施慧清 王繼鑒 胡延生

關(guān)鍵詞：殺蟲(chóng)雙中毒;多學(xué)科會(huì)診;血液凈化方式;二巰丙磺酸鈉注射液殺蟲(chóng)雙中毒時(shí)有發(fā)生，但一起3人中毒致二死一危病例卻十分罕見(jiàn)，應(yīng)用MDT平臺(tái)、血液凈化方式、特效解毒劑等治療，成功搶救一例危重患者，現(xiàn)將救治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

【中圖分類(lèi)號(hào)】R595 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】D 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）03-299-01

1.臨床資料

患者，男，66歲。以“腹痛4小時(shí)伴嘔吐1次，水瀉1次”為主訴用“120”急送入消化內(nèi)科病房，途中出現(xiàn)意識(shí)模糊，血壓下降，四肢涼，皮膚呈花斑樣改變，轉(zhuǎn)送ICU，送達(dá)后呼吸停止，立即行纖支鏡吸痰，氣管插管，機(jī)械通氣，三路輸液擴(kuò)容，升壓藥升壓（去甲腎上腺素、多巴胺、多巴胺丁胺），當(dāng)血壓回升至90/60mmhg，血氧飽和度>90%，心率恢復(fù)60次/分，給予插胃管洗胃（抽出清色液體30ml），導(dǎo)瀉（甘露醇），糾正酸中毒，糖皮質(zhì)激素、制酸、生長(zhǎng)抑素、保護(hù)重要臟器功能治療。追問(wèn)病史，家屬代訴，當(dāng)天共同進(jìn)食及引用“茶水”者，一人死于家中，另一人出現(xiàn)抽搐于轉(zhuǎn)送醫(yī)院途中出現(xiàn)呼吸心跳驟停，搶救無(wú)效死亡。入院后1.5h行血液灌注，因血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，灌流后半小時(shí)改為CVVHDF模式下CRRT（血液透析濾過(guò)治療），持續(xù)達(dá)48小時(shí)。于入院后71h、112h二次血漿置換術(shù)。每次輸注新鮮冰凍血漿3000ml。入院第4h和入院第100h排洗肉水便200ml、250ml予以輸注紅細(xì)胞混懸液、生長(zhǎng)抑素治療。入院第100h患者體液經(jīng)公安部毒理研究所毒理分析確認(rèn)為沙蠶毒素，給予二巰丙磺酸鈉0.25g，q6h，肌注5天。入院后第216h患者神志轉(zhuǎn)清，呼吸平順，生命體征平穩(wěn)，停用呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)抗炎、保護(hù)重要器官、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。住院期間，邀請(qǐng)省、市及本院多學(xué)科專(zhuān)家進(jìn)行十余次會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)，及時(shí)調(diào)整治療策略，為搶救成功贏得寶貴時(shí)間。入院第30天因肺部感染，低氧血癥轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步診治。在上級(jí)醫(yī)院治療10天后轉(zhuǎn)回我院進(jìn)行康復(fù)治療，發(fā)病后第63天、發(fā)病后第96天、發(fā)病后第133天復(fù)查CT雙肺炎癥較前吸收。目前病情穩(wěn)定，于入院后6個(gè)月出院，正在逐步康復(fù)中。

2.討論

殺蟲(chóng)雙為中等毒性農(nóng)藥，其化學(xué)結(jié)構(gòu)和乙酰膽堿相似，致毒機(jī)制主要是競(jìng)爭(zhēng)性地占據(jù)膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)的受體，阻斷突觸傳導(dǎo)，小劑量以周?chē)陨窠?jīng)肌肉阻滯為主，大劑量可直接作用于中樞神經(jīng)，其中硫醇基團(tuán)與受體的巰基形成二硫鍵，使體內(nèi)很多具有重要功能的巰基酶受到損害[1]，從而進(jìn)一步損害腦、心、肺等重要器官。嚴(yán)重者出現(xiàn)以呼吸心跳驟停，其發(fā)生機(jī)制可能是沙蠶類(lèi)毒素作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起腦血管通透性增加和彌漫性腦水腫，造成腦功能?chē)?yán)重障礙和呼吸中樞麻痹所致[2]。

殺蟲(chóng)雙口服吸收時(shí)間為10-15min，30min-1h可達(dá)到血藥吸收的高峰，主要由腎臟排泄，24h可排泄70%-80%[3]?？诜⑾x(chóng)雙中毒者應(yīng)爭(zhēng)取盡早洗胃，清除胃內(nèi)殘留的毒物，減少吸收入血。有報(bào)道稱殺蟲(chóng)雙致呼吸衰竭的發(fā)病高峰在60-80min[4]，因此對(duì)于殺蟲(chóng)雙中毒的患者，要密切監(jiān)測(cè)呼吸循環(huán)狀態(tài)，發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭時(shí)及時(shí)建立有效的人工輔助呼吸，并維持血壓穩(wěn)定。本文3例在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室就診已疑似中毒可能，未能行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等清除毒物處置，錯(cuò)過(guò)絕佳救治時(shí)間，致二死一危悲劇發(fā)生。死于家中一例未能觀察到臨床表現(xiàn)，其余二例于中毒4小時(shí)許均出現(xiàn)典型的呼吸循環(huán)衰竭，一例搶救及時(shí)，迅速建立人工輔助呼吸，予以了高級(jí)生命支持，為后續(xù)各種治療措施的開(kāi)展提供了充足的時(shí)間，致?lián)尵瘸晒Α?/p>

殺蟲(chóng)雙進(jìn)入人體后經(jīng)酯解轉(zhuǎn)化為沙蠶毒素（NXT）和二氫沙蠶毒素（DHNTX）。NXT為神經(jīng)毒劑，其化學(xué)結(jié)構(gòu)含有硫醇基團(tuán)，可與神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上N-受體活性中心的巰基結(jié)合，抑制乙酰膽堿N受體，從而使乙酰膽堿與N受體的結(jié)合被阻斷，影響了Na+、K+通道，使神經(jīng)肌肉沖動(dòng)傳導(dǎo)阻滯，最終導(dǎo)致呼吸肌麻痹。但NXT同時(shí)興奮M受體，故臨床可出現(xiàn)一系列毒蕈堿樣癥狀，產(chǎn)生類(lèi)似急性有機(jī)磷中毒的表現(xiàn)，常易誤診為急性有機(jī)磷中毒而使用大劑量阿托品治療，造成阿托品中毒。二巰丙磺酸鈉（Na-DMPS）具有起效快、療效佳、劑量小、療程短、無(wú)明顯不良反應(yīng)及毒副作用等特點(diǎn)，治療急性殺蟲(chóng)雙中毒機(jī)理可能為Na-DMPS與NXT、DHNTX與N受體間形成的二硫鍵斷裂，從而拮抗了NTX類(lèi)化合物的神經(jīng)肌肉阻遏作用，達(dá)到解毒的目的[5]。本文病例入院搶救時(shí)曾現(xiàn)雙側(cè)瞳孔縮小、易激惹、心率減慢等毒蕈堿樣癥狀，多次應(yīng)用小劑量阿托品（0.25mg-0.5mg靜推），上述癥狀緩解。該例于中毒5天后毒理分析明確沙蠶毒素中毒，立即予以Na-DMPS q6h肌肉注射，連續(xù)5天，取得療效，說(shuō)明解毒效果顯著。進(jìn)一步證實(shí)NXT抑制乙酰膽堿N受體，同時(shí)興奮M受體，在毒理未明確之前，建議可先行小劑量阿托品靜推，避免大劑量阿托品造成中毒發(fā)生。

臨床上可采用血液凈化方式包括血液灌流、血液透析、血漿置換、連續(xù)性血液凈化等，不僅可清除體內(nèi)殘余毒素，而且對(duì)清除炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，控制全身炎癥反應(yīng)，治療多器官功能衰竭，均有重要的作用。血液灌流主要將患者的血液引入裝有固體吸附劑的灌流器中，進(jìn)而清除部分外源性以及內(nèi)源性的毒素，是一種凈化血液的治療手段，其吸附范圍較廣泛，對(duì)分子量大，脂溶性物質(zhì)等結(jié)合率較高的有毒物質(zhì)均可以應(yīng)用[6]，使用血液灌流可以有效的從血液直接吸附有毒物質(zhì)，因此對(duì)于多數(shù)毒物來(lái)說(shuō)，血液灌流的效果均優(yōu)于血液透析以及常規(guī)基礎(chǔ)治療。本例行血液灌流，因血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，血液灌流速無(wú)法提高，且灌流器出現(xiàn)凝血及見(jiàn)白色脂肪樣物，無(wú)法進(jìn)行而改用CRRT，經(jīng)48h CRRT后，病情未得到有效控制，改行血漿置換后，其血壓趨于穩(wěn)定，體溫下降，心率減慢，意識(shí)障礙有一定程度減輕，雙側(cè)瞳孔恢復(fù)等大，提示血漿置換術(shù)可使體內(nèi)毒物得到有效清除，其中毒癥狀得以有效控制，取得明顯療效。其作用機(jī)制可能與對(duì)存在血漿中的任何藥（毒）物可清除，尤其是適用于與血漿蛋白結(jié)合率高用其他血液凈化方法效果不佳的毒物清除。以上征象提示血漿置換后，使得體內(nèi)毒物得到有效的清除，其中毒癥狀得到有效控制，說(shuō)明血漿置換有明顯效果。本例患者是在血液灌流及血液透析效果不佳、病情進(jìn)行性惡化的情況下，實(shí)施血漿置換治療，取得明顯效果。

綜上所述，對(duì)于殺蟲(chóng)雙口服中毒，特別是重癥中毒導(dǎo)致呼吸驟停及各臟器功能衰竭，應(yīng)用綜合性醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科搶救設(shè)備（呼吸機(jī)輔助呼吸，血液凈化裝置，有效解毒藥），結(jié)合MDT平臺(tái)，將多學(xué)科組的專(zhuān)業(yè)人員集中討論，分析、研判存在的問(wèn)題，提出最佳救治方案，并加以實(shí)施，是提高搶救成功率的重要手段，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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[6]劉麗茹，尹雪艷.血液灌流臨床應(yīng)用研究[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，13（23）：1811-1812.

作者簡(jiǎn)介：施慧清，1984年9月，女，漢族，福建三明，本科，中級(jí)經(jīng)濟(jì)師，醫(yī)療管理。

尤溪縣總醫(yī)院 福建三明 365100