李俊龍 董芹芹 黃駿騰 金 政 皮建彬 羅川晉

1 病例資料

患者，男性，28歲，因“全身皮疹2 h，胸痛1 h”，于2017年4月12日4時(shí)收入廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。患者訴2 h前因進(jìn)食海鮮后出現(xiàn)全身皮疹伴瘙癢來(lái)我院急診就診，予氯雷他定后皮疹有所減少，1 h后患者突然出現(xiàn)胸悶胸痛，伴有惡心嘔吐，疼痛為心前區(qū)悶痛，嘔吐1次為胃內(nèi)容物，無(wú)肩背及手臂放射痛，疼痛持續(xù)不能緩解?；颊呒韧w健，否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病等病史，否認(rèn)過(guò)敏性疾病病史，無(wú)家族遺傳病史，無(wú)吸煙、飲酒史。

入院查體：體溫36.4℃，脈搏102次/分，呼吸20次/分，血壓115/79 mmHg。血氧飽和度98%；患者神志清，全身皮疹，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少許濕啰音；心腹及其余查體未見明顯異常。輔助檢查：超敏肌鈣蛋白I0.036 μg/L(正常值0～0.034 μg/L)，肌紅蛋白80.5 μg/L(正常值0～106 μg/L)，血糖8.20 mmol/L(正常值3.9～6.1 mmol/L)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)27.76×10/L，血小板計(jì)數(shù)351×10/L，急診心電圖示：I、II、AVL、AVF及V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高?；颊叱醪皆\斷為急性ST段抬高型心肌梗死(Killip Ⅱ級(jí))。

結(jié)合患者癥狀及心電圖考慮為高側(cè)壁及廣泛前壁急性ST段抬高型心肌梗死，急予阿司匹林腸溶片(德國(guó)拜耳，批號(hào)：J20171021)300 mg、氯吡格雷(法國(guó)賽諾菲，批號(hào)：J20130083)300 mg嚼服、阿托伐他汀(美國(guó)輝瑞，批號(hào)：H20051408)20 mg口服，經(jīng)患者及家屬同意后，送入導(dǎo)管室行介入治療。急診冠脈造影示：冠脈成右優(yōu)勢(shì)型，左主干(left main coronary artery，LM)未見狹窄，前降支(left anterior descending branch，LAD)近段于第一對(duì)角支(diagonalbranches 1，D1)分叉處可見較大血栓影，TIMI血流3級(jí)，中段可見心肌橋，收縮期狹窄40%～50%，回旋支(left circumflex branch，LCX)和右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)血管光滑，未見狹窄，血流通暢?？紤]LAD為急性梗塞血管，術(shù)中反復(fù)抽吸血栓，并多次冠脈內(nèi)給予替羅非班注射液(中國(guó)遠(yuǎn)大醫(yī)藥，批號(hào)：H20041165)和硝酸甘油注射液(北京益民藥業(yè)，批號(hào)：H11020289)、SPRINT 2.5 mm×15 mm球囊于LAD近端血栓處擴(kuò)張，術(shù)后，予常規(guī)冠心病二級(jí)預(yù)防用藥。但患者仍有胸悶痛等不適，前胸部仍有皮疹未消退，發(fā)作時(shí)復(fù)查心電圖示:I、AVL及V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段仍有抬高，超敏肌鈣蛋白呈進(jìn)行性下降，回顧患者病史，考慮為Kounis綜合征，加予氯雷他定(德國(guó)拜耳，批號(hào)：H10970410)10 mg，每日1次，10%葡萄糖酸鈣注射液(河北天成藥業(yè)，批號(hào)：H13021759)1 g，每日1次，維生素C片(浙江醫(yī)藥，批號(hào)：H33020257)200 mg，每日3次，予抗過(guò)敏治療后，患者胸悶痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查心電圖基本恢復(fù)正常。4月19日復(fù)查冠脈造影示：冠脈成右優(yōu)勢(shì)型，LM未見狹窄，LAD未見血栓影，中段可見心肌橋，收縮期狹窄40%～50%，LCX和RCA血管光滑，未見狹窄，血流通暢，患者診斷明確，囑患者脫離海鮮等過(guò)敏原，繼續(xù)冠心病二級(jí)預(yù)防，隨訪，近3年未再發(fā)胸悶痛。見圖1～4。

圖1 急診心電圖

圖2 急診冠脈造影(箭頭處為血栓)

圖3 復(fù)查心電圖

圖4 復(fù)查冠脈造影(箭頭處血管恢復(fù)正常)

2 討論

Kounis綜合征是一種由嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)誘發(fā)的急性冠脈綜合征。目前，Kounis綜合征分3型：I型，冠狀動(dòng)脈正常型，冠狀動(dòng)脈基本正常，冠心病危險(xiǎn)因素少，心肌酶學(xué)升高或者正常。II型，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型，已存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，過(guò)敏反應(yīng)造成冠脈痙攣或斑塊糜爛和破裂。III型，冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓型，藥物支架植入后出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)及支架內(nèi)血栓。本例患者為青年男性，有明顯的前驅(qū)過(guò)敏癥狀，結(jié)合患者冠脈造影及心肌酶學(xué)、心電圖表現(xiàn)，患者為I型Kounis綜合征。目前認(rèn)為，Kounis綜合征多與過(guò)敏反應(yīng)釋放出大量炎癥介質(zhì)相關(guān)。其中組胺能引起冠脈血管收縮，中性蛋白酶如糜蛋白酶及類胰蛋白酶等具有活化金屬基質(zhì)蛋白酶的作用，從而降解纖維帽造成斑塊的糜爛和破裂。白三烯、血栓素及血小板活化因子均有縮血管作用，能夠使冠狀動(dòng)脈痙攣以及血小板活化。C-kit基因能夠調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞發(fā)育、增殖、黏附等功能，進(jìn)而調(diào)節(jié)過(guò)敏反應(yīng)的各個(gè)環(huán)節(jié)。因此，過(guò)敏反應(yīng)所致周圍血管擴(kuò)張引起的回心血量減少、冠脈灌注不足并不是導(dǎo)致急性冠脈綜合征的主要因素。Kounis綜合征并不是一種罕見的疾病，只是在臨床實(shí)踐中也未得到足夠的認(rèn)識(shí)，過(guò)敏伴有嚴(yán)重心血管癥狀的人群發(fā)病率為7.9/10萬(wàn)～9.6/10萬(wàn)。

本例患者由于接診醫(yī)師的疏忽，單純處理了急性冠脈綜合征。因術(shù)后仍有間歇胸痛，對(duì)患者重新查體及回顧病史后，最終確診為Kounis綜合征。對(duì)過(guò)敏癥狀對(duì)癥處理后，胸悶痛明顯緩解，并康復(fù)出院，近3年隨訪亦無(wú)胸悶痛表現(xiàn)。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)過(guò)敏性癥狀的治療及預(yù)防應(yīng)該放在與處理冠脈同等重要的位置，且在疾病的診療過(guò)程中，應(yīng)注意糖尿病等胸痛癥狀不明顯的患者，以及非ST段抬高型心肌梗死患者。研究表明，急診收治的出現(xiàn)過(guò)敏癥狀、血管水腫、蕁麻疹的31例患者中，血清肌鈣蛋白I的水平較對(duì)照組125例健康患者的水平明顯升高；并且在過(guò)敏反應(yīng)亞組中，肌鈣蛋白I的水平明顯高于輕度過(guò)敏的患者。因此，建議過(guò)敏反應(yīng)的患者常規(guī)進(jìn)行肌鈣蛋白和心電圖檢測(cè)，且類胰蛋白酶和組胺的檢測(cè)也有助于診斷。

在治療上，由于過(guò)敏反應(yīng)和心血管癥狀同時(shí)存在，治療方案存在一定的矛盾。對(duì)于過(guò)敏性休克患者，腎上腺素是首選藥物，可以挽救患者生命，但在Kounis綜合征中，可以加重缺血并加重冠狀動(dòng)脈痙攣，此時(shí)可以使用去亞硫酸鹽的腎上腺素肌肉注射。對(duì)于I型kounis綜合征患者，單純控制過(guò)敏癥狀即可，可以用氫化可的松等激素類藥物以及抗組胺藥如苯海拉明控制過(guò)敏反應(yīng)，鈣通道阻滯劑和硝酸酯類可以消除超敏誘導(dǎo)的血管痙攣，但是在血壓較低時(shí)，慎用硝酸酯類。對(duì)于II型及III型的患者，治療應(yīng)以急性冠脈事件方案連同皮質(zhì)類固醇和抗組胺藥物治療。