姜文才，李雁卓，李佳，徐琳*

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，國(guó)民生活水平明顯提高，痛風(fēng)的發(fā)生率逐年飆升［1］，痛風(fēng)及其并發(fā)癥的管理是全科醫(yī)生不得不面對(duì)的巨大難題之一。痛風(fēng)患者中男性居多，其最常見(jiàn)的性問(wèn)題是勃起功能障礙（ED）。ED嚴(yán)重影響了患者的自尊、人際關(guān)系和整體生活質(zhì)量［2］。近年來(lái)，不斷有國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)ED是痛風(fēng)的并發(fā)癥之一［3］，然而我國(guó)對(duì)ED是否是痛風(fēng)的并發(fā)癥存在爭(zhēng)議，加上國(guó)民性觀念相對(duì)保守［4］，使得痛風(fēng)并發(fā)ED缺乏重視，得不到及時(shí)干預(yù)。本文對(duì)1例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎并發(fā)ED病例進(jìn)行報(bào)道，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，探討其因果關(guān)系和防治方式，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)痛風(fēng)并發(fā)ED的認(rèn)識(shí)，為今后相關(guān)的研究提供參考。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，51歲，主訴為“反復(fù)雙足背腫脹2年，伴雙下肢疼痛半年”，于2020-06-15入住中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院。患者2年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)雙足背腫脹，右側(cè)為甚，無(wú)紅腫熱痛；不伴陽(yáng)痿早泄、ED；于廣東省陸豐市某診所（具體不詳）行中醫(yī)中藥治療1年余，患者右側(cè)足背腫脹消退，左側(cè)足背腫脹加重。半年前，患者開(kāi)始出現(xiàn)雙下肢疼痛、乏力，疼痛主要位于膝關(guān)節(jié)及以下，遇冷后加重，無(wú)肢體麻木，無(wú)紅腫、滲液，皮溫不高；伴ED，表現(xiàn)為不能勃起；偶有心前區(qū)隱痛，持續(xù)時(shí)間約0.5 h，多于饑餓時(shí)發(fā)作，不伴壓榨感，無(wú)放射痛；于外院就診，自述當(dāng)時(shí)測(cè)得尿酸約640 μmol/L，予以降尿酸、止痛等藥物治療，患者癥狀緩解，但仍反復(fù)發(fā)作，前來(lái)就診。既往史：患者職業(yè)為漁民，喜食海鮮，腰椎內(nèi)固定術(shù)后2年，無(wú)吸煙史，偶有飲酒，無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病病史。查體：血壓127/83 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），體質(zhì)量83 kg，身高164 cm，體質(zhì)指數(shù)（BMI）30.86 kg/m2，體型肥胖，心肺查體無(wú)明顯異常，雙足背腫脹，左側(cè)為甚，皮溫不高，皮膚無(wú)發(fā)紅，膝關(guān)節(jié)及以下自覺(jué)疼痛，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性，陰莖勃起障礙，各種刺激均不能勃起。入院診斷為：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、ED、十二指腸潰瘍。

中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院門(mén)診及入院的相關(guān)檢查：入院前3 d門(mén)診空腹測(cè)尿酸628 μmol/L，入院后第7天測(cè)空腹尿酸525 μmol/L，門(mén)診空腹血糖 5.7 mmol/L。膝關(guān)節(jié)+踝關(guān)節(jié)CT示雙側(cè)髕股關(guān)節(jié)、左踝及左足骰骨-第4跖骨關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；雙膝、雙踝及雙足周?chē)⒃邳c(diǎn)狀綠染結(jié)節(jié)，以右膝關(guān)節(jié)為甚，考慮少許痛風(fēng)石形成（見(jiàn)圖1）。雙足超聲示雙側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)表面有鈣鹽沉積（考慮痛風(fēng)可能性大）；雙足疼痛處皮下距骨表面滑膜增生（見(jiàn)圖2）。雙下肢血管超聲提示血流通暢。泌尿系超聲示雙腎有小結(jié)石。腎血流圖提示腎功能輕度受損。血漿白蛋白、自身免疫的相關(guān)抗體、甲狀腺功能指標(biāo)、高敏肌鈣蛋白和心電圖均正常。入院后予以消炎、鎮(zhèn)痛、堿化尿液、護(hù)胃抑酸等治療，患者雙下肢疼痛好轉(zhuǎn)后加用降尿酸藥物治療；1周后患者病情穩(wěn)定出院，囑其糾正不良飲食習(xí)慣、多運(yùn)動(dòng)并繼續(xù)降尿酸藥物治療；患者ED于泌尿外科門(mén)診隨診，擬首選藥物治療，必要時(shí)結(jié)合患者意愿可行陰莖假體植入術(shù)。本例患者選擇藥物治療ED，出院后隨訪3個(gè)月，ED未恢復(fù)。

圖1 膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的CT三維重建圖像Figure 1 3D reconstruction of CT images of knee and ankle joints of our case of gouty arthritis with erectile dysfunction

圖2 跖趾關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)表面超聲圖像Figure 2 Ultrasonic images of the surface areas of metatarsophalangeal and knee joints of our case of gouty arthritis with erectile dysfunction

2 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎一直被認(rèn)為是最易復(fù)發(fā)的炎癥性關(guān)節(jié)炎之一，其典型特征是累及關(guān)節(jié)和鄰近組織的尿酸鹽沉積［5］。據(jù)報(bào)道，在世界范圍內(nèi)，痛風(fēng)的患病率為1%～4%，發(fā)生率為0.1%～0.3%；男性痛風(fēng)患者與女性痛風(fēng)患者的比例為（3～10）：1，痛風(fēng)的發(fā)生率和患病率在逐漸上升，痛風(fēng)并發(fā)癥非常普遍，使其管理工作面臨極大挑戰(zhàn)［6］。人們普遍認(rèn)為痛風(fēng)是一種外周關(guān)節(jié)炎疾病，其影響范圍可能遠(yuǎn)超出關(guān)節(jié)。痛風(fēng)除了與傳統(tǒng)慢性疾病相關(guān)以外［7-11］，還可能與性功能障礙存在密切聯(lián)系。

2.1 痛風(fēng)與ED的相關(guān)關(guān)系 ED是一種影響自尊、人際關(guān)系和整體生活質(zhì)量的主要健康問(wèn)題。男性痛風(fēng)患者中最常見(jiàn)的性問(wèn)題是ED。據(jù)報(bào)道，ED的患病率在40歲以下的男性中為1%～10%，在40～70歲的男性中為50%［12］。ED是指性交時(shí)陰莖無(wú)法勃起或維持勃起來(lái)滿足性生活的需要，病程＞3個(gè)月。ED可由血管問(wèn)題或心理問(wèn)題引起，包括年齡、肥胖、煙酒、缺乏運(yùn)動(dòng)、心理因素和慢性疾?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕?、心臟疾?。┑纫蛩兀?3］。近年來(lái)，幾項(xiàng)外文文獻(xiàn)研究了痛風(fēng)與ED的關(guān)系，報(bào)道了痛風(fēng)患者并發(fā)ED的比例明顯高于無(wú)痛風(fēng)的患者［3］。雖然國(guó)內(nèi)對(duì)于ED是否是痛風(fēng)的并發(fā)癥存在爭(zhēng)議，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也較少，但應(yīng)當(dāng)對(duì)痛風(fēng)患者該方面的問(wèn)題采取更加積極的態(tài)度。

根據(jù)本例患者前述病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果，不難診斷其為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，并發(fā)ED的可能原因和證據(jù)分析如下：患者為中年男性，病程較長(zhǎng)，開(kāi)始表現(xiàn)為雙足背腫脹，堅(jiān)持服用中藥長(zhǎng)達(dá)1年多，具體藥物不詳，自述有“消水腫”的功效?；颊呓肽陙?lái)性功能障礙明顯，不能勃起；又因?yàn)殡p下肢疼痛，其運(yùn)動(dòng)量減少；患者空腹血糖、血壓正常，且排除了糖尿病、高血壓、冠心病以及煙酒史等ED的不利影響因素，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎這一危險(xiǎn)因素首當(dāng)其沖。該例患者ED除了長(zhǎng)期高尿酸血癥、肥胖、體力活動(dòng)不足和心理因素等不利影響因素以外［14］，還可能與患者長(zhǎng)期服用不明成分的“消水腫”中藥有關(guān)。

2.2 痛風(fēng)影響ED的潛在機(jī)制 外文文獻(xiàn)證實(shí)痛風(fēng)是ED的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［15］，然而我國(guó)尚缺乏相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，ED是否是痛風(fēng)的并發(fā)癥尚未達(dá)成一致意見(jiàn)。痛風(fēng)與炎癥性關(guān)節(jié)炎有關(guān)，痛風(fēng)是ED不可忽視的影響因素之一［16］。國(guó)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥會(huì)損害勃起功能，高尿酸血癥可能通過(guò)減少海綿體組織內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）、磷酸化一氧化氮合成酶（p-eNOS）與神經(jīng)元型一氧化氮合酶蛋白（nNOS）的表達(dá)，同時(shí)增加活性氧（ROS）的表達(dá)使男性勃起功能受損［17］。我國(guó)學(xué)者也發(fā)現(xiàn)高血壓并發(fā)ED患者血尿酸水平增高，高尿酸血癥可能通過(guò)損傷血管內(nèi)皮功能促使高血壓患者ED發(fā)生與發(fā)展［18］。中國(guó)臺(tái)灣一項(xiàng)納入70 529例男性患者的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)男性并發(fā)ED的概率是無(wú)痛風(fēng)男性的1.21倍［19］。控制尿酸水平后其性功能是否能恢復(fù)，尚待進(jìn)一步前瞻性研究證實(shí)。

ABDUL SULTAN等［3］開(kāi)展了一項(xiàng)大規(guī)模開(kāi)放式隊(duì)列研究，隨訪時(shí)間超過(guò)10年；該研究通過(guò)英格蘭各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)，前瞻性記錄數(shù)據(jù)，覆蓋了英國(guó)總?cè)丝诘?%，這些人的年齡和性別分布與總?cè)丝谙嗨疲虼?，這些發(fā)現(xiàn)不僅適用于英國(guó)，也適用于其他具有類(lèi)似醫(yī)療保健系統(tǒng)的發(fā)達(dá)國(guó)家；同時(shí)也發(fā)現(xiàn)與沒(méi)有痛風(fēng)的人群相比，痛風(fēng)患者并發(fā)ED的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加了31%。當(dāng)按并發(fā)癥分層時(shí)，增加的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)大致相似，表明與這些因素的相互作用有關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)對(duì)多學(xué)科聯(lián)合管理痛風(fēng)患者、提高痛風(fēng)并發(fā)ED患者生活質(zhì)量有重要意義。

2.3 痛風(fēng)并發(fā)ED的診治方向 痛風(fēng)并發(fā)ED的治療需要跨學(xué)科個(gè)性化的措施［20］。正常的勃起功能涉及多個(gè)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，包括心理、神經(jīng)、內(nèi)分泌、血管和海綿體等因素。首先應(yīng)當(dāng)對(duì)高危人群進(jìn)行早期篩查，及早干預(yù)，降低痛風(fēng)的發(fā)生率［21］；其次，有許多一線治療方案可供選擇，包括改變生活方式、補(bǔ)充睪酮、性心理和夫妻治療、局部麻醉劑和磷酸二酯酶5型抑制劑（PDE5Is）等［22］；最后，集體心理治療、體力活動(dòng)和低強(qiáng)度體外沖擊波治療可能是治療ED有效的新興方法［23-24］。在大多數(shù)情況下，男性接受的治療不能只針對(duì)特定的病因，還應(yīng)考慮治療措施的成本依賴性、侵襲性、有效性和安全性的結(jié)構(gòu)化治療策略。在進(jìn)行干預(yù)之前，系統(tǒng)地評(píng)估與患者ED有關(guān)的病因和危險(xiǎn)因素非常重要，高尿酸血癥的評(píng)估不應(yīng)該成為被忽視的一環(huán)。

綜上所述，隨著人們生活水平的提高，痛風(fēng)患者逐年增多［25］。痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，治療痛風(fēng)的中西藥物種類(lèi)繁多，加上人們對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)不足、不夠重視，很容易誤診、漏診，不能及時(shí)、規(guī)范地用藥，導(dǎo)致并發(fā)癥多發(fā)，特別是像ED等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。為避免類(lèi)似情況再次發(fā)生，首先應(yīng)該加強(qiáng)高尿酸血癥和痛風(fēng)的科普［26］，讓大眾充分認(rèn)識(shí)這類(lèi)疾病及其可能的并發(fā)癥，糾正不良的嗜好，減少發(fā)生率［27］；其次，倡導(dǎo)患者要到正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，不迷信偏方，做到早期診斷、早期治療，規(guī)范用藥，減少并發(fā)癥；再次，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，不應(yīng)涉及“難言之隱”就諱莫如深，我國(guó)國(guó)民性健康知識(shí)有待進(jìn)一步地提高［28］，很多潛在問(wèn)題尚待發(fā)掘和處理；最后強(qiáng)調(diào)跨學(xué)科的聯(lián)合防治，同時(shí)國(guó)內(nèi)開(kāi)展痛風(fēng)并發(fā)ED的研究是非常有必要的，期待出現(xiàn)不良反應(yīng)小的降尿酸藥物以及能夠逆轉(zhuǎn)該類(lèi)人群ED的藥物。

作者貢獻(xiàn)：姜文才主要負(fù)責(zé)論文的撰寫(xiě)；徐琳主要負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思、設(shè)計(jì)和監(jiān)管，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；李雁卓主要負(fù)責(zé)論文資料的收集、整理、質(zhì)控及審校，啟示性觀點(diǎn)的整理；李佳主要負(fù)責(zé)論文結(jié)果分析與探討，以及論文中關(guān)鍵性理論和觀點(diǎn)的修正。

本文無(wú)利益沖突。