馬武秀 陳肖松 辛慶峰 趙克義

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是較為常見的肩部損傷，約占肩部損傷的9%。治療方式不當易引起肩周疼痛、關(guān)節(jié)活動受限等并發(fā)癥。隨著學者們對肩鎖關(guān)節(jié)解剖學及生物力學研究的深入，彈性固定與剛性固定相結(jié)合的治療方式被廣泛應(yīng)用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療。喙鎖韌帶修復(fù)的重要性已被學者確認，而對于修復(fù)肩鎖韌帶的重視度相對偏低。筆者采用鉤鋼板聯(lián)合喙鎖韌帶、肩鎖韌帶修復(fù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者17例，治療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析 2017年2月至2019年2月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第901醫(yī)院骨一科收治的17例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者臨床資料，均為Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，男性15例，女性2例；右側(cè)11例，左側(cè)6例；年齡20～72歲，平均(47.47±15.00)歲。摔傷12例，車禍傷5例；受傷距手術(shù)時間3～11 d，平均(5.88±2.54)d。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①閉合性Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位；②新鮮損傷(受傷至接受手術(shù)時間<2周)；③患者依從性良好，隨訪資料完整，所有納入的患者均接受過二次內(nèi)固定物取出，且內(nèi)固定物取出后1個月依然獲得隨訪。排除標準：①合并其他可能會影響預(yù)后的損傷(如鎖骨骨折、喙突骨折、肩袖損傷等)；②既往肩關(guān)節(jié)手術(shù)史或肩關(guān)節(jié)功能異常情況；③不能有效配合康復(fù)鍛煉或中途失訪。

1.3 手術(shù)方法 麻醉起效后，患者仰臥于可行X線透視的手術(shù)床，將手術(shù)床調(diào)整為沙灘椅位；術(shù)區(qū)消毒、鋪巾后，沿鎖骨外1/3跨過肩鎖關(guān)節(jié)達肩縫后緣，全長約10 cm。顯露肩鎖關(guān)節(jié)，探查韌帶損傷情況，清理關(guān)節(jié)間隙破碎軟骨板；適度顯露喙突基底部，2.0 mm克氏針于喙突基底部預(yù)鉆孔，擰入1枚3.5 mm帶線錨釘(美國Smith Nephew公司)；使用2.0 mm克氏針于鎖骨遠端原錐狀韌帶及斜方韌帶附著處鉆骨道，將錨釘縫線分別穿過上述兩骨道后備用。分別于肩峰及鎖骨遠端相對應(yīng)位置鉆孔(鎖骨側(cè)鉆孔需避開鋼板螺釘可能置入的位置，同時需稍偏近端鉆孔以降低切割風險)，使用雙股0號強生愛惜邦抗菌薇喬縫合線分別穿過對應(yīng)位置的骨道后備用。復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后臨時固定1枚2.0 mm克氏針，將鎖骨鉤鋼板(常州康輝公司)尖端經(jīng)肩峰下間隙插入，將鋼板放置伏貼后螺釘固定。透視見肩鎖關(guān)節(jié)脫位得到糾正后，錨釘線拉緊打結(jié)。收緊打結(jié)預(yù)留的強生縫合線以修復(fù)肩鎖韌帶，加強縫合肩鎖關(guān)節(jié)囊；縫合修復(fù)撕裂的三角肌、斜方肌組織。

1.4 術(shù)后處理 圍手術(shù)期所有患者均未使用抗生素，觀察術(shù)口愈合情況良好。常規(guī)給予肩肘腕吊帶固定患肢3周。術(shù)后第1天開始主動肌肉收縮鍛煉，良好術(shù)后鎮(zhèn)痛情況下指導(dǎo)患者行肩關(guān)節(jié)前屈、外展等被動活動鍛煉。

1.5 術(shù)中及術(shù)后觀察指標 記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時間。術(shù)后第1天攝片觀察手術(shù)治療后的肩鎖關(guān)節(jié)對位情況，術(shù)后1、3、6個月及鎖骨鉤鋼板取出術(shù)后1個月門診復(fù)查，拍攝標準肩關(guān)節(jié)正位片(見圖1)。測量患者術(shù)前、術(shù)后第1天及鉤鋼板取出后1個月時肩鎖關(guān)節(jié)水平及垂直間隙。采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分評價患者術(shù)前、術(shù)后3個月、鎖骨鉤鋼板取出前及取出后1個月肩關(guān)節(jié)功能情況。

圖1 鉤鋼板聯(lián)合肩鎖韌帶、喙鎖韌帶修復(fù)治療前后肩關(guān)節(jié)正位片

2 結(jié)果

17例患者均獲隨訪，隨訪時間10～15個月，平均(12.12±1.41)個月。所有患者手術(shù)切口均為Ⅰ/甲級愈合。手術(shù)時間(73.23±9.67)min、術(shù)中出血量為(37.65±15.22)mL。所有患者均無鎖骨下血管、神經(jīng)損傷，無鎖骨、肩峰及喙突骨折等。鉤鋼板取出前對位良好，鉤鋼板取出后未發(fā)現(xiàn)有明顯的肩鎖關(guān)節(jié)對位丟失。

單因素方差分析結(jié)果顯示，不同時間點肩鎖關(guān)節(jié)垂直、水平距離差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.001)，經(jīng)LSD兩兩比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)垂直、水平距離比術(shù)前減少，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.001)，見表1；鉤鋼板取出術(shù)后與鉤鋼板置入術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)垂直、水平間隙比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

=0.912、0.895)。

表1 手術(shù)前后肩鎖關(guān)節(jié)水平、垂直間隙比較

單因素方差分析結(jié)果顯示，不同時間點疼痛、活動能力、活動范圍、肌力及Constant-Murley評分差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.001),見表2；經(jīng)LSD兩兩比較發(fā)現(xiàn)，肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)Constant-Murley功能評分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.001)；鉤鋼板取出后1個月Constant功能評分較鉤鋼板取出前改善，差異有統(tǒng)計學意義(

P

=0.004)。

表2 不同時間點Constant-Murley功能評分比較分)

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是較為常見的肩部損傷，按照Rockwood分類法可分成6型，其中Rockwood Ⅲ型占較大比例，而關(guān)于Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方案尚有爭議。部分學者主張先試行保守治療，效果不理想時再選擇手術(shù)治療。Korsten等研究發(fā)現(xiàn)，對于活動要求較高的年輕人更傾向于手術(shù)治療。目前學者們逐漸傾向于采用手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，以便獲得更好的肩關(guān)節(jié)功能。肩鎖關(guān)節(jié)脫位實質(zhì)上是肩鎖關(guān)節(jié)周圍重要韌帶損傷引起的關(guān)節(jié)對位關(guān)系異常。生物力學研究顯示，喙鎖韌帶、肩鎖韌帶對維系肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性發(fā)揮重要作用。王晨等建議在有條件的情況下爭取一期行肩鎖關(guān)節(jié)周圍韌帶的修復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，17例Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)的水平間隙及垂直間隙較術(shù)前均有明顯減小，鎖骨鉤鋼板取出后肩鎖關(guān)節(jié)對位關(guān)系得到有效維持；患者肩關(guān)節(jié)Constant-Murley功能評分較術(shù)前有明顯改善，同時該組資料顯示鉤鋼板取出術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分得到進一步提高，與以往研究結(jié)果一致?？偨Y(jié)該術(shù)式治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有以下優(yōu)點：①恢復(fù)了肩鎖關(guān)節(jié)解剖對位關(guān)系及生物力學環(huán)境，為肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供較為可靠的保障；②縫合錨的彈性固定為韌帶瘢痕愈合提供橋梁，同時降低剛性內(nèi)植物對肩峰的應(yīng)力，降低局部疼痛的發(fā)生率；③鎖骨鉤鋼板的固定為韌帶疤痕愈合提供穩(wěn)定的力學環(huán)境，減少錨釘縫線對骨質(zhì)的切割，防止單純彈性固定引起的對位丟失，降低內(nèi)固定取出后復(fù)發(fā)脫位的風險。黃新宇等報道鉤鋼板結(jié)合縫合錨治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后并發(fā)癥更少。Franceseo等報道42例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者在鎖骨鉤鋼板取出后有5例患者再次肩鎖關(guān)節(jié)部分脫位，關(guān)節(jié)功能受到影響。岑景盛等報道單純鋼板治療組內(nèi)固定物取出后14.0%的患者出現(xiàn)不同程度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的復(fù)發(fā)，韌帶修復(fù)組未出現(xiàn)再脫位。本組患者內(nèi)固定物置入術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)對位良好、功能恢復(fù)滿意，鉤鋼板取出后未出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)對位丟失，表明韌帶的修復(fù)在肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療中具有重要的臨床意義。

手術(shù)操作的要點：①帶線錨釘置于喙突基底部，先使用手指感觸喙突的解剖方位，錨釘置入方向避免指向前下方，防止錨釘尖端刺破皮質(zhì)導(dǎo)致神經(jīng)血管損傷；②喙鎖韌帶鎖骨側(cè)的解剖止點預(yù)制骨道，將錨釘尾線穿過骨道，肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意后臨時固定克氏針以維持關(guān)節(jié)對位，錨釘尾線收緊打結(jié)，之后再置入鎖骨鉤接骨板，使縫線結(jié)位于骨表面而非鋼板表面，即使鋼板后期取出亦不影響錨釘發(fā)揮作用；③患側(cè)肩峰的前緣線及對側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)對位情況是肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位的重要參考，防止過度復(fù)位及殘留復(fù)位不全；④肩峰端及鎖骨遠端相對應(yīng)的位置預(yù)制骨道后使用可吸收縫線加強固定，減少肩鎖關(guān)節(jié)水平間距，有利于肩鎖韌帶的疤痕愈合，降低鉤鋼板置入后肩鎖關(guān)節(jié)再脫位風險。

綜上所述，采取鎖骨鉤鋼板結(jié)合肩鎖韌帶修復(fù)及錨釘修復(fù)喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，更好地恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)解剖對位及生物力學，治療效果滿意，具有良好的可操作性。但本研究尚有不足之處，病例數(shù)偏少，尚需更多的臨床病例來驗證該術(shù)式的優(yōu)越性和發(fā)現(xiàn)其需進一步改進的地方。