馬曉靜，王 京，吳 瓊

（1.中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所，北京 100020；2.北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100005）

衛(wèi)生人力資源是公立醫(yī)院發(fā)展的重要核心力量[1]。當前，我國公立醫(yī)院醫(yī)生承擔著大量、繁重的醫(yī)療衛(wèi)生任務(wù)，穩(wěn)定和積極向上的人才隊伍是保障公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、提升服務(wù)水平的重要基礎(chǔ)。然而，前期多項研究顯示，我國公立醫(yī)院醫(yī)生工作滿意度并不高[2,3]。因此，新醫(yī)改以來，國家出臺了一系列公立醫(yī)院人事改革政策以提升醫(yī)生的工作滿意度和積極性。在新的人事制度環(huán)境下及時了解公立醫(yī)院醫(yī)生滿意度及影響因素，對于在全面實施健康中國戰(zhàn)略背景下，吸引和穩(wěn)定醫(yī)療人才、有效改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最終提高患者健康效益具有重要意義[4]。工作滿意度是指個體作為職業(yè)人的滿意程度，是個體對所從事工作的一般態(tài)度,是組織成員對其工作特征的認知評價,以及對工作各方面滿意與否的態(tài)度和情緒反映，員工滿意度越高，生產(chǎn)率也越高[5]。赫茲伯格的雙因素理論認為，使員工感到滿意的因素有工作本身的特性、工作成績被認可、有良好的職業(yè)發(fā)展等，這類因素的改善能夠很大程度地提高職工的工作積極性和滿意度，這類因素稱為激勵因素。造成職工不滿的因素是由外界環(huán)境產(chǎn)生的，如外部政策、薪酬待遇、工作條件、人際關(guān)系、生活條件等，這些因素改善可以消除職工的不滿意情緒，但不能激發(fā)其內(nèi)在對工作的滿意度與積極性，這一類因素稱為保健因素[6]。本研究擬從雙因素理論入手調(diào)查分析影響醫(yī)生工作滿意度的因素，以期為提高醫(yī)生工作滿意度、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

浙江省杭州市作為公立醫(yī)院改革的典范城市，在2015年即已出臺并實施了一系列公立醫(yī)院編制和人事制度改革政策。在編制改革方面探索從人員審批編制管理轉(zhuǎn)向人員總量控制；薪酬改革方面從“身份工資”轉(zhuǎn)向“崗位工資、績效工資或年薪制工資”等，強調(diào)醫(yī)務(wù)人員勞動價值；養(yǎng)老改革方面將事業(yè)單位養(yǎng)老保險和社會養(yǎng)老保險相結(jié)合。本研究在杭州市選擇了3家市屬三級公立醫(yī)院，采用隨機抽樣方法，共抽取臨床醫(yī)生250名，采用自填問卷對抽樣醫(yī)生進行人事制度改革后的工作滿意度情況調(diào)查。抽樣科室包括內(nèi)、外、婦、兒等主要臨床科室，樣本量涵蓋不同性別、年齡、學歷和職稱人群。本次共收集到調(diào)查問卷250份，有效問卷225份，有效率為90.8%。本研究還采用了個人深度訪談法，在3家醫(yī)院各選擇6名醫(yī)務(wù)人員（編內(nèi)、總量管理、編外各2人）對其進行訪談，從定性分析角度了解醫(yī)務(wù)人員對本次編制和人事制度改革的看法、工作滿意度情況及影響因素。

1.2 研究方法

本研究基于赫茨伯格雙因素理論設(shè)計醫(yī)生工作滿意度調(diào)查問卷，問卷包括4個部分：①個人基本情況；②醫(yī)生工作滿意度情況；③激勵因素相關(guān)滿意度情況，包括上班便利程度、晉升年限、培訓機會、群眾認可與尊重、工作歸屬感等；④保健因素相關(guān)滿意度情況，包括單位管理制度、與同事關(guān)系、日工作時長、現(xiàn)有薪酬與理想薪酬差距等。

采用Epidata 3.0軟件對調(diào)查問卷進行雙錄入。使用SPSS 25.0軟件對醫(yī)生基本信息、工作滿意度情況、滿意度影響因素等進行描述性統(tǒng)計分析、單因素及多因素分析；采用Nvivo 11.0軟件對個人訪談資料進行梳理、分析，并進行觀點提煉。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

225名調(diào)查對象中，年齡低于35歲的占70.93%，35～45歲的占21.59%，大于50歲的占6.61%；女性占62.56%；已婚的占69.60%；碩士及以上學歷占37.89%，本科學歷占55.95%；城鎮(zhèn)戶口的占74.01%；初級職稱占56.00%，中級職稱占29.78%，高級職稱占14.22%；參加事業(yè)養(yǎng)老保險的占70.67%，企業(yè)養(yǎng)老保險的占25.78%，沒有養(yǎng)老保險的占3.55%；審批編制占52.89%，總量控制的占3.56%，無編制占41.33%。

2.2 醫(yī)生工作滿意度總體情況

結(jié)果顯示，調(diào)查對象中有36.1%的醫(yī)生對當前工作滿意或比較滿意，59.0%的醫(yī)生工作滿意度一般，有4.9%的醫(yī)生對工作不滿意。

2.3 工作滿意度的單因素分析

將調(diào)查對象年齡、性別、婚姻狀況、學歷、職稱、養(yǎng)老保險類型、編制類型等與工作滿意度進行卡方檢驗，發(fā)現(xiàn)除學歷（P＜0.05）外其他因素對醫(yī)生工作滿意度的影響差異均無統(tǒng)計學意義。

保健因素與工作滿意度的相關(guān)性分析顯示，納入研究的各因素中，除理想薪酬與現(xiàn)有薪酬差距比例對工作滿意度的影響無統(tǒng)計學意義外，上班便利程度、工作條件、日工作時長、單位管理制度、與同事的關(guān)系、與領(lǐng)導關(guān)系等其他因素對醫(yī)生工作滿意度的影響差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 保健因素對工作滿意度影響的單因素分析

激勵因素與工作滿意度的相關(guān)性分析顯示，除職稱晉升年限和職稱晉升難度這兩項因素外，群眾認可與尊重、工作歸屬感、培訓機會對工作滿意度的影響差異都具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 激勵因素對工作滿意度影響的單因素分析

2.4 工作滿意度影響因素的多元回歸分析

將醫(yī)生工作滿意度分為滿意和其他兩組，分組后的工作滿意度為因變量，將上述單因素分析中存在統(tǒng)計學意義的影響因素（學歷、上班便利程度、工作條件、培訓機會、醫(yī)院管理制度、和同事關(guān)系、與領(lǐng)導關(guān)系、日工作時長、群眾認可與尊重、工作歸屬感、培訓機會）納入多元回歸方程。結(jié)果顯示，上班便利程度、工作條件、管理制度、工作歸屬感對醫(yī)生工作滿意度的影響差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。該方程調(diào)整后R2為0.745，回歸方程中所有自變量解釋了反應(yīng)變量Y總變異的74.5%，見表3。

表3 醫(yī)生工作滿意度影響因素多元回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 公立醫(yī)院編制和人事制度改革后醫(yī)生總體滿意度不高

調(diào)查結(jié)果顯示，改革后醫(yī)生總體滿意度比較低（36.1%），大部分醫(yī)生的工作滿意度一般，與國內(nèi)部分研究[3,7]較為一致。說明當前雖然開展了一系列改革，但尚未能提升醫(yī)生的主觀感受，醫(yī)生的獲得感并不強。醫(yī)生個人訪談中也出現(xiàn)類似結(jié)果，大部分訪談對象對當前公立醫(yī)院相關(guān)人事制度改革認知度比較低，對改革政策并不十分了解，尤其是編制改革政策，因此對改革前后的感受差異并不明顯。究其原因，首先是改革政策的宣傳和執(zhí)行不到位。目前杭州市公立醫(yī)院編制改革推動力度比較緩慢，雖然前期已經(jīng)出臺了相關(guān)政策文件，但仍然存在對政策內(nèi)容不理解、落實不到位、宣傳力度不夠等一系列問題，導致醫(yī)務(wù)人員對改革知曉率低，獲得感不明顯；其次，當前人員總量控制政策覆蓋人群比較少，大部分調(diào)查對象仍然是審批和編外人員，因此對此項改革感受度不強。第三，雖然國家和杭州市推出了一系列人事改革政策，但并未能從根本上緩解當前醫(yī)生面臨的工作壓力大、負擔重、醫(yī)患關(guān)系緊張等一系列問題，因此，醫(yī)生總體滿意度還不高。

3.2 經(jīng)濟性因素對醫(yī)生工作滿意度的影響有所下降，非經(jīng)濟性激勵因素對醫(yī)生的影響更大

單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除薪酬因素外，上班便利程度、工作條件、日工作時長、單位管理制度、與同事的關(guān)系、與領(lǐng)導關(guān)系、群眾尊重與認可、工作歸屬感、培訓機會等都對醫(yī)生工作滿意度產(chǎn)生影響，這與以往研究發(fā)現(xiàn)不盡一致。究其原因，可能與醫(yī)生的絕對薪酬水平有關(guān)。本次調(diào)研地區(qū)屬于東部經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，均為三級醫(yī)院，其醫(yī)生的平均薪酬收入高出2019年杭州市社會平均工資[8]水平2倍以上，也高于全國醫(yī)生平均收入水平，醫(yī)生的收入相對比較高。與此同時，杭州市社會福利待遇相對較好，醫(yī)生住房公積金按個人與單位1∶3的配比繳納，良好的薪酬和福利待遇使得醫(yī)生與其他人員相比生活相對富足。根據(jù)雙因素理論進行分析，薪酬是保健因素，當醫(yī)生的收入滿足其生活所需，便不會對工作產(chǎn)生排斥。而令醫(yī)生對工作更加滿意的往往是一些非經(jīng)濟性的激勵因素，這些因素能夠給醫(yī)生帶來更大的成就感。來自古巴的一項關(guān)于醫(yī)生工作偏好的研究也與本研究結(jié)果類似[9]。本次的定性訪談也印證了此結(jié)果，訪談中大部分醫(yī)生也提出工資福利只是滿足基本需要的一個方面，更重要的是要有一個良好的發(fā)展平臺和職業(yè)認同，包括科研創(chuàng)新平臺、出國進修機會、同行的學習交流機會等。由此可見，一方面當前杭州市公立醫(yī)院薪酬制度改革和落實“兩個允許”已經(jīng)取得了積極的成效，薪酬待遇已經(jīng)不是影響醫(yī)生工作滿意度的最主要因素，而在當前財政壓力較大的情況下再單純通過提升醫(yī)生的經(jīng)濟收入來激勵醫(yī)生積極努力工作，已經(jīng)不是一項最優(yōu)的選擇。另一方面，醫(yī)生作為知識型員工，更期待的是個人的成長和發(fā)展。有其他針對杭州醫(yī)務(wù)人員的研究也表明,對職業(yè)認同影響程度由大到小前三位的因素依次為：工作自主性、工作外部適用度、社會關(guān)系[10]，職業(yè)認同感越高，對工作本身的滿意度越好[11]。

3.3 醫(yī)生工作滿意度的提升需要同時考慮保健因素與激勵因素

多因素分析發(fā)現(xiàn)，上班便利程度、工作條件、管理制度、工作歸屬感對醫(yī)生工作滿意度的影響差異有統(tǒng)計學意義，這4個因素中既有保健因素也有激勵因素?？傮w來看，此次杭州市公立醫(yī)院人事制度改革主要是在滿足醫(yī)生保健因素方面出臺了一系列的改革措施，如通過不同身份職工的同工同酬、提高職稱晉升機會、實施無差異化的養(yǎng)老保險待遇等來促使醫(yī)生努力工作，但在激勵因素方面尚未發(fā)現(xiàn)具體明確的政策措施。但多項研究發(fā)現(xiàn)，良好的工作條件和平臺能夠保障醫(yī)生的診療工作順利進行，對于保持醫(yī)生的工作干勁有很大幫助；醫(yī)院的軟文化建設(shè)良好，有和諧的人文環(huán)境，可以使醫(yī)生保持良好的工作狀態(tài)和愉悅的心情；良好的醫(yī)院環(huán)境有利于打造良好的醫(yī)患關(guān)系[12]。而規(guī)范化、精細化、科學化的醫(yī)院管理制度，是醫(yī)生全身心投入工作的基礎(chǔ)保障，體現(xiàn)了醫(yī)院運行中良好的責權(quán)利的分配[13]等，有研究認為管理制度因素中的公平性對醫(yī)生有很大影響[14]。個人訪談中，有醫(yī)生指出醫(yī)院同事離職的主要原因在于科室管理和分配制度有問題，感覺付出和回報不成正比。同時，訪談資料也解釋了上班便利程度對醫(yī)生工作滿意度的影響在于：醫(yī)生工作強度大、工作壓力大，若上班距離比較遠，每日通勤時間較長，不但浪費寶貴的休息、學習時間，還會對工作的狀態(tài)產(chǎn)生影響，對醫(yī)生的工作滿意度產(chǎn)生負面影響，導致醫(yī)生產(chǎn)生職業(yè)倦怠感和離職傾向。

4 建議

4.1 注重外部激勵與內(nèi)部激勵的有效結(jié)合

在醫(yī)院管理中，應(yīng)充分考慮外部治理目標與內(nèi)部治理目標的有效融合，一方面要考慮到公立醫(yī)院各項改革措施對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的激勵作用和由此導致的醫(yī)院和醫(yī)生行為的變化，設(shè)計符合行業(yè)特點的人事薪酬政策；另一方面，公立醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)考慮設(shè)置相應(yīng)的激勵措施，在有效達成醫(yī)院目標的同時，能夠充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，實現(xiàn)個人目標。

4.2 統(tǒng)籌激勵因素與保健因素共同發(fā)揮作用

在醫(yī)院激勵機制的設(shè)計中，應(yīng)改變以經(jīng)濟刺激、物質(zhì)激勵為主的激勵模式，將保健因素和激勵因素統(tǒng)籌結(jié)合，既要滿足好醫(yī)務(wù)人員的基本生活需求、安全需求等，更重要的是要考慮醫(yī)生的發(fā)展，即提升醫(yī)生的職業(yè)認同感；為醫(yī)務(wù)人員提供更好的科研環(huán)境和學習交流平臺，注重醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)和長遠的發(fā)展，形成醫(yī)務(wù)人員為公眾服務(wù)的內(nèi)在動力機制，這樣才能更好地穩(wěn)定人才隊伍。

4.3 注重管理模式的人性化創(chuàng)新

遵循“以人為本”的理念，注重人性化的管理和創(chuàng)新，建立公平競爭的制度環(huán)境，注重對每位員工的尊重和關(guān)心。這一理念要滲透到醫(yī)院的每項管理制度之中，包括薪酬制度、績效考核制度、崗位設(shè)置管理制度等。在薪酬制度設(shè)置中，根據(jù)不同的學歷、職稱、貢獻等注重制定差別化的薪酬制度，有效調(diào)動不同崗位人員積極性；在績效考核制度中，建立向臨床一線傾斜的科學合理的指標體系，注重公平與效率；在崗位設(shè)置管理制度中，考慮到人員自身專業(yè)技能與優(yōu)勢，合理劃分崗位，使人員在適合的崗位中發(fā)揮自身最大優(yōu)勢。

4.4 強化醫(yī)院組織文化和軟環(huán)境建設(shè)

醫(yī)院應(yīng)采用多種形勢的文化載體宣傳組織文化，加強團隊建設(shè)和軟環(huán)境建設(shè)，使大家充滿團隊合作意識和集體榮譽感。