郭英杰 彭筱平 高輝 潘政榮

穩(wěn)定型心絞痛是種由勞力等因素引起心肌缺血，導(dǎo)致胸部出現(xiàn)疼痛、不適等臨床癥狀[1]。血管痙攣、血栓形成可導(dǎo)致心肌血液供應(yīng)不足，成為導(dǎo)致穩(wěn)定型心絞痛的直接原因[2]。目前西醫(yī)對(duì)穩(wěn)定型心絞痛以控制病情為主，需長(zhǎng)期服藥，且易引起不同程度的耐藥性[3]。中醫(yī)認(rèn)為穩(wěn)定型心絞痛屬于“胸痹”“心痛”的范疇，以氣陰兩虛最為常見(jiàn)[4]。內(nèi)關(guān)穴具有安神寧心，理氣鎮(zhèn)痛的作用，是中醫(yī)治療胸痛、心悸等常用腧穴[5]。本研究對(duì)60例穩(wěn)定型心絞痛氣陰兩虛證患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用參芍養(yǎng)心方聯(lián)合針刺內(nèi)關(guān)穴治療，探討其臨床價(jià)值。結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2019年6月～2020年10月在湖南中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校附屬第一醫(yī)院就診的氣陰兩虛型穩(wěn)定型心絞痛患者124例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將全部患者分為對(duì)照組61例和治療組63例。對(duì)照組脫落1例，剩余60例，其中女性21例，男性39例；年齡37～76歲，平均(63.32±8.20)歲；病程1～8年，平均(4.20±1.09)年；心絞痛分級(jí)分為Ⅰ級(jí)18例、Ⅱ級(jí)23例、Ⅲ級(jí)19例。研究組脫落3例，剩余60例，其中女性23例，男性37例；年齡38～75歲，平均(63.08±8.11)歲；病程0.6～8.1年，平均(4.08±1.16)年；心絞痛分級(jí)分為Ⅰ級(jí)20例、Ⅱ級(jí)24例、Ⅲ級(jí)16例。兩組在臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足2017版慢性穩(wěn)定型心絞痛的診斷和治療指南中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)滿足中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中氣陰兩虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，包括胸悶、胸痛，勞倦加重，伴有心悸、頭暈、氣短、失眠、盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)弱；(3)簽署知情同意書(shū)；(4)依從性良好，按照醫(yī)囑進(jìn)行治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)心肌炎、心力衰竭、嚴(yán)重高血壓、惡性心律失常等病變；(2)神經(jīng)官能癥、膽心病等其他病變引起的胸痛；(3)對(duì)選用的藥物有過(guò)敏史；(4)既往介入治療者；(5)伴有其他部位的急慢性感染；(6)肝腎功能、肺功能、神經(jīng)功能等嚴(yán)重功能不全；(7)加入其他臨床研究者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)未完成本研究退出者；(2)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)無(wú)法進(jìn)行治療。

1.5 治療方法

對(duì)照組：給予常規(guī)醫(yī)藥治療，口服美托洛爾片(阿斯利康制藥，規(guī)格：25 mg，生產(chǎn)批號(hào)：20190510、20200201)，每天3次，每次25 mg。心絞痛急性發(fā)作則舌下含服硝酸甘油片(北京益民藥業(yè)，規(guī)格：5 mg，生產(chǎn)批號(hào)：20190501、20200314)，每次1片。研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用參芍養(yǎng)心方聯(lián)合針刺內(nèi)關(guān)穴治療，包括：參芍養(yǎng)心方，處方：人參10g、白芍15 g、當(dāng)歸15 g、茯苓15 g、熟地黃15 g、炒白術(shù)15 g、陳皮10 g、黃芪30 g、麥冬10 g、遠(yuǎn)志10 g、桂心10 g、五味子15 g、炙甘草6 g。隨癥加減：胸痛甚者，加枳實(shí)15 g、薤白10 g、瓜蔞15 g；痰多體胖者，加白術(shù)15 g、茯苓10 g；心神不安者，加柏子仁10 g、首烏藤15 g；脾氣虛弱者，加山藥15 g、雞內(nèi)金10 g。每日一劑，由我院中藥藥劑科統(tǒng)一煎制，1劑分為2袋，各150 mL，分2次溫服。針刺內(nèi)關(guān)穴，選取雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，進(jìn)針后以酸麻脹沉為度，留針30分鐘，每周治療5天后休息2天。兩組在治療8周后統(tǒng)計(jì)療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候量化評(píng)分 參考中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中中醫(yī)證候量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)擬定[7]，對(duì)主要癥狀進(jìn)行量化分級(jí)評(píng)分，分為0～3分，各癥狀評(píng)分總和為證候積分。(1)顯效，癥狀體征顯著好轉(zhuǎn)，證候積分降低≥70%；(2)有效，癥狀體征有所好轉(zhuǎn)，70%>證候積分降低≥30%；(3)無(wú)效，癥狀體征無(wú)改變，證候積分降低<30%；(4)加重，癥狀、體征加重，證候積分升高。總有效率=(顯效+有效)/60×100%。

1.6.2 患者癥狀、體征的改善情況 包括患者心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油劑量的變化。

1.6.3 視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS) 對(duì)患者心絞痛疼痛程度運(yùn)用VAS評(píng)估[8]，分值0～10分，患者根據(jù)自身疼痛程度單盲選擇相應(yīng)刻度，由同組檢測(cè)人員記錄刻度的相應(yīng)評(píng)分，取3次測(cè)量的平均值作為最終評(píng)分。

1.6.4 西雅圖心絞痛量表(seattle angina questionnaire，SAQ) 運(yùn)用SAQ對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估[9]，包括軀體受限程度、穩(wěn)定狀態(tài)、發(fā)作頻率、滿意程度、疾病認(rèn)知等5個(gè)維度共19項(xiàng)內(nèi)容，分值越大則生活質(zhì)量越高。

1.6.5 血清指標(biāo) 取患者治療前后晨起肘正中外周靜脈血3～8 mL，使用全自動(dòng)酶標(biāo)儀(山東博科BIOBASE-EL10C型)測(cè)定血清中單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein 1,MCP-1)、核轉(zhuǎn)錄因子κB(nuclear factor kappa-B，NF-κB)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)的水平。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組氣陰兩虛型穩(wěn)定型心絞痛患者的總有效率比較

治療組氣陰兩虛型穩(wěn)定型心絞痛患者的總有效率顯著高于對(duì)照組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組氣陰兩虛型穩(wěn)定型心絞痛患者的總有效率比較[例(%)]

2.2 兩組氣陰兩虛型穩(wěn)定型心絞痛患者的

治療后，兩組患者的心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油劑量顯著降低(P<0.05)，治療組降低的更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組氣陰兩虛型穩(wěn)定型心絞痛患者的心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油劑量比較

2.3 兩組氣陰兩虛型穩(wěn)定型心絞痛患者的VAS評(píng)分、SAQ評(píng)分比較

治療前，兩組患者的VAS評(píng)分、SAQ評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的VAS評(píng)分顯著降低，SAQ評(píng)分顯著升高(P<0.05)；治療后，治療組的VAS評(píng)分比對(duì)照組低，SAQ評(píng)分比對(duì)照組高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組氣陰兩虛型穩(wěn)定型心絞痛患者的VAS評(píng)分、SAQ評(píng)分對(duì)比

2.4 兩組氣陰兩虛型穩(wěn)定型心絞痛患者的血清學(xué)指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的MCP-1、NF-κB、Hcy無(wú)明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的MCP-1、NF-κB、Hcy顯著降低，治療組的比對(duì)照組低(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組氣陰兩虛型穩(wěn)定型心絞痛患者的MCP-1、NF-κB、Hcy對(duì)比(60例，

3 討論

穩(wěn)定型心絞痛多由于勞累后誘發(fā)，用藥或休息后癥狀可緩解，繼續(xù)活動(dòng)病情又會(huì)復(fù)發(fā)[10]。本病的發(fā)病率呈明顯升高趨勢(shì)，目前治療以擴(kuò)張血管、抗血小板聚集、鈣離子拮抗劑為主，雖有助于改善臨床癥狀，但無(wú)法逆轉(zhuǎn)病情發(fā)展[11]。

中醫(yī)認(rèn)為穩(wěn)定型心絞痛(胸痹)的病位在心，與肝腎脾的關(guān)系密切，以心氣虛為主，氣為血之帥，氣滯則血瘀，氣虛則血滯陰虧，氣陰不足為胸痹的病理基礎(chǔ)，繼而發(fā)展為心脈痹阻，不通則痛[12]。中醫(yī)當(dāng)以養(yǎng)陰益氣、活血通絡(luò)為主要治療原則。本研究選用參芍養(yǎng)心方治療，方中人參、白芍共用作君藥，能養(yǎng)陰益氣，行血生津，復(fù)脈固脫，促使心脈得以濡養(yǎng)；兼以黃芪，加強(qiáng)益氣固表之效。黃芪、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸用作臣藥。黃芪能升陽(yáng)補(bǔ)氣，白術(shù)能健脾益氣，茯苓能健脾寧心，當(dāng)歸能活血補(bǔ)血、通絡(luò)化瘀，共助人參大補(bǔ)元?dú)猓皇斓攸S、麥冬、陳皮、遠(yuǎn)志、桂心、五味子、炙甘草用作佐使藥，熟地黃、麥冬能滋陰補(bǔ)腎、生津潤(rùn)燥，陳皮能和中行氣、避免滋膩之力，遠(yuǎn)志、五味子能解郁補(bǔ)腎、寧心安神、鎮(zhèn)靜，桂心、炙甘草能調(diào)和諸藥、引藥入營(yíng)。方中五味子、白芍與熟地黃聯(lián)用，酸甘共用，發(fā)揮養(yǎng)心滋陰的作用，將當(dāng)歸、黃芪與陳皮相配，能行氣和中，補(bǔ)而不滯。全方合用，共同發(fā)揮滋陰補(bǔ)氣，養(yǎng)血生津，寧心安神，活血除痹之效。針刺內(nèi)關(guān)穴能明顯改善心肌缺血癥狀，還對(duì)心肌缺血再灌注損傷具有一定的保護(hù)作用[13]。有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針刺內(nèi)關(guān)可有效降低交感神經(jīng)的興奮性，促使血管擴(kuò)張，提高冠脈的血壓灌注量[14]。本研究結(jié)果顯示，治療組的療效比對(duì)照組高，心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油劑量、VAS評(píng)分比對(duì)照組低，SAQ評(píng)分比對(duì)照組高。提示參芍養(yǎng)心方聯(lián)合針刺內(nèi)關(guān)穴能進(jìn)一步提高穩(wěn)定型心絞痛氣陰兩虛證的臨床療效，有效減輕心絞痛的癥狀和疼痛程度，改善患者的生活質(zhì)量。

高表達(dá)的Hcy是造成冠脈粥樣硬化的直接原因，可作為心絞痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。MCP-1是引起炎癥反應(yīng)發(fā)生的趨化因子，能促使單核巨噬細(xì)胞向炎癥部位遷移，促使局部粥樣斑塊破裂和血栓形成[16]。NF-κB是種調(diào)節(jié)細(xì)胞基因轉(zhuǎn)錄因子，廣泛參與機(jī)體免疫、炎癥反應(yīng)，對(duì)炎癥反應(yīng)可發(fā)揮放大和延續(xù)效應(yīng)，加重心肌細(xì)胞損傷[17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組的MCP-1、NF-κB、Hcy比對(duì)照組低。提示參芍養(yǎng)心方聯(lián)合針刺內(nèi)關(guān)穴能進(jìn)一步降低穩(wěn)定型心絞痛氣陰兩虛證患者的炎癥反應(yīng)，此可能是其發(fā)揮療效的作用機(jī)制。

綜上，參芍養(yǎng)心方聯(lián)合針刺內(nèi)關(guān)穴能進(jìn)一步提高穩(wěn)定型心絞痛氣陰兩虛證的療效，減輕患者心絞痛癥狀和疼痛程度，改善生活質(zhì)量，降低炎癥因子的分泌。