趙金莉 趙琰 屈會(huì)化

仲景論“胃”有“胃氣”“胃中”之別，其論述“胃氣”時(shí)主要談到“胃氣不和”及胃氣的強(qiáng)、弱、衰，屬于無(wú)形之氣；在論及“胃中”時(shí)多為干燥、寒冷，且多伴有燥屎、水液等有形病理產(chǎn)物，這兩方面是相互影響的，胃氣功能失常，易生有形邪氣，胡希恕先生提出“陽(yáng)氣就是津液”，胃氣充足，水液化為津液以抗邪，胃氣虛弱，水液化為病理產(chǎn)物[1]；有形病理產(chǎn)物及谷食有形之邪傷胃，亦可進(jìn)一步影響胃氣的生理功能，氣病可發(fā)展為形病，形病亦可轉(zhuǎn)為氣病，病理過(guò)程在形氣之間相互轉(zhuǎn)化，故在治療上，不可執(zhí)于一端，察病之所在階段，明其預(yù)后，而后處方遣藥，這正是病理形氣一體觀的體現(xiàn)。

1 病因病機(jī)之形氣一體觀

形氣本為一體，外感風(fēng)寒有余之邪，其治在氣，治氣不當(dāng)，則生胃中邪實(shí)；內(nèi)傷飲食，其治在形，治形不及時(shí)，則影響胃氣的生理功能。

1.1 胃氣傷，易生胃中有形之邪

胃氣功能失常，可分為兩點(diǎn)，一為氣機(jī)不暢，一為胃氣不足。氣機(jī)不暢仲景多論為“胃氣不和”，中焦脾胃為氣機(jī)升降樞紐，故胃腑氣機(jī)宜通暢，胃氣不和上可生嘔吐、下可生腹脹滿，氣機(jī)不暢亦可因邪氣入客所致，“邪之所湊，其氣必虛”，外感風(fēng)寒有余之邪，自表傳里，多為邪熱，胃氣虛，抗邪無(wú)力，津液不歸正化，或邪氣入里與水飲相結(jié)成結(jié)胸證，或內(nèi)陷而成痞證，水液不能正常代謝而致腸鳴下利等；胃氣不足則多表現(xiàn)為水液停留而成痰飲水病等。仲景書(shū)中這兩者多由外感誤治所致，依其機(jī)理，其內(nèi)生邪實(shí)亦分為寒熱兩端，汗吐下不當(dāng)，傷津液，輕則“胃氣不和”“胃中干燥”，重則“胃中有燥屎”；若病人本身胃氣不足，更用汗吐下法傷其胃氣，則為水飲之病，如“胃氣衰”則水腫，“胃氣無(wú)余”則變?yōu)槲阜础?/p>

1.2 食傷胃，則胃氣生變

脾胃病的發(fā)生多源自飲食不節(jié)，《素問(wèn)·上古天真論篇》提出上古之人度百歲需“食飲有節(jié)”；在《痹論》篇更是提出“飲食自倍，腸胃乃傷”；仲景《金匱》論“五邪”，單列食傷脾胃，“谷飪之邪，從口入者，宿食也” 。飲食為有形邪氣，其先傷脾胃，進(jìn)一步影響胃氣的功能?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》：“飲食飽甚，汗出于胃。”食物的消化依賴于胃氣充足，若吃的太飽，胃中就要分泌更多的消化液來(lái)消化食物，這也是消耗胃中津液陽(yáng)氣，如195條及《金匱要略·黃疸病脈證并治》中論谷疸，飲食作為一種邪氣影響到了胃氣的生理功能，上不得行頭目而眩，下不得調(diào)水液而小便不通。再者，傷寒食復(fù)之證，胃氣尚未恢復(fù)之時(shí)，飲食不當(dāng)，則更傷胃氣而生煩躁之證。后世東垣創(chuàng)立脾胃學(xué)說(shuō)，將“飲傷”“食傷”分列出來(lái)，進(jìn)一步豐富了“食傷脾胃”的內(nèi)容，正如其弟子羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》中云：“傷于味亦能損形，今飲食反過(guò)其節(jié)，以至腸胃不能勝，氣不及化，故傷焉?！盵2]又如葉天士《臨證指南醫(yī)案·吐瀉》中記載一兒科病案：“蘇，周歲幼小，強(qiáng)食腥面，身不大熱，神氣呆鈍，上吐下瀉，最防變出慢驚，此乃食傷脾胃，為有余，因吐瀉多，擾動(dòng)正氣致傷耳?！盵3]

2 治法之形氣一體觀

胃之病因病機(jī)形氣相互影響，治法上也應(yīng)在兼顧治氣治形的同時(shí)，視病勢(shì)發(fā)展，分標(biāo)本主次，以氣機(jī)不暢為主，邪未結(jié)實(shí)的，以治氣為主，若有形病理產(chǎn)物已成，且進(jìn)一步影響病程的應(yīng)先祛除有形病理產(chǎn)物，以治形為主。

2.1 “和”法、“利”法以治氣保形

程國(guó)彭在論述“和”法時(shí)提到：“有清而和者，有溫而和者，有消而和者，有補(bǔ)而和者，有燥而和者，有潤(rùn)而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者。和之義則一，而和之法變化無(wú)窮焉。”[4]仲景書(shū)中“和”法較為溫和，主治津傷程度較輕的“胃氣不和”之證，如71條“令胃氣和則愈”，在服法上，常以“少少與”為主，以達(dá)到“胃和”為度，多用調(diào)胃承氣湯，因胃氣不和而致腹脹滿為主的，可與小承氣湯“和”之，對(duì)因氣機(jī)升降失常而致的胃氣不和，亦用“和”法治之，方選小柴胡湯。“利”引申為通利，“利”法主要強(qiáng)調(diào)氣機(jī)通利，胃熱上沖致陽(yáng)明脈不利，面熱如醉，在方中加大黃以利之。二者均為治氣層面，和胃氣而保津液，利經(jīng)脈而除胃熱。

2.2 “下”法、“溫”法以治形安氣

“下”法適用于津傷嚴(yán)重時(shí)，多有胃中燥、大便硬之癥，意為急下存陰。213條多汗傷津液致胃中燥、大便硬，可與小承氣湯，如果津傷程度進(jìn)一步加重，則用大承氣湯下之，正如吳鞠通在解釋承氣之名時(shí)提到：“承氣者，承胃氣也。蓋胃之為腑，體陽(yáng)而用陰，若在無(wú)病時(shí)，本系自然下降，今為邪氣蟠踞其中，阻其下降之氣，胃雖欲下降而不能，非藥力助之不可，故承氣湯通胃結(jié)，救胃陰，仍系承胃腑本來(lái)下降之氣?！盵5]仲景另有“導(dǎo)”法，即“導(dǎo)而通之”之義，亦屬于“下”法的范疇[6]，三承氣湯之下法，容易傷及脾胃，對(duì)于體虛之人，則多使用“導(dǎo)”法?！皽亍狈ㄟm用于胃氣虛衰之證，胃氣不足而生水飲，水飲又作為病理產(chǎn)物影響胃氣的功能，以“溫”法溫胃氣、化水飲，恢復(fù)胃氣的正常功能。二者一治胃燥，一治水飲，均在治形層面，以保津液安胃氣。

3 處方用藥之形氣一體觀

仲景臨證謹(jǐn)察病機(jī)，在處方上極為嚴(yán)謹(jǐn)，變化靈活，如仲景判斷腹中有無(wú)燥屎時(shí)，先服以小承氣湯，察腹中是否有矢氣，以作為大承氣湯的使用指征，其方劑之間體現(xiàn)的亦是仲景察病之在氣在形，而施以不同的治法。在用藥方面，因藥物不局限于氣形的某一方面，仲景根據(jù)藥性功效靈活配伍，在祛邪的同時(shí)兼以扶正。

3.1 處方氣形兼顧

疾病發(fā)生不外乎寒熱虛實(shí)，治療上應(yīng)予補(bǔ)虛祛實(shí)，仲景尤為注意這一點(diǎn)，瀉熱以三承氣湯為代表方，三者兼治氣形，但各有偏重，調(diào)胃承氣湯以和胃氣為主，功在瀉熱除燥，若津傷程度較輕，則“少少與”，若胃中燥熱比較明顯，則“溫頓服之”[7]，主治在氣，亦防結(jié)成燥屎之變，小承氣湯以通腑氣為主，主治在形，大承氣湯瀉熱通腑之力較峻烈，治氣治形并重，適用于燥屎內(nèi)結(jié)，熱證津傷較重之證。再者，如麻子仁丸中大黃、芒硝瀉其陰虧燥熱，麻仁潤(rùn)腸，為下其有形之邪，佐以杏仁下氣，則體現(xiàn)治形之時(shí)兼以治氣。

治法不當(dāng)，使邪氣入里，則視在氣在形施以不同處方，若僅有邪氣煩擾，無(wú)結(jié)實(shí)之邪，則主要以梔子豉湯除熱氣；若邪熱與水結(jié)于胸中，其勢(shì)較甚，治宜大陷胸湯瀉熱逐水；若成痞證，則治宜三瀉心湯，除寒熱之邪兼以補(bǔ)胃氣之虛。

對(duì)于胃氣不足而致水液停留的病證，仲景多用苓桂劑來(lái)治療，在祛除水飲病理產(chǎn)物的同時(shí)，尤注意溫通陽(yáng)氣，依水液停留的部位及輕重程度的不同，酌情加減用藥，輕則用茯苓、澤瀉、豬苓等利水，重則用甘遂逐水，以除有形邪氣，用白術(shù)、甘草等補(bǔ)中，并加桂枝以溫通陽(yáng)氣。

3.2 用藥氣形分析

傷寒論共用172味藥，檢索《神農(nóng)本草經(jīng)》及《名醫(yī)別錄》中相關(guān)藥物，其對(duì)“胃”病的作用亦在于氣形兩個(gè)方面，如“平胃氣”“除胃中熱”“主治腸胃中冷”“蕩滌腸胃”“主吐逆胃反”“主治胃癉”等，這些主治功效的表述與仲景書(shū)中“胃”的病因病機(jī)及處方用藥相契合。根據(jù)功效的側(cè)重不同，相關(guān)藥物可分為“除熱氣”“除寒熱邪氣”“下燥實(shí)”“利水”“通陽(yáng)”“補(bǔ)虛”六個(gè)方面，見(jiàn)表1。

表1 仲景治胃病常用藥物功效分類(lèi)

仲景除胸膈間熱氣煩擾，用梔子、豆豉，治腹中熱氣壅塞，用枳實(shí)、厚樸、大黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載大黃“蕩滌腸胃”，《名醫(yī)別錄》云“平胃下氣”，大黃既可治經(jīng)脈胃中熱氣，又可除腸胃中熱實(shí)；胃虛而邪氣入里，仲景常用黃芩、黃連、半夏、干姜寒熱并用以除邪氣；下燥實(shí)用大黃、芒硝；利水用茯苓、澤瀉、豬苓；若水結(jié)較甚，則用甘遂逐水；通陽(yáng)用桂枝、生姜；胃虛則加入補(bǔ)虛藥。用藥要察胃氣之強(qiáng)弱，如280條若“胃氣弱”，“當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之”，臨證應(yīng)酌情用藥。

4 小結(jié)

《傷寒雜病論》中與“胃”相關(guān)的論述理法方藥俱全，其在仲景的辨治體系中占有很重要的地位，疾病的發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，但不外乎形氣兩個(gè)方面，胃氣受傷可以產(chǎn)生有形的病理產(chǎn)物，有形的病理產(chǎn)物或者谷食之邪又可以進(jìn)一步影響到胃氣的功能，從形氣的角度看胃病的病理，察其在氣在形的多少，可以更好地判斷預(yù)后，知理知法明藥，可更靈活地調(diào)整處方，對(duì)提高臨床療效有一定的意義。