劉南斌，李堃，魏玉華，許艷，陳泉寧，施寶民

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普通外科，上海 200333

急性壞疽性膽囊炎(acute gangrene cholecystitis，AGC)多由單純性膽囊炎、化膿性膽囊炎進(jìn)展而來，此類型膽囊炎病情重、預(yù)后差，是急性膽囊炎中最為嚴(yán)重的一種類型。而在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)部分膽囊炎病人起病迅速、病情進(jìn)展快，自腹痛發(fā)作開始72 h內(nèi)迅速演變?yōu)閴木倚阅懩已?，非手術(shù)治療常無效，需早期及時(shí)手術(shù)干預(yù)。筆者將之定義為急性進(jìn)展迅速型壞疽性膽囊炎(acute progressive gangrenous cholecystitis，APGC)。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：自腹痛發(fā)作開始72 h內(nèi)迅速演變?yōu)閴木倚阅懩已住PGC在臨床上較為常見，且常伴有較重的全身癥狀，不及時(shí)外科干預(yù)，可能發(fā)生嚴(yán)重不良事件，甚至危及生命。因此如何早期識別APGC,采取合理的干預(yù)措施，對病人的預(yù)后尤為重要。本研究通過回顧性分析急性膽囊炎的臨床資料，確定APGC的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床盡早確診提供依據(jù)，采取合理措施。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2013年1月至2019年12月在我院因急性膽囊炎發(fā)作行膽囊切除術(shù)的4 365例病人的臨床資料。結(jié)合納入排除標(biāo)準(zhǔn)，選取480例行膽囊切除術(shù)的病例資料，其中389例術(shù)后病理證實(shí)為非壞疽性膽囊炎，91例術(shù)后病理證實(shí)膽囊壁部分或者完全壞死，診斷為急性壞疽性膽囊炎。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人因膽囊炎在我院就診治療；(2)腹部CT、磁共振胰膽管成像(MRCP)、超聲等影像學(xué)檢查一項(xiàng)或多項(xiàng)發(fā)現(xiàn)存在膽囊內(nèi)結(jié)石；(3)入院實(shí)驗(yàn)室檢查存在一項(xiàng)或多項(xiàng)感染指標(biāo)升高；(4)具備完整的可查詢的臨床資料，如病人姓名、手術(shù)方式、總住院天數(shù)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)除膽囊結(jié)石之外，其他原因引起的急性膽囊炎(如非結(jié)石性膽囊炎等)；(2)伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，一般情況評估較差，對預(yù)后可能產(chǎn)生較大影響者；(3)資料不全者。

根據(jù)臨床資料確定30例為APGC。30例APGC中，21例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(19例順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，2例術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹)，9例直接行開腹膽囊切除術(shù)；其余61例非進(jìn)展迅速型壞疽性膽囊炎中，49例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(39例順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，10例中轉(zhuǎn)開腹)，12例直接行開腹膽囊切除術(shù)。所有病人均順利結(jié)束手術(shù)，康復(fù)出院。

二、評價(jià)指標(biāo)

納入可能導(dǎo)致膽囊炎迅速進(jìn)展為壞疽性膽囊炎的指標(biāo)有：性別、年齡、最高體溫、糖尿病、高血壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、墨菲征、腹部B超(膽囊周圍積液、膽囊壁線性中斷、結(jié)石頸部嵌頓、膽囊壁增厚)。

三、統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS(21.0版)軟件，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。先對術(shù)前指標(biāo)行單因素Logistic回歸分析，確定急性壞疽性膽囊炎的危險(xiǎn)因素、APGC的危險(xiǎn)因素，再行多因素Logistic回歸分析，明確APGC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

結(jié) 果

一、壞疽性膽囊炎的單因素分析結(jié)果

統(tǒng)計(jì)所有病人術(shù)前資料發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、糖尿病、最高體溫≥38 ℃、膽囊壁增厚≥4 mm、膽囊壁線性中斷、膽囊結(jié)石頸部嵌頓及白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/L、C反應(yīng)蛋白≥200 mg/L是壞疽性膽囊炎的危險(xiǎn)因素。見表1。

二、APGC的單因素分析結(jié)果

統(tǒng)計(jì)病人術(shù)前資料，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/L、C反應(yīng)蛋白≥200 mg/L、墨菲征陽性、膽囊壁線性中斷、結(jié)石頸部嵌頓是APGC的危險(xiǎn)因素。見表2。

三、APGC的多因素分析結(jié)果

采用多因素Logistic回歸分析(前進(jìn)法)，將白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/L、C反應(yīng)蛋白≥200 mg/L、墨菲征陽性、膽囊壁線性中斷、膽囊結(jié)石頸部嵌頓作為協(xié)變量、APGC作為因變量。最終只有膽囊結(jié)石頸部嵌頓進(jìn)入回歸方程，分析結(jié)果顯示：膽囊結(jié)石頸部嵌頓是APGC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(回歸系數(shù)：1.280，標(biāo)準(zhǔn)誤：0.477，Wald值7.206，OR=3.597，P=0.007)。

討 論

急性膽囊炎是普外科常見的急腹癥，約有10%～40%最終會發(fā)展成壞疽性膽囊炎[1]。部分膽囊炎起病急驟，進(jìn)展迅速，伴有明顯的全身癥狀，保守治療常不能明顯緩解，短期內(nèi)迅速進(jìn)展為壞疽性膽囊炎，我們將這類膽囊炎稱為急性進(jìn)展迅速型壞疽性膽囊炎。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腹痛發(fā)作72 h以內(nèi)發(fā)生壞疽的膽囊炎。這類病人往往病情危重，伴隨癥狀較多，早期識別病情嚴(yán)重程度并準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)較為困難，常被誤認(rèn)為一般的急性膽囊炎予以處理，導(dǎo)致錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，病情遷延，預(yù)后不良，增加了病人身心負(fù)擔(dān)[2-5]。

表1 壞疽性膽囊炎危險(xiǎn)因素單因素Logistic回歸分析(例)

如何早期把握膽囊炎病人的病情嚴(yán)重程度，準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，確定合理診療方式是治療APGC的關(guān)鍵[6]。本文回顧性分析480例膽囊炎的臨床資料，結(jié)合既往研究成果，納入可能導(dǎo)致膽囊炎迅速進(jìn)展為壞疽性膽囊炎的指標(biāo)有：性別、年齡、最高體溫、糖尿病、高血壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、墨菲征、腹部B超(膽囊周圍積液、膽囊壁線性中斷、膽囊結(jié)石頸部嵌頓、膽囊壁增厚)。經(jīng)過壞疽性膽囊炎與非壞疽性膽囊炎的單因素分析、APGC與非APGC的單因素與多因素回歸分析，最終確定膽囊結(jié)石頸部嵌頓是APGC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

影像學(xué)檢查是腹部疾病診斷的重要手段，B超、CT在疾病診斷與鑒別診斷方面發(fā)揮了越來越重要的作用。膽囊炎的首選檢查是腹部B超，超聲下可明確結(jié)石的位置、形態(tài)、囊壁的連續(xù)性等情況，膽囊壁增厚、膽囊壁連續(xù)性中斷、膽囊周圍積液是壞疽性膽囊炎較為特征的表現(xiàn)[7-9]。近年來超聲造影的應(yīng)用，對診斷膽囊壞疽有更高的價(jià)值[10]。張志強(qiáng)[11]研究發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石頸部嵌頓、膽囊壁厚≥4 mm、膽囊壁線性中斷為壞疽性膽囊炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往對壞疽性膽囊炎危險(xiǎn)因素分析的研究，也多次將B超下的影像學(xué)表現(xiàn)作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12-13]。在本文的研究中，膽囊結(jié)石頸部嵌頓是APGC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但在膽囊壁線性中斷、膽囊壁增厚方面兩組間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能原因是壞疽性膽囊炎病人絕大多數(shù)都會較早、較明顯發(fā)生囊壁線性中斷、膽囊壁增厚，因此不具有明顯差異。而膽囊結(jié)石頸部嵌頓會造成膽囊炎癥加重、迅速水腫，進(jìn)一步引發(fā)血運(yùn)障礙，導(dǎo)致囊壁缺血壞死，迅速進(jìn)展為壞疽性膽囊炎。因此早期完善B超檢查，對診斷APGC尤為重要，以便于制定合理診療計(jì)劃，避免病情延誤[14-16]。

表2 進(jìn)展迅速型壞疽性膽囊炎單因素Logistic回歸分析(例)

機(jī)體發(fā)生炎癥感染時(shí)，血液中感染指標(biāo)往往有不同程度升高。白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)已多次應(yīng)用于疾病預(yù)測及嚴(yán)重程度評估[17-19]。Raffee等[20]研究認(rèn)為，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高應(yīng)當(dāng)警惕膽囊發(fā)生壞疽，而Wu等[12]研究認(rèn)為，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥13×109/L為壞疽性膽囊炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中91例壞疽性膽囊炎術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯高于非壞疽性膽囊炎組，而統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)APGC組白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/L的病例數(shù)明顯高于非APGC組，且兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)納入APGC的危險(xiǎn)因素，而最終未納入獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示混雜因素存在，如全身炎癥反應(yīng)綜合征時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不升反降，這有可能是混雜因素之一。2018東京指南將C反應(yīng)蛋白作為診斷急性膽囊炎的指標(biāo)之一，但并未將其列為評判嚴(yán)重程度的指標(biāo)[17]，Mok等[21]研究發(fā)現(xiàn)C反應(yīng)蛋白為200 mg/L時(shí)，對AGC診斷的陰性預(yù)測值為100%，可以將C反應(yīng)蛋白≥200 mg/L作為評估嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)。本次研究中91例壞疽性膽囊炎術(shù)前C反應(yīng)蛋白均明顯高于非壞疽性膽囊炎組，而統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)APGC組C反應(yīng)蛋白≥200 mg/L的病例數(shù)明顯高于非APGC組，且兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)。回顧本次研究病例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白指標(biāo)均有不同程度升高，但未納入獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮在臨床實(shí)際中，很多嚴(yán)重感染也可能導(dǎo)致感染指標(biāo)不升反降，且感染指標(biāo)容易受其他因素干擾。

急性壞疽性膽囊炎多發(fā)生于老年病人，張志強(qiáng)[11]研究認(rèn)為，年齡≥60歲是壞疽性膽囊炎的危險(xiǎn)因素。本研究中，年齡在壞疽性膽囊炎與非壞疽性膽囊炎中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明是壞疽性膽囊炎的危險(xiǎn)因素，這與此前研究結(jié)論一致。但在APGC與非APGC組間差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以我們認(rèn)為年齡并不會加速膽囊壞疽的發(fā)生。

高血壓、糖尿病等慢性疾病往往會引起全身血管、神經(jīng)發(fā)生變化，尤其是引起全身血管壁發(fā)生病理性變化。有研究[22-24]表明，高血壓、糖尿病、冠心病均是壞疽性膽囊炎的危險(xiǎn)因素，且冠心病和糖尿病是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Yeh等[25]研究認(rèn)為，高血壓與壞疽性膽囊炎發(fā)展有關(guān)。本次研究中，糖尿病在壞疽性膽囊炎與非壞疽性膽囊炎兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明糖尿病是壞疽性膽囊炎的危險(xiǎn)因素。但本研究中APGC組與非APGC組之間,高血壓、糖尿病的疾病發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮原因可能是高血壓、糖尿病屬于慢性疾病，引發(fā)血管、神經(jīng)病變過程較為漫長，不會在短時(shí)間內(nèi)引起膽囊迅速壞疽[26]。

急性膽囊炎時(shí)，墨菲征常陽性。但Trowbirdge等[27]曾報(bào)道，墨菲征陽性提示急性膽囊炎的敏感性為58%～71%。但在老年人、病程較長以及全身情況差的病人中，墨菲征往往轉(zhuǎn)為陰性。因?yàn)閴木倚阅懩已撞∪四冶谌毖?、壞死，常?dǎo)致膽囊失神經(jīng)支配，墨菲征轉(zhuǎn)為陰性[28]。所以在此類老年病人中，墨菲征由陽轉(zhuǎn)陰往往并不是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志，而是發(fā)展為壞疽的前兆。本研究中，單因素回歸分析提示墨菲征陽性是APGC的危險(xiǎn)因素，但多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此墨菲征陽性未成為APGC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。考慮可能原因是墨菲征陽性的診斷存在醫(yī)師主觀判斷的可能，導(dǎo)致混雜因素的存在。

APGC是臨床的危急重癥，應(yīng)當(dāng)在入院早期迅速做出診斷，采取合理的治療措施。相比于非進(jìn)展迅速型壞疽性膽囊炎，APGC進(jìn)展更加迅速，病情更危重，發(fā)生腹腔感染、膿毒血癥、甚至死亡的可能性更大。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需要早期手術(shù)干預(yù)，以免延誤病情。如B超提示膽囊結(jié)石頸部嵌頓應(yīng)當(dāng)警惕APGC的可能。對于白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白明顯升高，墨菲征由陽轉(zhuǎn)陰的病人也不應(yīng)放松警惕。然而本研究也有一定的局限性，一方面是因?yàn)樗芯康臉颖玖科?，可能會影響對其危險(xiǎn)因素評價(jià)的準(zhǔn)確性；另一方面單中心研究無法排除區(qū)域之間的差異對研究結(jié)果的影響?？傊珹PGC早期診斷困難，對其診療措施仍在探索中，需要大樣本、多中心的研究提供可靠依據(jù)。