樊曉丹 李倩倩 趙一霖 王文杰 葛明立 梁晉普

高血壓病，是以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征。根據(jù)《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》的高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)和世界衛(wèi)生組織對年齡的劃分標(biāo)準(zhǔn)，青年高血壓病的患病年齡界定在18～44歲人群，并將高血壓定義為:在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg[1]。青年高血壓病具有癥狀輕、易遺漏、以舒張壓升高為主、男性患者發(fā)病率高于女性患者等特點(diǎn)。當(dāng)前高血壓病低齡化和高發(fā)成為我國刻不容緩的公共健康問題，高血壓發(fā)病日趨年輕化，嚴(yán)重威脅著青年人群的生命健康[2]。青年高血壓病知曉率、治療率和控制率都較中老年高血壓病低，增加了其患心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，故更應(yīng)予以重視，提早發(fā)現(xiàn)，早期積極治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在改善生活方式的基礎(chǔ)上，血壓仍≥140/90 mmHg和(或)高于目標(biāo)血壓的患者，應(yīng)啟動藥物治療，常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑和β受體阻滯劑五類[1]。隨著中醫(yī)藥的廣泛普及和應(yīng)用，人們逐漸認(rèn)識到，中藥降壓雖不如西藥速度快、作用強(qiáng)，但其作用是多靶點(diǎn)的，能夠兼顧高血壓病的其他病理環(huán)節(jié)及兼有癥狀，對提高患者的生活質(zhì)量和靶器官的保護(hù)有獨(dú)特的優(yōu)勢[3]。

郭維琴為北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，心血管內(nèi)科首席專家，第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。郭教授從事心血管方面工作50余年，對心血管疾病見解頗深，療效顯著。郭教授在總結(jié)高血壓病辨證分型的基礎(chǔ)上，認(rèn)為青年高血壓病多與肝脾有關(guān)，并與心神相互影響。其發(fā)病機(jī)制與肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心神被擾密切相關(guān)，據(jù)此提出了“肝脾同調(diào)，心神并養(yǎng)”法論治青年高血壓病的思路，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)做以下介紹。

1 郭教授對高血壓病的辨證論治

郭維琴教授結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和中醫(yī)經(jīng)典古籍，認(rèn)為高血壓病中醫(yī)屬于“頭痛”“眩暈”“肝火”“痰濕”等范疇[4]，應(yīng)重視高血壓病的辨證分型及辨證施治，并在繼承其父郭士魁教授對高血壓病辨證分型的基礎(chǔ)上，將高血壓病分為肝火上擾、痰濕中阻、瘀血阻絡(luò)、精血不足虛風(fēng)內(nèi)動、肝腎陰虛肝陽上亢、脾腎陽虛證6個(gè)證型進(jìn)行辨證論治，臨床分別常用天麻鉤藤飲(火熱重用龍膽瀉肝湯)、半夏白術(shù)天麻湯、降壓通脈湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、杞菊地黃丸、真武湯加減[5]。但郭教授也明確提出，不同年齡段的高血壓病在病機(jī)及辨治特點(diǎn)上有所區(qū)別，老年高血壓病，病史較長，長期服用降壓藥，多虛實(shí)夾雜或以虛為主，大多系因肝腎虧虛，水不涵木，肝陽上亢所致，亦常兼脾虛濕阻、清陽不升，瘀血貫穿疾病始終，故在治療上以平肝育陰、活血通脈為法，重視健脾祛濕，升達(dá)清陽。而青年高血壓病多處于高血壓病早期階段，病程短，多為實(shí)證、熱證，與肝脾關(guān)系密切，并與心神相互影響。其發(fā)病機(jī)制與肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心神被擾密切相關(guān)，據(jù)此提出了“肝脾同調(diào)，心神并養(yǎng)”的特色辨治思路。

2 青年高血壓病的病因病機(jī)

2.1 青年高血壓病與肝關(guān)系

中醫(yī)將高血壓病歸屬于“眩暈”“頭痛”范疇?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩啤爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，提出眩暈之名，亦提示病位在肝?！端貑枴ご虩崞吩啤案螣岵≌?，小便先黃……其逆則頭痛員員，脈引沖頭也”，提出頭痛之名，提示病位亦在肝。因此，眩暈與頭痛病位均在于肝臟[6]。清代陳修園所著《醫(yī)學(xué)從眾錄》言“眩暈蓋風(fēng)非外來之風(fēng)，指厥陰風(fēng)木而言”，指出了眩暈的病因?yàn)椤案物L(fēng)”。王叔和《脈經(jīng)》示“病先發(fā)于肝者，頭目?！保嗾f明了眩暈發(fā)作與肝相關(guān)?！端貑枴ち?jīng)大論篇》云“木郁之發(fā)……甚則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”，提示情志不暢導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，進(jìn)而出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?。《證治準(zhǔn)繩》言“怒氣傷肝及肝氣不順，上沖于腦令人頭痛”，強(qiáng)調(diào)七情中大怒傷肝，大怒則氣血上沖于腦，而發(fā)為頭痛。以上提示高血壓病與人的情志密切相關(guān)，而肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，故情志與肝的關(guān)系密不可分。

研究發(fā)現(xiàn)，肝氣郁結(jié)證與自主神經(jīng)功能失調(diào)密切相關(guān)，而神經(jīng)源性機(jī)制一直是高血壓的重要假說之一[7]?，F(xiàn)今青年人生活、工作壓力大，長期過度憂思、緊張、焦慮、抑郁，或過度惱怒，使肝失疏泄，或肝氣郁結(jié)，日久郁久化火；或肝火上逆，氣血向上沖逆于腦，而致清竅不利，發(fā)為眩暈、頭痛。

2.2 青年高血壓病與脾關(guān)系

脾主運(yùn)化，既可將食物化生為水谷精微輸送至全身，又可吸收輸布津液、調(diào)節(jié)全身水液代謝。若脾失健運(yùn)，則水液運(yùn)化和輸布功能失常。如《素問·至真要大論篇》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，《癥因脈治·眩暈總論》中曰“飲食不節(jié)，水谷過多，胃強(qiáng)能納，脾弱不能運(yùn)化，停留中脘，有火者則煅煉成痰，無火者則凝結(jié)為飲。中州積聚，清明之氣窒塞不伸，而為惡心眩暈之癥矣”。可見，飲食不節(jié)可損傷脾胃，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，水谷精微不化，加之津液輸布障礙，進(jìn)而聚濕生痰，痰濕中阻，則清陽不升，濁陰不降，蒙蔽清竅引起眩暈。

研究證實(shí)，脾失健運(yùn)、痰濕內(nèi)生與胰島素抵抗、紅細(xì)胞變形能力減退、血液黏稠度增高、微循環(huán)障礙、血管內(nèi)皮損傷及自主神經(jīng)功能失調(diào)相關(guān)，而這諸多病理改變均與高血壓關(guān)系密切[8]。且當(dāng)今青年人嗜食辛辣油膩肥甘厚味之品、高鹽低鉀飲食、飲食時(shí)間無規(guī)律、過饑過飽、過量吸煙飲酒等，皆易損傷脾胃。早在《素問·痹論篇》云“飲食自倍，腸胃乃傷”，之后李東垣又提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，所以飲食不節(jié)可損傷脾胃，而誘發(fā)高血壓病等一系列疾病的發(fā)生，使許多青年人不斷加入青年高血壓病的患病群體。李中梓《證治匯補(bǔ)·痰證》云“脾為生痰之源”，《丹溪心法·頭?！份d“無痰則不作?！??？梢?，脾失健運(yùn)、痰濕中阻是眩暈的重要病機(jī)之一。若痰濕停聚日久，必然影響氣血運(yùn)行，血行不暢，停而為瘀，瘀血阻于腦絡(luò)，則更發(fā)眩暈、頭痛。

2.3 青年高血壓病與心神關(guān)系

《素問·靈蘭秘典論篇》曰“心者，君主之官，神明出焉”。張介賓《類經(jīng)》曰“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)”?！端貑枴ば翱推吩弧靶恼?，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。心藏神，主神志，具有統(tǒng)帥人體生命活動和主宰意識、思維等精神活動的機(jī)能。心神正常，各臟腑機(jī)能協(xié)調(diào)有序。心神失常，則易出現(xiàn)失眠、焦慮、抑郁等癥狀。同時(shí)，心藏神與心主血脈密切相關(guān)。心神異常，可影響心主血脈機(jī)能，從而導(dǎo)致高血壓病的發(fā)生。高血壓病伴失眠是一種常見的臨床表現(xiàn)。一方面，高血壓病本身會引起失眠，與正常人相比，高血壓病病人失眠患病率高達(dá)40%～60%[9-12]。另一方面，失眠可導(dǎo)致高血壓病病情加重，血壓控制率降低[13]。此外，焦慮、抑郁不僅是高血壓病的促發(fā)因素，也是影響高血壓病發(fā)生和預(yù)后的不良因素[14]。

多項(xiàng)研究指出，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診失眠的患者，未來高血壓病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會增加約21%[15-16]。長時(shí)間睡眠不足會導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度活動，從而導(dǎo)致血壓升高[15]。高血壓病對睡眠的影響機(jī)制可能為：(1)交感神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)興奮，刺激對睡眠覺醒有興奮作用的神經(jīng)遞質(zhì)釋放，抑制有鎮(zhèn)靜作用的物質(zhì)釋放[17]；(2)前列腺素D2是迄今報(bào)道的最有效力的內(nèi)源性睡眠促進(jìn)物質(zhì)，血壓控制不良可導(dǎo)致前列腺素分泌減少，從而影響睡眠[18]。研究表明：長期的焦慮抑郁可引起自主神經(jīng)系統(tǒng)功能和下丘腦-垂體-腎上腺素軸功能調(diào)節(jié)紊亂。長期持續(xù)緊張、焦慮、抑郁狀態(tài)，血管緊張素增加，阻力增大，血壓升高[19]。而血壓波動及治療效果不佳，又可出現(xiàn)焦慮、抑郁，兩者相互影響，形成惡性循環(huán)[20]。

臨床常見到青年高血壓病患者多因工作、生活壓力大導(dǎo)致精神過度緊張，而伴有失眠、焦慮、抑郁等心神被擾的癥狀，而失眠、焦慮、抑郁等癥狀又可引起血壓升高，所以青年高血壓病常與心神被擾密切相關(guān)，相互影響。

3 “肝脾同調(diào)，心神并養(yǎng)”法的用藥經(jīng)驗(yàn)

3.1 調(diào)肝法

郭教授認(rèn)為，青年人發(fā)生眩暈不僅與肝失疏泄密切相關(guān)，還與肝氣郁結(jié)、肝火上炎、肝風(fēng)內(nèi)動、肝陰(血)不足、肝陽偏亢密切相關(guān)，故治法應(yīng)以瀉實(shí)邪為主。臨床用藥上，若肝氣郁結(jié)偏重，則用郁金、枳殼、片姜黃疏肝理氣；若肝火上炎明顯，則用梔子、川楝子清肝火，菊花、夏枯草清熱平肝；若肝風(fēng)內(nèi)動、肝陽偏亢，則用天麻、鉤藤平肝潛陽熄風(fēng)，全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬蛻、地龍息風(fēng)止痙；若肝腎陰虛、肝陽偏亢，則用生龍骨、生牡蠣、磁石、珍珠粉平肝潛陽；若偏于肝陰(血)不足，則用赤芍、白芍、當(dāng)歸養(yǎng)(陰)血柔肝。臨床上往往幾種情況相兼存在，故常將幾種藥物聯(lián)合使用。同時(shí)，郭教授囑青年高血壓病患者要注意調(diào)暢情志，加強(qiáng)鍛煉，保持精神放松，使肝氣條達(dá)，恢復(fù)并維持肝氣疏泄功能的正常。

3.2 理脾法

程鐘齡言“治痰須理脾”，指出了健脾化痰的重要性。郭教授認(rèn)為，青年人發(fā)生眩暈與脾密切相關(guān)，且臨床常見證型為痰濕中阻。因此，在治療青年高血壓病的臨床用藥上，常用半夏白術(shù)天麻湯加減。其方選自程鐘齡的《醫(yī)學(xué)心悟》，方中半夏燥濕化痰、天麻化痰息風(fēng)，二者共為治風(fēng)痰眩暈之要藥。白術(shù)健脾燥濕，配伍半夏、天麻，則燥濕化痰止眩之功尤增。茯苓合白術(shù)，可通過健脾燥濕以助運(yùn)化而達(dá)到治痰之本的目的。脾氣虛明顯者，常加黨參、黃芪之品，健脾益氣；濕重者，亦可加蒼術(shù)健脾燥濕，厚樸行氣燥濕，藿香、佩蘭芳香化濕，砂仁醒脾化濕，薏苡仁健脾利濕。多角度化濕，濕化則痰消；若眩暈日久，瘀血阻絡(luò)明顯者，則常加丹參、紅花、川芎、桃仁活血化瘀。臨床上，有單純脾虛痰濕的情況，也可有痰瘀互阻的情況，應(yīng)結(jié)合癥狀、舌苔、脈象，審慎求因，詳辨病機(jī)，不可混淆。同時(shí)，郭教授囑青年高血壓病患者飲食有節(jié)，戒煙戒酒，減輕體重，恢復(fù)并維持脾氣健運(yùn)功能。

3.3 心神并養(yǎng)法

郭教授認(rèn)為，青年高血壓病常與心神被擾密切相關(guān)，相互影響。因此她在臨床用藥上，對于青年高血壓病兼心悸、失眠、焦慮、抑郁的患者，針對病機(jī)，選擇性用磁石、生龍骨、生牡蠣、珍珠粉平肝潛陽兼以重鎮(zhèn)安神，酸棗仁、遠(yuǎn)志、夜交藤養(yǎng)心安神，郁金、合歡皮解郁安神，蓮子心、梔子清心安神，菖蒲化痰醒神。心神安寧，神有所屬，休息得當(dāng)，血壓自然下降，頭暈的次數(shù)亦減少。同時(shí)，郭教授囑青年高血壓病患者要注意起居有常，保證充足的睡眠，使心神得安。

4 醫(yī)案舉隅

按 患者青年男性，以頭暈發(fā)作為主癥，當(dāng)屬中醫(yī)“眩暈”病，病位在肝。肝為陰中之陽，體陰而用陽，喜調(diào)達(dá)惡抑郁。工作緊張則情志不舒、肝氣郁結(jié)，最易郁而化火，或上擾心神，則眠不寧。熬夜則進(jìn)一步耗傷陰血，肝陰受損，血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)，心神不寧則睡不實(shí)。肝木乘脾土，脾失健運(yùn)，則大便不暢，1～2次/日。脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，肝陽、肝火挾痰上擾清竅而致“眩暈”發(fā)作?；颊卟〕潭?，舌邊尖紅，苔膩微黃，脈弦滑，當(dāng)屬熱，屬實(shí)，苔膩、脈滑，大便不爽均為痰濕之象。故中醫(yī)辨證肝郁化火，兼夾痰濕，針對病機(jī)特點(diǎn)，郭維琴教授以平肝清肝，健脾祛濕為大法，兼活血安神?；颊哳^暈、眠差等諸癥改善明顯，血壓控制良好。