高雅麗 彭 松 楊巧麗

重慶市婦幼保健院放射科，重慶 401100

Pierre Robin序列征（Pierre Robin sequence，PRS）又稱小下頜-舌后墜綜合征，是一種病因復(fù)雜的先天性發(fā)育畸形，其發(fā)生率為1∶（8500～20 000）[1-2]。主要表現(xiàn)為小下頜、腭裂、舌后墜伴氣道狹窄，可導(dǎo)致患兒出生后呼吸及喂養(yǎng)困難。該病可單獨出現(xiàn)，亦可與其他綜合征同時發(fā)生，最為常見是Stickler 綜合征和Treacher-Collins 綜合征。PRS 若發(fā)現(xiàn)或處理不及時將導(dǎo)致一系列嚴重并發(fā)癥。雖然PRS 臨床表現(xiàn)具有特征性，新生兒時期作出診斷并不困難，但其由呼吸道阻塞導(dǎo)致的死亡率較高。如能在胎兒時期通過影像及早作出診斷，對降低圍生期死亡率具有重要意義?，F(xiàn)報道PRS胎兒磁共振表現(xiàn)一例及相關(guān)文獻復(fù)習(xí)。

1 病例資料

患者，女，26歲，自然受孕，無不良病史及家族病史，孕25 周在重慶市婦幼保健院行B超檢查發(fā)現(xiàn)胎兒硬腭顯示不清，正中矢狀位顯示下唇及下頜形成的正常“S”型曲線消失，下頜明顯后縮，下唇后移，考慮小下頜可能（圖1）。為進一步明確診斷，于孕25+2周行胎兒MRI檢查。根據(jù)胎兒MRI檢查要求，對胎兒腦部行橫斷位、矢狀位、冠狀位的T1WI、T2WI 和DWI檢查。磁共振正中矢狀位顯示胎兒腭裂，下頜小且后縮，舌后墜伴氣道堵塞（圖2）?；純河谠?0周左右，在廣東省某醫(yī)院出生后，隨即出現(xiàn)呼吸困難，后經(jīng)搶救無效后死亡。

圖1 下唇后移，下頜后縮（B超正中矢狀位）

圖2 T2WI 正中矢狀位

2 討論

2.1 PRS的發(fā)病機制及病因

PRS 又稱小下頜-舌后墜綜合征，主要表現(xiàn)為小下頜、腭裂、舌后墜伴氣道狹窄，是由法國牙科醫(yī)生Pierre Robin 于1923年首先描述本病而命名的[1]。在其第1篇論文中只描述了小下頜畸形、舌后墜及呼吸困難，10年后，Pierre Robin 將腭裂列入其中，在隨后的30年里，先后發(fā)表了20多篇關(guān)于PRS的文章。PRS 一般認為系胚胎6～12 周時發(fā)育異常所致，是由下頜發(fā)育障礙導(dǎo)致舌位置異常，繼而影響腭的閉合，最后導(dǎo)致腭裂的形成[3]。PRS 可與其他綜合征同時發(fā)生，其中與Stickler 綜合征和Treacher-Collins 綜合征并發(fā)最為常見，但在高達65%的病例中亦可單獨出現(xiàn)[4-5]。因此PRS 可分為綜合征型及非綜合征型。目前引起下頜發(fā)育不良的病因尚未完全闡明，可能與多種因素有關(guān)，其中包括遺傳因素以及環(huán)境因素。遺傳方面有報道顯示SOX9 基因、KCNJ2 基因及LAR 家族磷酸酶基因Ptprs 和Ptprf 可能與非綜合型PRS 相關(guān)[6]。環(huán)境方面可能與藥物、感染（尤其是巨細胞包涵體病毒感染）、放射線及吸煙喝酒等因素有關(guān)，本病引起的呼吸道阻塞導(dǎo)致的死亡率較高。當(dāng)氣道堵塞得不到有效處理時，除了由缺氧引起的腦損傷外，還可能導(dǎo)致肺水腫、右心衰竭，生長受限，甚至死亡[7]。

2.2 PRS的臨床診斷及治療

Pierre Robin序列征具有小下頜畸形，腭裂，舌后墜及喂養(yǎng)困難，呼吸困難等典型臨床特征，在診斷上并不困難。臨床主要以緩解呼吸道梗阻以及改善喂養(yǎng)困難為目的。PRS的呼吸評估應(yīng)在出生后立即開始，可在患兒睡眠、清醒和喂食時利用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測對氣道阻塞程度進行全面評估。隨著時間的推移，患兒生長對呼吸、進食量以及能量消耗的增加，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)損害的癥狀將會越來越嚴重。因此對呼吸系統(tǒng)問題的認識和治療是必不可少的。隨著非手術(shù)和手術(shù)治療方法的改進，PRS的發(fā)病率及死亡率明顯下降。在治療方案選擇上，目前臨床主要以Cole 等[8]的臨床分級診斷標(biāo)準(zhǔn)采取不同的治療措施，Ⅰ級表現(xiàn)為仰臥位時無明顯呼吸困難，間隙性舌后墜，此類患者僅需要側(cè)臥位喂養(yǎng)；Ⅱ級表現(xiàn)為仰臥位時有間隙性輕度氣道堵塞，側(cè)臥位時無氣道堵塞，持續(xù)性舌后墜，此類患兒需插胃管并側(cè)臥位喂養(yǎng)；Ⅲ級則表現(xiàn)為典型Robin 三聯(lián)征，仰臥位時有中到重度氣道堵塞，側(cè)臥位時仍存在氣道堵塞，持續(xù)性舌后墜，無法經(jīng)口腔喂養(yǎng)，此類患兒需建立鼻咽人工氣道、插胃管并仰臥位喂養(yǎng)。對于病情較輕的患兒，多采用前傾體位，讓舌頭向前傾斜來解除由于舌后墜引起的呼吸困難，隨時注意鼻咽的通氣情況，直到患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟到足以使舌頭處于更有利的位置。對于受影響更嚴重或者睡眠監(jiān)測結(jié)果不好的患者，多考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療包括舌唇粘連術(shù)、下頜骨牽引成骨術(shù)以及氣管造口術(shù)[9-10]。舌唇粘連術(shù)就是在舌尖的下表面與下唇內(nèi)側(cè)縫合，使其保持在一個更向前的位置。下頜骨牽張成骨術(shù)則是將一個內(nèi)置式或外置式裝置應(yīng)用于下頜骨，并在后方進行切口，通過激活這個裝置，使下巴逐漸向前移動，同時舌頭也隨著向前移動。在這個過程中氣道通暢程度也得到改善。如果這兩種手術(shù)都不成功的話，可能需要進行氣管造口來保持氣道的通暢。雖然舌唇粘連術(shù)和下頜骨牽張成骨術(shù)都取得了良好的效果，但下頜骨牽引成骨技術(shù)得到了更廣泛的認可[11-13]。

2.3 PRS的影像表現(xiàn)

對PRS患兒而言，舌后墜引起呼吸系統(tǒng)問題是最主要的原因，在對舌后墜患兒進行口腔內(nèi)檢查時，通常使用內(nèi)鏡圖像來進一步定位和分類口咽阻塞，并對氣道損害的嚴重程度進行分級。然而，這種技術(shù)很難在哭鬧、醒著的患兒身上進行，而且小型內(nèi)鏡的圖像分辨率較低。另外呼吸系統(tǒng)問題主要發(fā)生在PRS患兒放松或睡覺時，尤其是仰臥位時。在進行內(nèi)鏡檢查時，醒著的孩子經(jīng)常感到不安，導(dǎo)致肌肉緊張，內(nèi)鏡檢查可能無法模擬阻塞發(fā)生的關(guān)鍵時刻。磁共振電影成像和多排探測器CT的應(yīng)用，可以更好地描繪和量化氣道不同部位的阻塞程度[14]，因此影像檢查顯得尤為重要。有研究人員利用CT 重建技術(shù)通過橫斷位及矢狀位測量下頜后縮距離、觀察腭裂大小及范圍和舌根后墜及氣道梗阻情況進行影像學(xué)分型，為臨床制定手術(shù)方案提供一定的數(shù)據(jù)參考依據(jù)[15]。該病能在產(chǎn)前診斷中利用影像技術(shù)及影像表現(xiàn)及早診斷，將明顯改善其生后生存質(zhì)量。目前產(chǎn)前診斷雖然還是以超聲為主，但由于受牙槽突骨性結(jié)構(gòu)的干擾，以及腭位置較深的影響，超聲在診斷腭裂上存在一定的困難。隨著胎兒MRI的發(fā)展，利用MRI較高軟組織分辨率以及任意平面掃描等優(yōu)點。通過MRI T2WI 冠狀位觀察到由鼻中隔與硬腭形成的倒“T”形信號結(jié)構(gòu)的存在，以及T2WI 矢狀位可見硬腭將口腔與鼻腔隔開。當(dāng)出現(xiàn)腭裂時，冠狀位倒“T”結(jié)構(gòu)中的橫行信號影就會顯示不連續(xù)，由此可判斷腭裂位置以及測量其缺損的寬度。矢狀位亦可見口腔與鼻腔通過硬腭缺損處相通[16-17]。本報道中的胎兒由于腭裂缺損較大，舌已由口腔伸向鼻腔，冠狀位倒“T”結(jié)構(gòu)顯示不清，但從矢狀位能清晰顯示硬腭的缺損范圍較大，受體位改變及吞咽活動的影響，胎兒舌后墜明顯且伴有氣道堵塞的情況出現(xiàn)，由于胎兒尚未建立有效的呼吸循環(huán)，胎兒時期無法對其進行呼吸評估，但MRI 在觀察舌后墜對氣道的堵塞情況上具有一定的參考價值。

綜上所述，早期發(fā)現(xiàn)PRS，對改善患兒預(yù)后及提高生存質(zhì)量具有重要意義。當(dāng)產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)小下頜，但是存在硬腭顯示不清的情況下，可通過進一步MRI檢查，為患兒出生后進行搶救提供可靠的客觀依據(jù)。