楊燕萍，馬東平

（1.濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261041；2.濰坊醫(yī)學院管理學院，山東 濰坊 261053；3.“健康山東”重大社會風險預測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心，山東 濰坊 261053；4.健康相關重大社會風險預警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200032）

“推進公立醫(yī)院改革”是新醫(yī)改方案中明確規(guī)定的五項重點改革任務之一，公立醫(yī)院改革的效果如何，將直接關系到醫(yī)改的最終成敗。國務院辦公廳印發(fā)的《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）中明確指出，破除公立醫(yī)院逐利機制，使醫(yī)藥費用不合理增長得到有效控制，是公立醫(yī)院改革的一個基本目標。

近年來“看病貴”問題已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生領域內(nèi)的關注重點與研究熱點。住院費用與患者疾病經(jīng)濟負擔密切相關，是衡量“看病貴”問題是否得到有效緩解的關鍵指標之一[1]。同時，控制醫(yī)藥費用的不合理增長是公立醫(yī)院改革的重要任務，因此，本研究通過分析公立醫(yī)院改革前后患者住院費用總額和結構的變化情況，系統(tǒng)探討公立醫(yī)院改革對住院費用產(chǎn)生的影響，為進一步深化公立醫(yī)院改革提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究中所用到的數(shù)據(jù)主要來自于文獻。以“公立醫(yī)院改革”和“住院費用”等為檢索主題詞，在中國知網(wǎng)、萬方和維普等中文數(shù)據(jù)庫中進行文獻檢索。與此同時，結合文獻追溯法，系統(tǒng)收集2009-2020年國內(nèi)公開發(fā)表的相關文獻。

根據(jù)嚴格的納入和剔除標準進行文獻的初步篩選。其中，文獻的納入標準為：提供了公立醫(yī)院改革前后患者的病例數(shù)、住院費用均數(shù)及其標準差的文獻；文獻的剔除標準為：因缺少關鍵數(shù)據(jù)而無法進行分析的文獻、相關數(shù)據(jù)重復的文獻以及綜述性文獻。然后，按照Cochrane圖書館的文獻評價標準，對經(jīng)初步篩選納入的文獻進行質(zhì)量評價[2]，進而按照質(zhì)量由高到低將文獻分為 A、B、C三等。本研究最終納入7篇質(zhì)量為A等的相關文獻進行數(shù)據(jù)分析[3-9]。文獻數(shù)據(jù)的收集與整理采取雙機錄入的方式，在最大程度上保證了數(shù)據(jù)的質(zhì)量和準確性。

1.2 研究方法

運用RevMan 5.0軟件對最終納入文獻中的患者住院費用數(shù)據(jù)進行Meta分析。由于本研究所收集的患者住院費用數(shù)據(jù)屬于連續(xù)型變量資料，因此選擇均數(shù)差（MD）及其95%CI作為效應指標并繪制相應的森林圖。

本研究利用異質(zhì)性檢驗統(tǒng)計量I2和P值來分析不同研究之間存在的異質(zhì)性，其中，I2是指效應估計總變異中由各研究間的異質(zhì)性而導致的變異所占的比例[10]，若I2＞50%，則可認為各研究之間存在異質(zhì)性。在異質(zhì)性顯著時，采用隨機效應模型進行數(shù)據(jù)分析；異質(zhì)性不顯著時，采用固定效應模型對數(shù)據(jù)進行分析[11]。

2 研究結果

2.1 納入文獻的基本情況

根據(jù)本研究制定的納入和剔除標準以及Cochrane圖書館的評價標準對檢索到的文獻進行系統(tǒng)評價篩選后，最終納入7篇相關文獻，均為國內(nèi)公開發(fā)表的文獻。文獻中的相關數(shù)據(jù)涵蓋全國東、中、西部5個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市），文獻發(fā)表年份從2012年到2019年，代表性較好。具體情況詳見表1。

2.2 公立醫(yī)院改革前后患者住院費用總額的變化情況

本研究以公立醫(yī)院改革前的患者住院費用水平作為對照，將公立醫(yī)院改革后的患者住院費用水平與公立醫(yī)院改革前相比較，進而計算患者住院費用的合并統(tǒng)計量均數(shù)差（MD）及其95%CI。異質(zhì)性檢驗結果顯示，x2=260.16，I2＞50%，P＜0.00001，不能認為 7項研究之間存在同質(zhì)性，因而采用隨機效應模型對相關數(shù)據(jù)進行分析。

運用隨機效用模型對公立醫(yī)院改革前后的患者住院費用情況進行比較，MD=-326.69，95%CI為（-1102.95，449.57），說明公立醫(yī)院改革后患者的住院費用平均下降了326.69元，公立醫(yī)院改革前后患者住院費用的變化沒有統(tǒng)計學意義（Z=0.82，P＞0.01）。具體結果見表2和圖1。

表1 納入文獻的基本情況

表 2 公立醫(yī)院改革前后患者住院費用的均數(shù)及其標準差情況 單位：元

圖1 公立醫(yī)院改革前后患者住院費用的Meta分析森林圖

2.3 公立醫(yī)院改革前后患者住院費用中藥品費的變化情況

因最終納入文獻中有1篇未提及公立醫(yī)院改革前后患者住院費用中藥品費的標準差，故將該文獻剔除。不能認為各研究間存在同質(zhì)性（I2＞50%，P＜0.00001），因此同樣運用隨機效用模型對公立醫(yī)院改革前后患者住院費用中的藥品費情況進行比較，MD=-1028.99，95%CI為（-1475.16，-582.83），表明公立醫(yī)院改革后患者住院費用中的藥品費平均下降了1028.99元（Z=4.52，P＜0.00001）。詳見表3和圖2。

表 3 公立醫(yī)院改革前后患者住院費用中藥品費的均數(shù)及其標準差情況 單位：元

圖2 公立醫(yī)院改革前后患者住院費用中藥品費的Meta分析森林圖

2.4 公立醫(yī)院改革前后患者住院費用中治（診）療費的變化情況

同樣將未提及公立醫(yī)院改革前后患者住院費用中治（診）療費標準差的1篇文獻剔除。因不能認為各研究間存在同質(zhì)性（I2＞50%，P＜0.00001），故運用隨機效用模型對公立醫(yī)院改革前后患者住院費用中的治（診）療費情況進行比較，MD=229.26，95%CI為（80.04，378.48），提示公立醫(yī)院改革后患者住院費用中的治（診）療費平均增長了229.26元（Z=3.01，P＜0.01）。詳見表4和圖3。

表 4 公立醫(yī)院改革前后患者住院費用中治（診）療費的均數(shù)及其標準差情況 單位：元

圖3 公立醫(yī)院改革前后患者住院費用中治（診）療費的Meta分析森林圖

3 討論

3.1 公立醫(yī)院改革后患者的住院費用總額呈下降趨勢

控制醫(yī)藥費用的不合理增長是公立醫(yī)院改革一直以來的重點目標和任務之一。公立醫(yī)院改革中控制醫(yī)藥費用不合理增長的措施手段主要包括取消藥品加成、醫(yī)藥分開、醫(yī)保支付方式改革等[12]。本研究結果顯示，公立醫(yī)院改革后患者的住院費用總額出現(xiàn)下降（MD=-326.69），提示公立醫(yī)院改革對醫(yī)藥費用不合理增長的控制已經(jīng)初見成效，這與劉靜[13]等學者的研究結論一致。因此，下一步的深化公立醫(yī)院改革應繼續(xù)鞏固控費效果，抑制醫(yī)藥費用的不合理增長。

3.2 公立醫(yī)院改革后患者的住院費用結構漸趨合理

在控制醫(yī)藥費用不合理增長的同時，公立醫(yī)院改革也致力于優(yōu)化醫(yī)藥費用結構，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，著重體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值。本研究以患者住院費用中的藥品費和治（診）療費為例，對患者住院費用的結構進行分析。研究結果顯示，公立醫(yī)院改革后患者住院費用中的藥品費平均下降了1028.99元，而治（診）療費則較改革前平均增長了229.26元。提示改革后公立醫(yī)院的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制基本破除，醫(yī)務人員的技術勞務價值也在一定程度上得到了體現(xiàn)，患者的住院費用結構逐漸趨于合理。姚業(yè)楠[14]等學者得出了與本研究相同的結論。患者住院費用結構的這一變化也符合公立醫(yī)院改革的“三個回歸”目標，反映出我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性得到了進一步體現(xiàn)。與此同時，需要引起注意的是，部分研究發(fā)現(xiàn)，雖然患者住院費用中的藥品費呈現(xiàn)出明顯的下降趨勢，但檢查費用卻出現(xiàn)了不同程度的增長[4,7]，這也提示未來政府在深化公立醫(yī)院改革時需對該問題給予足夠的關注。

3.3 公立醫(yī)院改革成效顯著，但仍有諸多問題亟需解決

如前述研究結果所示，我國的公立醫(yī)院改革取得了顯著的成效，患者住院費用下降明顯，尤其體現(xiàn)在藥品費用方面。與此同時，對相關文獻的Meta分析發(fā)現(xiàn)，當前的公立醫(yī)院改革存在著一些問題，如：羅建章等人[3]發(fā)現(xiàn)，臨床路徑實施后，醫(yī)務人員因擔心影響科室收入而積極性不高；陳鐘濤等人[4]和沈瓊等人[5]認為，當前實施的按病種付費政策存在不科學不合理之處，如付費標準的實用性不夠強等問題；陳理等人[7]和趙琳[8]的研究發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院在取消藥品加成和醫(yī)藥分開改革后，雖然患者住院費用中的藥品費下降較為明顯，但材料費卻出現(xiàn)了不同程度的增長等問題。這些均提示公立醫(yī)院改革過程中出現(xiàn)了一些新問題，而這些新問題亟需通過針對性的措施加以解決，確保公立醫(yī)院改革效果不受影響。

4 政策建議

通過對公立醫(yī)院改革前后患者住院費用總額和結構的系統(tǒng)分析可知，公立醫(yī)院改革初步實現(xiàn)了控制醫(yī)藥費用不合理增長、優(yōu)化調(diào)整費用結構的政策目標，但仍存在不足之處。基于上述研究結果，提出如下政策建議：

4.1 落實政府辦醫(yī)責任

全面落實政府的各項辦醫(yī)責任，如領導責任、保障責任、管理責任、監(jiān)督責任等，建立完善常態(tài)化財政保障機制。加大政府對公立醫(yī)院的財政投入，確保取消藥品加成后的價格調(diào)整補償?shù)轿籟15]，進一步破除公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，降低患者的住院費用。

4.2 推動醫(yī)療服務項目價格優(yōu)化調(diào)整

繼續(xù)優(yōu)化調(diào)整相關醫(yī)療服務項目的價格，尤其是要重點調(diào)整反映醫(yī)務人員技術勞務價值的項目價格，如治（診）療費、護理費、手術費等，提高醫(yī)務人員的技術性勞務所得，從而提升醫(yī)務人員的自我價值感和服務積極性[16]，促使其努力提高自身的技術水平，進而更好地為患者服務。

4.3 深化醫(yī)保支付方式改革

全面加強醫(yī)保基金的預算管理，持續(xù)推進醫(yī)保的支付方式改革。努力推行以按病種付費為重點的多元復合式醫(yī)保支付方式，做好按疾病診斷相關分組付費（DRGs）改革試點工作，不斷完善按人頭付費、按床日付費等醫(yī)保支付方式。與此同時，進一步強化醫(yī)保對公立醫(yī)院醫(yī)療行為的監(jiān)管作用，抑制住院費用的不合理增長，從而減輕患者的疾病經(jīng)濟負擔。

4.4 采取有效手段解決公立醫(yī)院改革中出現(xiàn)的新問題

針對公立醫(yī)院改革過程中出現(xiàn)的新問題，應在充分調(diào)研了解情況的基礎上采取針對性措施加以解決，如：通過建立合理的獎勵制度和評價指標體系，提高醫(yī)務人員實施臨床路徑的積極性；修訂完善現(xiàn)有的按病種付費標準，增強按病種付費的科學性、可行性和實用性；加強部門監(jiān)管，合理控制耗材使用，避免材料費的不合理上漲等。