徐敏杰 譚逸海 李曉琳 李昌明 徐基民 李艷麗 常靜玲

中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙(Post-stroke cognitive impairment, PSCI)是指在中風(fēng)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征，包括從中風(fēng)后認(rèn)知障礙非癡呆到中風(fēng)后癡呆不同程度的認(rèn)知障礙[1]，PSCI會(huì)影響患者的注意力、執(zhí)行力、記憶力、語言和視覺空間[2]等，嚴(yán)重影響患者日常生活能力和社會(huì)功能，降低患者生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。降低致殘率的最有效方法是針對(duì)功能障礙的康復(fù)治療[4]，具有中醫(yī)優(yōu)勢(shì)的電針、頭針聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練可改善PSCI患者的認(rèn)知功能(B級(jí)證據(jù))[5]。電針治療儀具有精確刺激量、操作簡(jiǎn)單、規(guī)范治療、提高療效、節(jié)約人力成本的特點(diǎn)[6]?？v觀目前使用的中醫(yī)治療儀，主要包括G6805、KWD-808、SDZ等系列的傳統(tǒng)電針治療儀。這些傳統(tǒng)電針治療儀，多存在參數(shù)精確度、安全性、智能化和靈活性較低的問題[7]。隨著人工智能、虛擬現(xiàn)實(shí)[8]、腦-機(jī)接口(Brain-computer interface，BCI)[9]等現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，產(chǎn)生了如：穿戴式康復(fù)治療設(shè)備[10]、家用循證針灸保健儀和醫(yī)用循證針灸治療與經(jīng)穴檢測(cè)儀[11]、基于腦-機(jī)接口的經(jīng)皮腧穴電刺激設(shè)備[12]、基于腦電的BCI電刺激控制系統(tǒng)等設(shè)備系統(tǒng)[13]，以及采用新興材料取代毫針針刺刺激，如：多通道電極、分形電極、可塑電極等柔性材料和通路被用于實(shí)驗(yàn)電極[14-15]。因此未來的電針治療儀研發(fā)必然要向控制數(shù)字化、功能多樣化、病種針對(duì)化、參數(shù)穩(wěn)定化等功能方向發(fā)展，使得電針儀按需化、小型化、智能化[15-16]。但實(shí)驗(yàn)方法中針刺操作細(xì)節(jié)被客觀量化的報(bào)道很少[17]，使得針刺技術(shù)轉(zhuǎn)化過程缺少數(shù)據(jù)支持。因此本研究以電針治療PSCI刺激參數(shù)為立足點(diǎn)，借助數(shù)據(jù)挖掘和共現(xiàn)分析技術(shù)分析電針刺激參數(shù)規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、Pubmed、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫；中文檢索詞包括：“電針”與“中風(fēng)”“卒中”“腦出血”“腦?！奔啊把苄哉J(rèn)知功能障礙”“血管性認(rèn)知功能損害”“血管性癡呆”。英文檢索詞包括：(vascular dementia OR cognitive impairment OR cognitive disorders) AND (stroke OR cerebrovascular accident) AND (electroacupuncture)。檢索時(shí)間限定為2000年1月至2020年10月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)所有涉及均以使用毫針為主，電針治療PSCI臨床文獻(xiàn)，包括任何強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間等，實(shí)驗(yàn)類型不限。(2)所有納入均有明確認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)患者可能同時(shí)接受其他類型的干預(yù)，包括參考指南標(biāo)準(zhǔn)藥物和其他康復(fù)治療，干預(yù)措施有電針治療方式均可納入，如電針加西藥、電針加經(jīng)顱電刺激、電針加中藥干預(yù)等。(4)結(jié)局指標(biāo)不限，所有能夠反應(yīng)認(rèn)知功能障礙改善的評(píng)價(jià)指標(biāo)均可納入。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)排除只有語言功能障礙文獻(xiàn)。(2)排除重復(fù)檢出或發(fā)表的文獻(xiàn)：學(xué)位論文又發(fā)期刊、會(huì)議論文文獻(xiàn)，只納入其期刊論文；第一作者為同一人，在不同時(shí)期發(fā)表的文獻(xiàn)，結(jié)局指標(biāo)不同，但針刺參數(shù)未變的，只納入1篇；相同針刺方案，作者及發(fā)表時(shí)期不同，但針刺參數(shù)相同，只納入1篇。(3)沒有列出本文所觀察針刺參數(shù)任意之一的文獻(xiàn)、只描述電針儀器名稱或只描述波形，無其他參數(shù)的文獻(xiàn)。(4)僅在對(duì)照組涉及電針、電針干預(yù)無效的文獻(xiàn)。(5)排除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)。對(duì)于符合排除標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)小組討論同意后予以排除。

1.4 文獻(xiàn)管理和質(zhì)量控制

嚴(yán)格采用三級(jí)質(zhì)量控制進(jìn)行文獻(xiàn)管理。按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)計(jì)算機(jī)檢索到的所有文獻(xiàn)資料的標(biāo)題、摘要進(jìn)行仔細(xì)閱讀，初次排除不符合要求的文獻(xiàn)資料。將初步篩選出文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，重點(diǎn)看具體干預(yù)方法、有無明確波形與頻率等，再進(jìn)行二次篩選。將二次篩選后文獻(xiàn)再次專人全面審核后進(jìn)行數(shù)據(jù)輸入統(tǒng)計(jì)。

1.5 數(shù)據(jù)提取

用EXCEL提取數(shù)據(jù)，將名稱不統(tǒng)一的內(nèi)容，按照《針灸技術(shù)操作規(guī)范第11部分：電針》[18]進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，對(duì)電針：針具規(guī)格、儀器、治療波形、電針頻率、治療強(qiáng)度、留針時(shí)間、治療頻次、觀察時(shí)間、電刺激腧穴等參數(shù)進(jìn)行文獻(xiàn)提取。

1.6 數(shù)據(jù)處理

1.6.1 數(shù)據(jù)預(yù)處理 (1)去重：在EXCEL中對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行高級(jí)篩選功能操作，得到不重復(fù)每一列項(xiàng)目。(2)賦值：在錄入過程中，將輸入格式不同的相同變量統(tǒng)一化、規(guī)范化，并將相同屬性變量賦值。(3)轉(zhuǎn)化為R語言軟件可分析的矩陣格式文件。

1.6.2 描述性分析 基于頻次分析，按頻次順序排列各項(xiàng)。

1.6.3 關(guān)聯(lián)分析 (1)定義置信度和支持度：運(yùn)用R語言軟件關(guān)聯(lián)分析(Aprior)算法對(duì)電針刺激參數(shù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，結(jié)合同類研究參考[9]，定義支持度和置信度。(2)可視化：根據(jù)規(guī)則提升度(lift)，將lift大于1的關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)納入最后結(jié)果[10]，并運(yùn)用R語言軟件參與構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖。

1.6.4 聚類分析 采用離差平方和法聚類算法，運(yùn)用R語言對(duì)使用腧穴行聚類分析，得到樹狀圖。

2 結(jié)果

共檢出文獻(xiàn)1385篇，去重排除1118篇，閱讀題目及摘要后，全文檢索102篇，對(duì)符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)行篩選，刪除重復(fù)針刺方案8篇，參數(shù)不足7篇，最終數(shù)據(jù)庫納入87篇。

2.1 電針參數(shù)頻次分析

使用頻率最高的參數(shù)為：電針儀G6805，疏密波，耐受為度，頻率為2/15 Hz、5～8.3 Hz，電針刺激時(shí)間30分鐘/次、1次/天，5次/周，觀察時(shí)間28天，取頻次大于1的波形和頻率分項(xiàng)列見表1。

表1 PCSI電針刺激參數(shù)頻次分析

2.2 電刺激腧穴頻次分析

對(duì)納入87篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，共涵蓋69種腧穴，涉及腧穴總頻次為324次，每個(gè)腧穴平均使用4.68次，腧穴使用頻率最高前5位累計(jì)頻次占總頻次的52%。腧穴使用頻率大于均數(shù)的共有15個(gè)，累計(jì)頻次占總頻次的73%，具體見表2。除表中所示穴位，還包括以線為維度的取穴方式如：頂顳前后斜線、頂額前斜線、額旁1～3線、頂前后線、顳前后線、顳線等、以及以區(qū)域?yàn)榫S度的取穴方式：頂前區(qū)、額區(qū)、顳區(qū)、供血區(qū)、血管舒縮區(qū)。

表2 電刺激腧穴頻次分析分布表

2.3 電刺激腧穴歸經(jīng)分析

對(duì)69個(gè)腧穴進(jìn)行歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，共涉及14條經(jīng)脈，其中以督脈總頻次最多。歸經(jīng)頻率最高前5位分別是督脈、足少陽膽經(jīng)、經(jīng)外奇穴、足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)。累計(jì)頻次占總頻次的76%?？傤l次比為所屬經(jīng)的腧穴總頻次÷總?cè)⊙l次。電刺激腧穴頻次及腧穴歸經(jīng)分布見表3。

表3 電刺激腧穴歸經(jīng)頻次分析分布表

2.4 電針刺激參數(shù)關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

對(duì)使用頻次5次以上的各電針參數(shù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，支持度定義為0.2，置信度定義為0.9，經(jīng)Aprior算法及去冗余分析，共得出11條關(guān)聯(lián)規(guī)則，見表4，可視化結(jié)果見圖1。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析及可視化分析顯示電針治療PSCI，疏密波、連續(xù)波、5次/周、強(qiáng)度為耐受與電針刺激時(shí)間30 分鐘/次，治療頻率1次/天，最常一起使用。

注：圖中節(jié)點(diǎn)為關(guān)聯(lián)規(guī)則前項(xiàng)和后項(xiàng)，箭頭方向從前項(xiàng)指向后項(xiàng)。箭頭寬度大小表示規(guī)則支持的大小，灰度深淺表示提升度高低。

表4 電針刺激參數(shù)關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

2.4 電刺激腧穴關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

對(duì)使用頻次5次以上的電刺激腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置支持度=0.1，置信度=0.5，經(jīng)Aprior算法，共得出20條關(guān)聯(lián)規(guī)則，詳見表5。并對(duì)20條關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行可視化分析，見圖2。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析及可視化分析結(jié)果顯示關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的腧穴為：百會(huì)、四神聰、本神—風(fēng)池，百會(huì)—神門，足三里—百會(huì)。

表5 電刺激腧穴關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

2.5 電刺激腧穴聚類分析結(jié)果

對(duì)使用5次以上腧穴進(jìn)行聚類分析，得到聚類分析樹狀圖3a，可分有效聚類3個(gè)，分別為百會(huì)—神庭、四神聰—風(fēng)池、合谷—三陰交—懸鐘—太溪—足三里—風(fēng)府—大椎—腎俞—神門—內(nèi)關(guān)—本神。為進(jìn)一步探討有效聚類，擴(kuò)大選穴，對(duì)使用頻次3次以上的腧穴進(jìn)行聚類分析，得到腧穴聚類分析樹狀圖3b，可分有效聚類13個(gè)，分別為四神聰—風(fēng)池—百會(huì)—神庭、懸鐘—上星—太溪—太沖—三陰交—合谷、肝俞—脾俞—水溝—豐隆—大椎、頂中線—額中線—頂顳前斜線—頂顳后斜線、本神、內(nèi)關(guān)—神門、足三里—腎俞、風(fēng)府—太陽穴。

注：圖中節(jié)點(diǎn)為關(guān)聯(lián)規(guī)則前項(xiàng)和后項(xiàng)，箭頭方向從前項(xiàng)指向后項(xiàng)。箭頭寬度大小表示規(guī)則支持的大小，灰度深淺表示提升度高低。

圖3 認(rèn)知障礙電刺激腧穴聚類分析樹狀圖

3 討論

3.1 電針刺激參數(shù)選擇分析

電針刺激參數(shù)的選擇是臨床上容易忽略的療效參數(shù)，影響電針效應(yīng)參數(shù)主要有：輸出強(qiáng)度(電壓或電流)、基波的波寬、頻率、電針時(shí)間[19]，結(jié)合研究結(jié)果臨床上電針刺激時(shí)間，波寬，波形選取相對(duì)固定、集中，本研究?jī)H對(duì)頻率、強(qiáng)度(電流)選擇進(jìn)行探討，結(jié)合現(xiàn)代研究進(jìn)展為今后優(yōu)勢(shì)參數(shù)選取縮小范圍。

(1)頻率：本研究顯示治療PSCI電針頻率分布范圍從0.5～100 Hz，存在數(shù)據(jù)分散，參數(shù)選值不統(tǒng)一的情況，基于目前公認(rèn)的電針頻率分類：2～5 Hz為低頻，15～30 Hz為中頻，50～100 Hz為高頻，本研究顯示臨床上頻率參數(shù)選擇落在低頻范圍較多。相關(guān)研究顯示：2 Hz腧穴電刺激與默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)密切相關(guān)，100 Hz與腹側(cè)紋狀體和背側(cè)前扣帶回皮質(zhì)有關(guān)[20]。2 Hz的低頻電針和2/100 Hz的變頻電針較100 Hz的高頻電針對(duì)學(xué)習(xí)記憶干預(yù)效果較好[21]，并認(rèn)為與改善大鼠海馬記憶相關(guān)蛋白含量及基因的表達(dá)有關(guān)。張華偉[22]研究則認(rèn)為在改善大鼠記憶相關(guān)基因表達(dá)方面2/15 Hz可能優(yōu)于2/100 Hz；上述實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果相似，可能與相對(duì)于低頻，高頻電刺激對(duì)杏仁、額葉等認(rèn)知相關(guān)腦區(qū)的強(qiáng)抑制作用有關(guān)[23]。因此基于目前研究現(xiàn)狀今后研究可進(jìn)一步比較2/15 Hz、2 Hz的差異。

(2)強(qiáng)度：在強(qiáng)度方面，臨床試驗(yàn)電針強(qiáng)度參數(shù)多描述為患者能耐受的最大強(qiáng)度，有3篇文章介紹了具體參數(shù)，分別為0～9.9 mA[24]；0.8～1 mA[25]；20 mA[26]。現(xiàn)代研究顯示，與電針刺激前靜息態(tài)比較，低強(qiáng)度電針組(感受穴位有微弱電流刺激)腦持續(xù)活動(dòng)強(qiáng)弱，高強(qiáng)度電針組(穴位有強(qiáng)烈電流刺激而不痛)腦持續(xù)活動(dòng)大部分增強(qiáng)[27]。這項(xiàng)研究為臨床上選取“能耐受的最大強(qiáng)度”提供了依據(jù)。在具體取值方面，動(dòng)物研究結(jié)果顯示：電針1.5 mA相較于電針0.5 mA可以更有效下調(diào)腦缺血大鼠學(xué)習(xí)記憶相關(guān)蛋白的表達(dá)[28-29]。3 mA電針相較于1 mA電針對(duì)改善血管性癡呆大鼠記憶功能更有效，4～7 mA與1～3 mA對(duì)急性腦缺血再灌注腦組織含水量無明顯差異[30]。但應(yīng)指出人體顱骨的電導(dǎo)率與顱骨厚度、年齡等有關(guān)，個(gè)體電阻不同，因此在設(shè)置儀器刺激參數(shù)時(shí)將受試者間顱骨電導(dǎo)率和厚度的變異性考慮在內(nèi)是很重要的[31]?；谀壳把芯楷F(xiàn)狀，今后研究可重點(diǎn)研究基于人體，電刺激強(qiáng)度1.5～3 mA的效應(yīng)機(jī)制。

3.2 針刺治療PSCI治則和選穴

腧穴方面排名前十的是：百會(huì)、神庭、四神聰、風(fēng)池、本神、足三里、內(nèi)關(guān)、神門、大椎。百會(huì)與大椎同屬督脈，百會(huì)為督脈與足太陽經(jīng)交會(huì)穴，位于巔頂，陽氣最盛之處；大椎有“三陽督脈之會(huì)”之稱，二者皆可開竅醒腦。四神聰屬經(jīng)外奇穴，效如其名，具有醒神開竅、清利頭目之功。神庭是督脈、足太陽、陽明之交會(huì)穴，可安神定驚。本神屬足少陽膽經(jīng)，內(nèi)應(yīng)于腦，能祛風(fēng)定驚、安神止痛。劉蘭群等[32]研究顯示：電刺激四神聰、神庭、本神穴可提高認(rèn)知量表評(píng)分并縮短P300電位潛伏期，增高波幅。以上腧穴皆頭部取穴，起到調(diào)陰陽、壯陽氣、醒神之效。

內(nèi)關(guān)、神門等手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)之高頻穴，取心腦同治，宣心開竅、調(diào)節(jié)心腦。PSCI通常認(rèn)為病位在腦，結(jié)合關(guān)聯(lián)分析百會(huì)—神門，聚類分析內(nèi)關(guān)—神門，顯示了調(diào)控心神與心腦同治在治療PSCI中的核心地位。心主神明，來自《素問·靈蘭秘典論篇》記載：“心者，君主之官也，神明出焉?！痹诩膊≈委熤?，心腦共主神明而相輔相成，此理論最早由張錫純提出[33]，其在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有言“人之神明，原在心與腦兩處”“心腦不通，則神明皆亂”。后代醫(yī)家又進(jìn)一步明確心主神明與腦主神明之別，并認(rèn)為心神是主導(dǎo)對(duì)客觀世界的認(rèn)知、感知過程[34]?，F(xiàn)代研究證實(shí)[35]針刺心經(jīng)/心包經(jīng)可顯著激活認(rèn)知相關(guān)腦區(qū)。因此本研究結(jié)果突出了調(diào)控心神在PSCI中的地位。

高頻穴足三里是足陽明胃經(jīng)的合穴，是胃經(jīng)脈氣之所入，可運(yùn)化水谷、生精化血、填精益髓，使“神”物質(zhì)基礎(chǔ)充沛，精神意識(shí)清晰，以達(dá)到改善認(rèn)知功能的效果[35]。關(guān)聯(lián)分析結(jié)果：足三里—百會(huì)，聚類分析之足三里—腎俞也顯示補(bǔ)后天以養(yǎng)先天，腎主骨生髓，髓海得充，諸神皆明。

綜上，臨床電針刺激PSCI治療上以“升陽為綱，補(bǔ)益氣血為本，醒神為要”。同時(shí)發(fā)現(xiàn)電刺激腧穴的選擇相較于綜合針灸穴位刺激研究[36]，結(jié)果顯示雖仍以督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)頭部穴位近端取穴為主，配合心經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)等遠(yuǎn)端取穴的基本法則，但選穴上更精煉，以強(qiáng)化上述治則。除此之外，聚類分析及描述性分析則突出了電刺激腧穴呈由點(diǎn)至面逐漸擴(kuò)大刺激面積的趨勢(shì)，除上述以腧穴定位的刺激點(diǎn)，納入文章還涉及以頭針區(qū)定位的刺激線、如額區(qū)、頂前區(qū)、顳區(qū)取穴[37]，額中線、頂中線、頂顳前斜線、頂顳后斜線[38-39]等，以及多針叢刺[40]以刺激面為單位的治療方式，但其效應(yīng)機(jī)制以及優(yōu)效性仍值得進(jìn)一步探討。

3.3 展望

電針參數(shù)之間存在著交互作用，多數(shù)學(xué)者針對(duì)電針刺激參數(shù)，探討了針對(duì)同一腧穴更有效的頻率、波形、刺激時(shí)間等，這對(duì)指導(dǎo)PSCI規(guī)范化治療提供了數(shù)據(jù)支撐，但在儀器參數(shù)設(shè)定過程中除優(yōu)勢(shì)參數(shù)、特定腧穴研究，個(gè)體病理生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、治療目標(biāo)、患者依從性等諸多其他因素也直接影響電針選擇和療效，因此電針參數(shù)探討應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化相結(jié)合，開發(fā)針對(duì)PSCI的自主反饋調(diào)節(jié)電針系統(tǒng)，通過優(yōu)化電針參數(shù)設(shè)計(jì)方案，形成參數(shù)配伍處方，為PSCI中醫(yī)治療設(shè)備研發(fā)提供數(shù)據(jù)參考，進(jìn)一步提高標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化程度。