劉昌偉 謝應(yīng)海

摘要：膽總管結(jié)石是比較常見的肝膽外科良性疾病之一，伴隨著國人飲食結(jié)構(gòu)改變其發(fā)病率逐年上升。雖然目前膽總管結(jié)石治療手段尚未達(dá)成完全統(tǒng)一，但微創(chuàng)治療理念逐已然被人們認(rèn)可接受。本文就目前膽總管結(jié)石的臨床微創(chuàng)治進(jìn)展予以綜述。

關(guān)鍵詞：膽總管結(jié)石，微創(chuàng)，治療，綜述

【中圖分類號(hào)】R256.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）03-228-01

膽總管結(jié)石是肝膽外科多發(fā)疾病之一，發(fā)病率約占所有膽石癥患者的10%-20%[1]。膽總管結(jié)石具有發(fā)病率高、病情進(jìn)展快、癥狀反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，給患者生活造成嚴(yán)重危害。如何在縱多治療方式中選擇最快最優(yōu)化方案成為臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。隨著腹腔鏡、內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)的不斷更新，膽總管結(jié)石的臨床治療水平逐漸提高。

膽總管結(jié)石治療

目前國內(nèi)外對(duì)于診斷明確的膽總管結(jié)石，無論有無臨床癥狀，公認(rèn)需要治療干預(yù)。膽總管結(jié)石治療逐漸精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化、個(gè)體化，多種治療手段結(jié)合以達(dá)到最佳治療效果。目前臨床對(duì)于膽總管結(jié)石的治療手段主要有外科手術(shù)治療和內(nèi)鏡治療。

1外科手術(shù)

1.1傳統(tǒng)開腹手術(shù)

早在1886年第一例膽總管取石手術(shù)是由Ludwig Courvoisier完成，開腹手術(shù)經(jīng)歷了百年才逐漸規(guī)范化治，一度成為治療膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。然而開腹手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、費(fèi)用高等缺點(diǎn)[2]。即便如此，開腹手術(shù)至今仍然沒有被淘汰。

1.2腹腔鏡手術(shù)

1.2.1腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管探查取石術(shù)（LTCBDE）

部分學(xué)者認(rèn)為膽囊切除后經(jīng)膽囊管殘端進(jìn)入膽總管探查取石，可以避免切開膽總管減少對(duì)膽管的損傷，保持膽總管正常生理解剖結(jié)構(gòu)，減少膽道出血、狹窄等并發(fā)癥[3]。然而膽囊管瓣膜阻擋增加手術(shù)難度，操作難度大，縫閉膽囊管相對(duì)容易，膽汁瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

1.2.2腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽總管前壁切開膽道鏡探查網(wǎng)籃取石，膽總管放置T管引流術(shù)（LCBDE+TD）

腹腔鏡清晰視野下縱行切開膽總管前壁無血管區(qū)，纖維膽道鏡置入膽道系統(tǒng)探查，明確結(jié)石部位后，網(wǎng)籃圈套取石，根據(jù)膽總管直徑選擇合適的T型管，縫合固定。該術(shù)式相比經(jīng)膽囊管取石具有更寬的適應(yīng)癥，可根據(jù)膽總管結(jié)石直徑?jīng)Q定切開長度，對(duì)膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)量及體積沒有嚴(yán)格限制。膽總管切開后放置T型管引流還是直接一期縫合膽總管目前仍存在議。

1.2.3腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石+膽總管一期縫合術(shù)

近年來膽總管取石術(shù)后一期縫合膽總管技術(shù)已相當(dāng)成熟，然而膽總管一期縫合需掌握嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前評(píng)估篩選合適病例，術(shù)中結(jié)合實(shí)際探查及操作情況，最后膽總管全程縫合是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。

1.2.4腹腔鏡下膽總管切開取石+膽總管一期縫合+膽道自動(dòng)脫落支架置入術(shù)

該術(shù)式是在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石行膽總管一期縫合之前置入可自動(dòng)脫落支架，支架的作用可保證一期縫合術(shù)后膽總管通暢引流，原理類似于T型管引流，只是將膽汁引流入十二指腸，避免了膽汁排出體外造成電解質(zhì)紊亂、消化功能降低，不會(huì)給患者造成心理及生活不便[4]。

1.2.5腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡三鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡三鏡聯(lián)合在膽總管結(jié)石治療中優(yōu)勢(shì)越來越明顯。三種內(nèi)鏡技術(shù)在不同種類膽管結(jié)石治療中優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，對(duì)于特殊部位膽總管結(jié)石增加了取石成功率[5]。

2內(nèi)鏡治療

2.1內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（ERCP+EST）

ERCP結(jié)合EST技術(shù)治療膽總管結(jié)石無需切開膽總管，降低對(duì)膽總管的創(chuàng)傷，恢復(fù)時(shí)間明顯縮短。然而Oddi括約肌切開后正常生理功能永久破壞，失去了乳頭防止十二指腸消化液返流屏障作用，增加了膽道感染的風(fēng)險(xiǎn)。ERCP聯(lián)合EST技術(shù)主要適用于膽總管直徑<0.8cm，結(jié)石數(shù)量多，不能確保結(jié)石完全取出。

2.2內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（ERCP+EPBD）

EPBD與EST在膽總管結(jié)石清除率方面差異不大，而且EPBD術(shù)后胰腺炎發(fā)病率較EST高。此外EPBD技術(shù)存在其他不足之處，對(duì)于部分特殊患者，需要反復(fù)多次擴(kuò)乳頭，才能解除膽道梗阻問題，即便如此，術(shù)后已然存在膽道結(jié)石殘留、出血、穿孔等并發(fā)癥。因此ERCP聯(lián)合EPBD在臨床應(yīng)用范圍比較局限。

2.3經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌小切開聯(lián)合乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（sEST+EPBD）

乳頭括約肌小切開在確保擴(kuò)大Oddi括約肌遠(yuǎn)端、近端情況下，保留Oddi括約肌部分功能，乳頭括約肌小切開聯(lián)合EPBD技術(shù)，不僅降低了操作難度，節(jié)省操作時(shí)間，增加結(jié)石排出率，避免反復(fù)多次乳頭球囊擴(kuò)張，而且不增加術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。研究表明[6]，乳頭括約肌小切開聯(lián)合乳頭球囊擴(kuò)張技術(shù)更加適應(yīng)于部分復(fù)雜、難治性結(jié)石患者。

展望

膽總管結(jié)石是臨床常見膽道系統(tǒng)良性疾病，本病多以腹痛、發(fā)熱、黃疸癥狀出現(xiàn)早而及時(shí)就診。膽總管結(jié)石的治療方式多種多樣，各有利弊，結(jié)合患者術(shù)前檢查、診斷予以評(píng)估后制定個(gè)體化治療方案，從而讓患者達(dá)到最佳治療狀態(tài)。

參考文獻(xiàn)

[1]PARK C H.The Management of Common Bile Duct Stones[J].Korean J Gastroenterol，2018，71（5）：260-263.

[2]黃建輝，周健.腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2020，15（35）：69-71.

[3]賈明明.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查、取石術(shù)39例臨床分析[J].河南外科學(xué)雜志，2021，27（01）：127-128.

[4]顧亞奇，楊健康，余紅東，姜永，周茂旭，楊森.腹腔鏡膽總管探查自脫落支架置入治療膽總管結(jié)石的臨床研究[J].肝臟，2019，24（12）：1461-1463.

[5]陳安平，羅聰，嚴(yán)朝成，曾乾桃，周華波，索運(yùn)生，劉安，王征夏，劉進(jìn)衡，張勝龍.同期兩鏡或同期三鏡下膽總管探查一期縫合術(shù)2779例[J].肝膽胰外科雜志，2019，31（08）：473-477.

[6]張其偉，丁雄.兩種微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效比較[J].國際外科學(xué)雜志，2019（02）：93-97.

安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院 232000