)乳腺行外側(cè)位、內(nèi)側(cè)位和正位掃描，對(duì)乳腺體積較大者加行上位和下位掃描。系統(tǒng)根據(jù)乳腺大小自動(dòng)調(diào)整掃描頻率、深度、聚焦位置和總增益。每次掃查可自動(dòng)獲取15.4 cm×16.8 cm×6 cm(1 552.32 cm3)乳腺容積數(shù)據(jù)集。

1.2.2 MMG 采用GE Senograhe型數(shù)字化乳腺X線攝影機(jī)，自動(dòng)優(yōu)化參數(shù)模式曝光為主，手動(dòng)模式曝光為輔，常規(guī)拍攝雙側(cè)乳腺頭尾位和內(nèi)外側(cè)斜位圖像。

1.2.3 MRI 采用Siemens Magnetom Verio 3.0T超導(dǎo)型MR儀，配備四通道相控陣乳腺專用線圈。囑患者俯臥，頭先進(jìn)，雙上肢自然置于額頭前方，使雙乳自然懸垂于線圈內(nèi)，適當(dāng)充填乳腺周圍空隙以固定。先行平掃，而后以流率3 ml/s經(jīng)靜脈團(tuán)注對(duì)比劑釓噴酸葡甲胺鹽(GD-DTPA)0.1～0.2 mmol/kg體質(zhì)量，跟注20 ml生理鹽水，行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，TR/TE 4.7/1.7 ms，F(xiàn)A 10°，層厚 1.2 mm，層數(shù)128，體素1.2 mm×0.9 mm×1.2 mm，F(xiàn)OV 360 mm×360 mm，矩陣296×384；單期掃描時(shí)間60 s，共采集6期，采集時(shí)間6 min 21 s。掃描結(jié)束后繪制腫塊強(qiáng)化最明顯區(qū)域的時(shí)間-強(qiáng)度曲線(time intensity curve, TIC)，并按形狀分為4型：Ⅰ型為持續(xù)強(qiáng)化型，信號(hào)強(qiáng)度升高超過(guò)10%；Ⅱ型為平臺(tái)型，早期強(qiáng)化后，中后期信號(hào)強(qiáng)度維持在平臺(tái)水平，上升或下降幅度<10%；Ⅲ型為廓清型，早期強(qiáng)化后，中后期信號(hào)強(qiáng)度降低幅度>10%；Ⅳ型為無(wú)明顯強(qiáng)化，即信號(hào)強(qiáng)度增加≤10%[3]。

1.3 圖像分析和診斷標(biāo)準(zhǔn) 由分別具有8年以上乳腺超聲診斷經(jīng)驗(yàn)和MMG、乳腺M(fèi)RI診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師各2名采用雙盲法評(píng)價(jià)圖像，意見(jiàn)不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商決定。

1.3.1 ABVS 基于ABVS橫切面和縱切面聲像圖特征，參照美國(guó)放射學(xué)會(huì)制定的第五版BI-RADS[4]超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，并根據(jù)ABVS冠狀面圖像特征加以調(diào)整，獲得ABVS診斷結(jié)果：如冠狀面圖像出現(xiàn)“匯聚征”或“蟲(chóng)噬征”，將BI-RADS分類上調(diào)為5類；如冠狀面圖像出現(xiàn)“中-高回聲邊界”，將BI-RADS分類下調(diào)為3類；冠狀面圖像未見(jiàn)上述征象則BI-RADS分類不變。“匯聚征”指多幅冠狀面圖像上腫塊周邊出現(xiàn)索條狀中高回聲與低回聲相間，呈放射狀向腫塊聚集；“蟲(chóng)噬征”為多幅冠狀面圖像上腫塊邊緣不規(guī)則，似蟲(chóng)咬樣改變；“中-高回聲邊界”指多幅冠狀面圖像上腫塊周邊出現(xiàn)完整或不完整的高回聲邊界。

1.3.2 MMG 參照BI-RADS[4]，根據(jù)腫塊形態(tài)、邊緣和密度等形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行BI-RADS分類診斷。

1.3.3 MRI 參照BI-RADS[4]評(píng)估乳腺腫塊形態(tài)、信號(hào)、邊緣、增強(qiáng)方式及TIC類型，進(jìn)行BI-RADS分類。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用MedCalc 15.8統(tǒng)計(jì)分析軟件。以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，分別繪制基于ABVS、MMG及乳腺M(fèi)RI的BI-RADS分類鑒別乳腺良惡性腫塊的ROC曲線，計(jì)算其最佳截?cái)嘀导跋鄳?yīng)AUC、敏感度和特異度；以Z檢驗(yàn)比較3種方法AUC的差異，以χ2檢驗(yàn)比較其診斷乳腺癌的敏感度和特異度的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

病理結(jié)果顯示，104個(gè)乳腺病灶中，良性59個(gè)(56.73%)，直徑0.60～4.60 cm、平均(1.80±0.86)cm，包括36個(gè)(34.62%)纖維腺瘤、13個(gè)(12.50%)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、4個(gè)(3.85%)乳腺腺病、3個(gè)(2.88%)炎性病變、2個(gè)(1.92%)乳腺囊腫及1個(gè)(0.96%)管狀腺瘤；惡性45個(gè)(43.27%)，直徑0.70～6.30 cm、平均(2.20±1.19)cm，包括35個(gè)(33.65%)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、7個(gè)(6.73%)導(dǎo)管內(nèi)原位癌、2個(gè)(1.92%)浸潤(rùn)性小葉癌和1個(gè)(0.96%)小葉原位癌。

ABVS、MMG和MRI根據(jù)BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)對(duì)104個(gè)乳腺腫塊的分類結(jié)果見(jiàn)表1。3種方法對(duì)多數(shù)腫塊的分類結(jié)果一致，部分存在差異，典型病例如圖1～3。ROC曲線(圖4)顯示，基于ABVS與MRI的BI-RADS分類鑒別乳腺良惡性腫塊的AUC均為0.93(Z=0.05，P=0.96)，均高于MMG(0.82，Z=2.74、3.32，P均<0.01)。3種方法的最佳截?cái)嘀稻鶠锽I-RADS 4a，ABVS的敏感度(91.11%)與MRI(88.89%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.12，P=0.73)，且均高于MMG(71.11%，χ2=5.87、4.44，P=0.02、0.04)；3種方法的特異度分別為86.44%、89.83%及83.05%，兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

圖1 患者女，46歲，右側(cè)乳腺囊腫 A.ABVS示病灶(箭)形態(tài)規(guī)則，邊緣光整，內(nèi)部回聲均勻，冠狀面圖像示中高回聲邊界，BI-RADS 3類； B.MMG示病灶(箭)密度均勻，呈分葉狀，BI-RADS 4a類； C.增強(qiáng)MRI示病灶(箭)形態(tài)規(guī)則，邊緣光整，無(wú)強(qiáng)化，BI-RADS 3類； D.TIC為Ⅳ型

圖2 患者女，51歲，左側(cè)乳腺纖維腺瘤 A.ABVS冠狀面圖像示病灶(箭)出現(xiàn)中-高回聲邊界，BI-RADS 3類；B.MMG示病灶(箭)形態(tài)不規(guī)則，邊緣毛刺，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化，BI-RADS 4b類； C.增強(qiáng)MRI示病灶(箭)形態(tài)規(guī)則，邊緣毛刺，明顯強(qiáng)化，BI-RADS 4b類； D.TIC為Ⅱ型

圖3 患者女，56歲，左側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 A.ABVS冠狀面圖像示病灶(箭)出現(xiàn)“匯聚征”，BI-RADS 5類； B.MMG示病灶(箭)形態(tài)不規(guī)則，邊緣毛刺，內(nèi)見(jiàn)微鈣化，BI-RADS 4c類； C.增強(qiáng)MRI示病灶(箭)邊緣毛刺，明顯強(qiáng)化，BI-RADS 5類； D.TIC為Ⅲ型

表1 ABVS、MMG及MRI對(duì)104個(gè)乳腺腫塊的BI-RADS分類結(jié)果[個(gè)(%)]

圖4 基于ABVS、MMG及MRI的BI-RADS分類鑒別乳腺良惡性腫塊的ROC曲線

3 討論

超聲、MMG和MRI各有優(yōu)勢(shì)，對(duì)診斷和鑒別診斷乳腺腫瘤具有重要作用，而三者用于乳腺癌的對(duì)比研究尚少。本研究通過(guò)分析104個(gè)乳腺腫塊的ABVS、MMG和MRI特征，比較其鑒別乳腺良惡性腫塊的價(jià)值。

MMG簡(jiǎn)便易行、分辨率高、重復(fù)性好且不受體形限制，是篩查乳腺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。本研究基于MMG的BI-RADS分類鑒別乳腺良惡性腫塊的AUC為0.82，敏感度為71.11%，特異度為83.05%，與既往研究[6]結(jié)果相近。MRI具有軟組織分辨率高和無(wú)放射等特點(diǎn)，且動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像可顯示組織血流動(dòng)力學(xué)特征，已廣泛應(yīng)用于乳腺腫瘤的診斷和鑒別診斷。本研究基于MRI的BI-RADS分類鑒別乳腺良惡性腫塊的AUC為0.93，敏感度為88.89%、特異度為89.83%，與既往研究[7]相符。ABVS可自動(dòng)獲取整個(gè)乳腺的容積數(shù)據(jù)，通過(guò)重建獲得常規(guī)超聲難以獲取的冠狀面圖像，從而對(duì)乳腺腫塊進(jìn)行包括橫切面、縱切面和冠狀面在內(nèi)的立體評(píng)估。本研究基于ABVS的BI-RADS分類鑒別乳腺良惡性腫塊的AUC為0.93，敏感度為91.11%，特異度為86.44%，與既往研究[8]報(bào)道類似。

ABVS、MMG和MRI對(duì)分類診斷乳腺腫塊均有較高臨床價(jià)值。本研究中ABVS與MRI鑒別診斷乳腺良惡性腫塊的AUC、敏感度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均高于MMG，與既往研究[9-13]結(jié)果相近。黃玉琴等[9]對(duì)比分析ABVS與鉬靶對(duì)乳腺腫塊的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示ABVS診斷乳腺癌的準(zhǔn)確率(92.9%)、敏感度(97.6%)均高于MMG(80.7%、77.6%，P均<0.05)。SUN等[10]分析107個(gè)乳腺腫塊，發(fā)現(xiàn)MRI分類診斷乳腺良惡性腫塊的AUC(0.948)高于X線鉬靶(0.877)。一項(xiàng)Meta分析[11]結(jié)果顯示，MRI診斷乳腺良惡性腫塊的AUC為97.4%，高于MMG(82.0%)。金葉等[12]對(duì)比觀察ABVS與增強(qiáng)MRI診斷乳腺良惡性腫塊的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)二者敏感度(91.18% vs. 90.70%)和AUC(0.96 vs. 0.95)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王培蕾等[13]亦得出類似結(jié)果。ABVS能以橫切面、縱切面及冠狀面顯示乳腺腫塊，全面反映其形態(tài)學(xué)特征；MRI不僅能顯示乳腺腫塊的形態(tài)，還可評(píng)估其血流動(dòng)力學(xué)特征，診斷結(jié)果更準(zhǔn)確；二者的診斷效能較MMG更高。

本研究的主要缺陷在于納入病例均為腫塊型乳腺病變，多無(wú)鈣化，而MMG對(duì)鈣化型(尤其沙粒樣鈣化)病灶具有較高檢測(cè)能力[14-15]，有待增加樣本量進(jìn)一步比較、觀察。

總之，基于ABVS、MMG、MRI的BI-RADS分類對(duì)鑒別診斷乳腺良惡性腫塊均具有較高效能；ABVS與MRI的診斷效能相當(dāng)，且均高于MMG。