王龍勝

1 病史摘要

患者，男性，69歲，體檢發(fā)現(xiàn)盆腔占位2天。體檢：體溫36℃、脈搏 70次/分、呼吸18次/分、血壓159/90mmHg。神清，精神可。雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。心率正常，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音不亢進(jìn)，移動(dòng)性濁音(-)。雙側(cè)腎區(qū)叩痛(-)，雙側(cè)輸尿管行徑區(qū)壓痛(-)，恥骨上膀胱區(qū)壓痛(-)，雙下肢無浮腫。直腸指檢：前列腺體積增大，可捫及明顯包塊，直徑約5 cm，質(zhì)地偏韌，活動(dòng)度可，指套無血染。

2 MRI檢查

MRI平掃示前列腺與直腸之間可見一團(tuán)塊狀軟組織信號(hào)腫塊，TWI呈等信號(hào)，TWI呈等、稍高信號(hào)，大小約47.5 mm×39.7 mm，DWI序列呈稍高信號(hào)，ADC呈稍低信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，邊界較清晰，前列腺呈明顯受壓改變。見圖1～6。

圖1 T1WI

圖2 T2WI抑脂矢狀位

圖3 DWI

圖4 ADC

圖5 增強(qiáng)掃描橫斷位

圖6 增強(qiáng)掃描矢狀位

3 術(shù)中所見及術(shù)后病理診斷

術(shù)中見腫物位于前列腺后方，直徑約 5 cm，表面光滑，與直腸相連。病理所見腫瘤切面灰白、質(zhì)軟，鏡檢為梭形細(xì)胞腫瘤，核分裂像>10個(gè)/50HPF，另見少量腸壁組織，漿肌層見腫瘤組織。病理診斷：符合胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST)，高度危險(xiǎn)度間質(zhì)瘤。

4 討論

GIST是消化道常見的間葉源性腫瘤，可發(fā)生于消化道任何部位，以胃及小腸最常見，發(fā)生于直腸的間質(zhì)瘤較少見，僅占其中的5.9%。病理表現(xiàn)光鏡下間質(zhì)瘤主要由梭形細(xì)胞構(gòu)成，與其他梭形細(xì)胞腫瘤，如平滑肌瘤、平滑肌肉瘤等常難以鑒別，但免疫組織化學(xué)染色直腸間質(zhì)瘤CD117和CD34常表達(dá)陽性，有助于定性診斷。目前，GIST治療的最有效方式是手術(shù)切除。

GIST以中老年男性多見，中位發(fā)病年齡為60歲，本例為69歲老年男性，早期由于腫瘤較小，多無臨床癥狀，大多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤較大時(shí)，常引起排便困難、排便習(xí)慣改變、便血，梗阻嚴(yán)重時(shí)常有腹痛等，當(dāng)腫瘤壓迫膀胱、尿道時(shí)可引起尿頻、排尿困難等癥狀。直腸指檢常可觸及腫塊，是發(fā)現(xiàn)腫瘤較重要的方式。

GIST的MRI表現(xiàn)主要有5個(gè)方面。①腫瘤的形態(tài)：腫瘤常呈圓形、類圓形或不規(guī)則形，根據(jù)腫瘤與直腸壁的關(guān)系分為3型：黏膜下型表現(xiàn)為腫瘤從黏膜下向腔內(nèi)生長，肌壁間型表現(xiàn)為同時(shí)向腔內(nèi)與腔外生長，漿膜下型表現(xiàn)為從漿膜下向腸腔外生長，直腸間質(zhì)瘤大多屬于漿膜下型，本例屬于漿膜下型。②腫瘤的邊緣：當(dāng)腫瘤較小時(shí)(<5 cm)邊緣常清晰，腫瘤較大時(shí)(≥5 cm)、邊界常模糊不清。③腫瘤大?。合蚯粌?nèi)生長的腫瘤通常較小，向腔外生長的腫瘤通常較大，可能與黏膜下腫瘤早期就出現(xiàn)臨床癥狀，而向腔外生長的漿膜下腫瘤由于盆腔組織疏松早期無臨床癥狀有關(guān)。④信號(hào)特點(diǎn)：較小腫瘤信號(hào)常較均勻在TWI上為低信號(hào)，在TWI上呈中或高信號(hào)，腫瘤較大時(shí)常有壞死、囊變、出血，偶有鈣化，其內(nèi)信號(hào)大多不均勻，TWI上出現(xiàn)局限性高信號(hào)提示為出血。⑤腫瘤強(qiáng)化特點(diǎn)：當(dāng)腫瘤較小時(shí)，增強(qiáng)掃描多呈均勻輕中度的強(qiáng)化，當(dāng)腫瘤較大時(shí)(≥5 cm)，惡性程度也隨著增加，腫瘤內(nèi)部信號(hào)大多不均勻，增強(qiáng)掃描常呈不均勻明顯強(qiáng)化。本例腫瘤直徑約5cm，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化。

鑒別診斷：①神經(jīng)鞘瘤，常呈梭形或啞鈴狀沿神經(jīng)走行分布，與神經(jīng)關(guān)系密切，腫瘤有完整包膜、邊緣光整，其內(nèi)易發(fā)生壞死、囊變，在磁共振TWI上呈不均勻低信號(hào)，在TWI上周圍呈高信號(hào)，中心低信號(hào)，有助于和間質(zhì)瘤的鑒別。②孤立性纖維瘤，一般呈境界清楚的圓形或類圓形孤立的腫塊，邊緣清楚，常見包膜，由于腫瘤內(nèi)成分復(fù)雜，磁共振信號(hào)表現(xiàn)多樣，TWI大多呈等或略低信號(hào)，TWI呈混雜等或略高信號(hào)，腫瘤血供豐富，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫瘤呈不均勻“花斑樣”明顯強(qiáng)化，靜脈期腫瘤持續(xù)性強(qiáng)化，呈“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化方式。