黨媛媛，王志昊，張 朔，馬 琳，湯 榕

（寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，寧夏 銀川 750004）

隨著我國(guó)城市公立醫(yī)院綜合改革的穩(wěn)步推進(jìn)以及公立醫(yī)院藥品零加成政策的全面實(shí)施，逐步形成了破除公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)機(jī)制，形成醫(yī)藥分離的經(jīng)營(yíng)模式，解決患者“看病貴、看病難”問題的新局面[1，2]。公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，也是醫(yī)療費(fèi)用控制的實(shí)施主體[3]。在醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成中，住院費(fèi)用所占比例較大，控制住院費(fèi)用對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)具有重要意義[4]。因此，本研究以我國(guó)2015-2018年公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)為分析指標(biāo)，采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度及灰色關(guān)聯(lián)分析方法研究住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)的主要影響因素及變動(dòng)情況，為衛(wèi)生健康部門完善醫(yī)療政策、合理配置衛(wèi)生資源、有效控制住院人均醫(yī)藥費(fèi)的過快增長(zhǎng)提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2016-2017年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》與2018-2019年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，選取2015-2018年公立醫(yī)院收入與支出中住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)作為分析指標(biāo)，主要包括床位費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥費(fèi)、其他費(fèi)用等。

1.2 研究方法

采用描述性分析方法對(duì)2015-2018年住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)及內(nèi)部各項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用的基本變化情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；利用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)及各項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)的變動(dòng)情況；利用灰色關(guān)聯(lián)分析法分析住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)與各項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用的關(guān)聯(lián)程度?；疑P(guān)聯(lián)分析及結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析的計(jì)算步驟參考相關(guān)文獻(xiàn)研究[4，5]。

2 結(jié)果

2.1 住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)基本情況

2015-2018年我國(guó)公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)逐年增長(zhǎng)，由2015年的8833.0元上升至2018年的9976.4元，絕對(duì)增長(zhǎng)量為1143.4元，增長(zhǎng)率為12.9%；各年段住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)增長(zhǎng)率分別為4.5%、3.6%和4.3%，增幅呈先降后升趨勢(shì)。在各項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用中，檢查費(fèi)、治療費(fèi)呈遞增趨勢(shì)；藥費(fèi)呈逐年下降趨勢(shì)；衛(wèi)生材料費(fèi)呈遞增趨勢(shì)，增長(zhǎng)率呈逐年遞減趨勢(shì)；其余各項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用均呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，增長(zhǎng)率先升后降。增長(zhǎng)率最高的為護(hù)理費(fèi)（59.4%），其次為手術(shù)費(fèi)（35.6%）和衛(wèi)生材料費(fèi)（32.7%），見表1。

2015-2018年住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)構(gòu)成中藥費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)占比較高，但衛(wèi)生材料費(fèi)占比呈上升趨勢(shì)，藥費(fèi)占比呈下降趨勢(shì)。床位費(fèi)占比變動(dòng)不大，護(hù)理費(fèi)占比最低，見表2。

2.2 住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

根據(jù)我國(guó)公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)的原始數(shù)據(jù)，將2015-2018年劃分為3個(gè)區(qū)間，分別為2015-2016年、2016-2017年、2017-2018年，計(jì)算各區(qū)間的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值與結(jié)構(gòu)變動(dòng)度。2015-2018年公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)的總體結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為18.05%，平均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為4.51%，其中2016-2017年結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大，為7.42%；2015-2016年結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最小，為4.60%。2015-2018年藥費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值均呈負(fù)向變動(dòng)，提示其在住院人均醫(yī)藥費(fèi)中所占比例呈下降趨勢(shì)；檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、其他費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值均呈正向變動(dòng)；床位費(fèi)在2015-2016年、2017-2018年呈負(fù)向變動(dòng)，2016-2017年呈正向變動(dòng)且變動(dòng)幅度最小，見表3。

表1 2015-2018年我國(guó)公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)明細(xì)及增長(zhǎng)率

表 2 2015-2018 年我國(guó)公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)構(gòu)成 單位：%

表 3 2015-2018 年公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度 單位：%

2.3 各項(xiàng)費(fèi)用對(duì)住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

各項(xiàng)費(fèi)用對(duì)住院人均醫(yī)藥費(fèi)的貢獻(xiàn)不同，2015-2018年藥費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率處于前兩位，分別為49.97%和15.46%，累積貢獻(xiàn)率為65.43%；結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最低的為床位費(fèi)，見表4。

表 4 2015-2018 年公立醫(yī)院住院病人人均費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 單位：%

2.4 住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)與各項(xiàng)費(fèi)用的關(guān)聯(lián)程度

以住院人均醫(yī)藥費(fèi)為參考數(shù)列，各項(xiàng)費(fèi)用為對(duì)比數(shù)列，進(jìn)行灰色關(guān)聯(lián)分析。結(jié)果顯示：自2015年國(guó)家實(shí)施藥品零差價(jià)政策后，2015-2018年藥費(fèi)與住院人均醫(yī)藥費(fèi)關(guān)聯(lián)系數(shù)最大，均為1.000，其次為衛(wèi)生材料費(fèi)，關(guān)聯(lián)系數(shù)最小的為護(hù)理費(fèi)。各項(xiàng)費(fèi)用與住院人均醫(yī)藥費(fèi)的關(guān)聯(lián)度大小依次為：藥費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、其他費(fèi)用、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，見表5、表6。

表5 2015-2018年公立醫(yī)院住院人均醫(yī)藥費(fèi)關(guān)聯(lián)系數(shù)

表6 2015-2018年公立醫(yī)院住院人均醫(yī)藥費(fèi)關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序列

3 討論與建議

3.1 藥占比下降，但其仍是影響住院人均醫(yī)藥費(fèi)的主要因素

2015年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等5部門聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），提出“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整，控制醫(yī)療費(fèi)用總量增長(zhǎng)速度，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”的目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，藥費(fèi)對(duì)公立醫(yī)院住院人均醫(yī)藥費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響及關(guān)聯(lián)程度最大，其次為衛(wèi)生材料費(fèi)，與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[6，7]。藥費(fèi)呈負(fù)向變動(dòng)趨勢(shì)且藥占比下降，表明2015年《意見》實(shí)施后，控費(fèi)政策取得一定成效?，F(xiàn)階段藥占比既是各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門考核醫(yī)院的重要指標(biāo)，也是體現(xiàn)居民診療負(fù)擔(dān)的重要指標(biāo)[6]。藥品費(fèi)用占住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)的比重由2015年的36.90%下降至2018年的27.88%，低于《意見》中規(guī)定的30%，提示患者住院負(fù)擔(dān)有所緩解。但關(guān)聯(lián)度分析顯示藥費(fèi)與住院人均醫(yī)藥費(fèi)密切相關(guān)，提示藥費(fèi)仍是影響住院人均醫(yī)藥費(fèi)的主要因素。

因此，建議加強(qiáng)對(duì)藥企、醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管力度，規(guī)范藥品流通秩序，斬?cái)噌t(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域不正當(dāng)?shù)睦骀湕l[8]，減少濫用藥及誘導(dǎo)需求的情況，提高用藥水平，實(shí)現(xiàn)合理用藥[9]；減少醫(yī)生趨利的行為，加強(qiáng)監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為[5]，達(dá)到控制藥品費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、減輕居民用藥負(fù)擔(dān)的目標(biāo)。

3.2 衛(wèi)生材料費(fèi)用與檢查費(fèi)用呈逐年上升趨勢(shì)，需進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管

本研究結(jié)果顯示，從結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向來看，衛(wèi)生材料費(fèi)和檢查費(fèi)在住院人均醫(yī)藥費(fèi)中呈現(xiàn)正向變動(dòng)趨勢(shì)，表明衛(wèi)生材料費(fèi)和檢查費(fèi)具有逐年上升趨勢(shì)。2015-2018年，衛(wèi)生材料費(fèi)對(duì)住院人均醫(yī)藥費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率為15.46%，與住院人均醫(yī)藥費(fèi)的關(guān)聯(lián)度為0.885，僅次于藥費(fèi)；檢查費(fèi)對(duì)住院人均醫(yī)藥費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率為5.15%，與住院人均醫(yī)藥費(fèi)關(guān)聯(lián)度為0.831。這與公立醫(yī)院改革方案提出的“降低檢查、檢驗(yàn)類費(fèi)用”的目標(biāo)仍有較大差距[10]。

衛(wèi)生材料費(fèi)與檢查費(fèi)呈不降反增態(tài)勢(shì)，究其原因，一方面由于新科技、新設(shè)備在臨床醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用需要新型的醫(yī)用材料，并且目前醫(yī)用衛(wèi)生材料主要由企業(yè)自主定價(jià)，缺乏有效審查和監(jiān)管，導(dǎo)致部分醫(yī)用材料價(jià)格虛高[9]，以致衛(wèi)生材料費(fèi)用逐年遞增。另一方面有研究表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在隱性費(fèi)用轉(zhuǎn)移行為[11]。由于醫(yī)療市場(chǎng)具有信息不對(duì)稱性，并且衛(wèi)生材料使用及各類醫(yī)學(xué)檢查的專業(yè)性強(qiáng)，患者無法做出選擇，醫(yī)護(hù)人員可能通過“誘導(dǎo)需求”“過度醫(yī)療”等逐利性行為增加患者的衛(wèi)生材料費(fèi)及檢查費(fèi)，用于彌補(bǔ)藥品收入減少造成的損失，導(dǎo)致“以檢養(yǎng)醫(yī)”的不良現(xiàn)象。

因此，建議衛(wèi)生管理部門加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生材料使用和流通的規(guī)范性、加大檢查化驗(yàn)流程的監(jiān)管力度；明確公立醫(yī)院“高精尖”大型設(shè)備的購(gòu)入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)高值醫(yī)用耗材進(jìn)行陽(yáng)光采購(gòu)，公開衛(wèi)生材料費(fèi)及檢查費(fèi)的使用環(huán)節(jié)，將檢查費(fèi)及衛(wèi)生材料費(fèi)用指標(biāo)納入對(duì)醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效考核；除此之外，將“以藥補(bǔ)醫(yī)”的醫(yī)院發(fā)展模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙约拣B(yǎng)醫(yī)”[12]，建議公立醫(yī)院下一步改革推行“醫(yī)檢分開”“醫(yī)材分開”，將醫(yī)院的化驗(yàn)、檢查、耗材所得與收入分離，要求醫(yī)生減少不必要的檢查、耗材，并制定對(duì)應(yīng)配套政策[13]。

3.3 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)有待完善，醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)價(jià)值費(fèi)用結(jié)構(gòu)有待提升

2017年4月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等7部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》以“取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革為重點(diǎn)[14]，促進(jìn)了城市公立醫(yī)院全面改革的進(jìn)程。2017年9月底，與取消藥品加成步伐銜接的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革也全面鋪開[15]，對(duì)優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)具有一定的調(diào)節(jié)作用[16]。治療、手術(shù)、護(hù)理、床位費(fèi)用是醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值的體現(xiàn)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)《意見》實(shí)施后，2015-2018年我國(guó)公立醫(yī)院住院人均醫(yī)藥費(fèi)中治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)對(duì)住院人均醫(yī)藥費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率分別為8.20%、6.54%和5.21%，且均呈正向變動(dòng)，但占住院人均醫(yī)藥費(fèi)比重較低。床位費(fèi)在2015-2016年、2017-2018年呈負(fù)向變動(dòng)，2016-2017年呈正向變動(dòng)且變動(dòng)幅度最小，2015-2018年對(duì)住院人均醫(yī)藥費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最低，為0.28%?；疑P(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)與住院人均醫(yī)藥費(fèi)的關(guān)聯(lián)度較低，提示我國(guó)公立醫(yī)院住院人均醫(yī)藥費(fèi)逐年上升的過程中醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)價(jià)值費(fèi)用有所提升但仍需重視。

有研究表明[17]：醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值未得到充分的體現(xiàn)將會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員工作積極性和工作滿意度，不利于醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍的穩(wěn)定性和醫(yī)院的良性發(fā)展；同時(shí)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員尋找新的收入增長(zhǎng)點(diǎn)，不利于醫(yī)療費(fèi)用的有效控制。在目前醫(yī)藥分家的深化醫(yī)療體制改革大背景下，醫(yī)療服務(wù)勞務(wù)技術(shù)價(jià)值補(bǔ)償不到位，醫(yī)生行為的扭曲就在所難免[6]。因此，建議充分尊重醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的收入，提高醫(yī)療服務(wù)人員的工作積極性[9]，建立合理的薪酬制度。