葉燕 郭彥宏 杜蓉 張成慧 孫曾梅 李騫 鄔云紅 李明霞 張惠勤 任俊師

西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院 四川成都 610041

糖尿病是世界重大慢性病之一，最新的流行病學調(diào)查顯示，中國成人糖尿病的患病率已高達11.6%[1]。且在住院糖尿病患者的分布來看，非內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者比率高達81.7%，新診斷的住院糖尿病患者中94.4%的患者均在非內(nèi)分泌科[2]。而住院糖尿病患者理想血糖占比低，高血糖占比高，傳統(tǒng)的內(nèi)分泌科被動的單會診模式已經(jīng)無法及時處理非內(nèi)分泌科的住院高血糖[3]。2016 年5 月，我院參照ADA 指南，并結(jié)合我院實際，借鑒美國梅奧醫(yī)學中心遠程血糖管理模式，組建了以患者為中心，內(nèi)分泌代謝科?？漆t(yī)師及糖尿病專科教育護士為主導，營養(yǎng)師、康復師、藥劑師、心理咨詢師、非內(nèi)分泌科糖尿病健康管理師為一體的院內(nèi)血糖管理小組。2017 年8 月強生穩(wěn)豪倍優(yōu)院內(nèi)血糖信息管理系統(tǒng)在我院各科室成功安裝，并通過信息科協(xié)作完成了該系統(tǒng)與HIS 系統(tǒng)對接，實現(xiàn)了以信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)的院內(nèi)血糖管理模式?，F(xiàn)將我院基于信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)的院內(nèi)血糖管理模式及數(shù)據(jù)報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象來源

共收集到我院2018年9月～2019年10月非內(nèi)分泌科住院合并2 型糖尿病患者完整數(shù)據(jù)136例，男性76 例，女性60 例，年齡在30～81 歲之間（58.76±11.48 歲）。大部分來源于骨科41.9%、普外科12.5%、心血管內(nèi)科11.8%，使用胰島素治療患者110 例，僅使用口服藥或生活方式干預的患者共26 例。共接收院內(nèi)血糖管理的時間在2～18 天之間（8.07±3.89）。詳見表1

表1 患者一般資料

1.2 入選標準

納入標準為：①符合WHO1999 年糖尿病診斷標準的 2 型糖尿病患者；②自愿加入院內(nèi)血糖管理。排除標準為：①合并惡性腫瘤、糖尿病急性并發(fā)癥、嚴重的心、肝、腎等急危重癥患者；②由內(nèi)分泌科轉(zhuǎn)入的患者。③實施院內(nèi)血糖管理模式前，未完成空腹及三餐后2 小時血糖各一次的患者。④患者或家屬不能正常進行漢語交流。納入患者均簽署知情同意書，本研究得到醫(yī)院倫理會批準。

1.3 方法

1.3.1 一般資料收集

采用自制的一般資料調(diào)查表，收集患者年齡、性別、糖尿病病程、住院期間用藥方案，測量身高體重，計算體重指數(shù)（Body mass index,BMI）。

1.3.2 自定義血糖管理前后

患者主管醫(yī)生請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診后，在HIS 下“遠程血糖管理”醫(yī)囑,以下醫(yī)囑第二天開始至停醫(yī)囑當天所有的血糖值定義為管理后血糖值，患者入院后至“遠程血糖管理”醫(yī)囑當天所有血糖值定義為管理前血糖值。管理前患者降糖方案非內(nèi)分泌醫(yī)生制定，管理后患者降糖方案由內(nèi)分泌科醫(yī)師制定，院內(nèi)血糖管理小組成員每日查房，并對患者實施個體化連續(xù)健康教育指導。

1.3.3 血糖監(jiān)測的方法

全院采用統(tǒng)一的便攜式床旁血糖監(jiān)測儀（強生穩(wěn)豪倍優(yōu)信息化血糖監(jiān)測系統(tǒng)）進行血糖監(jiān)測，經(jīng)過操作培訓合格的護士對患者各時間點的血糖進行測量。高血糖是指隨機血糖≥13.9mmol/L。系統(tǒng)自動記錄血糖值，并按選定時間段統(tǒng)計血糖監(jiān)測次數(shù)，高血糖發(fā)生次數(shù)、空腹血糖及三餐后2h 血糖的平均值。

1.3.4 糖尿病知識水平調(diào)查及糖尿病自我管理水平的調(diào)查

為確保數(shù)據(jù)真實有效，選擇了非院內(nèi)血糖管理小組成員的兩名護士，通過規(guī)范培訓后對納入患者進行管理前和結(jié)束管理后進行兩次問卷調(diào)查。

采用陳藹玲翻譯的美國密西根糖尿病知識測量問卷中文版[4,5]，對糖尿病患者知識掌握程度進行測定。內(nèi)容涉及糖尿病飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理、并發(fā)癥預防及使用胰島素的注意事項共6 個維度，23個題目,其中15～23 題僅針對應用胰島素的病人,答對1 題得1 分,總分是14 分或23 分。該量表的內(nèi)容效度在0.60 以上，每題的Cronbacha 系數(shù)均在0.70 以上。

采用北京大學的潘杰翻譯的Deborah 的糖尿病自我管理量表中文版[6]，用于評價糖尿病病人的自我管理行為,內(nèi)容包括飲食、運動、藥物、血糖監(jiān)測、足部護理五個維度，每個維度2～7 個條目不等，每個條目計0～7 分，共23 個條目。以各維度平均分的合計得分為最后得分，總分共35 分。得分越高,病人自我管理行為越好。該量表的內(nèi)容效度為0.84，Cronbacha 系數(shù)均為0.78。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用 SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)±四分位數(shù)間距表示，計數(shù)資料采用百分數(shù)表示，管理前后血糖及問卷得分的差異均采用配對t 檢驗或非參數(shù)檢驗。P ＜0.05 表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)血糖管理模式前后患者血糖相關(guān)指標的差異見表2～3

表2 患者在院內(nèi)血糖管理前后日均血糖監(jiān)測次數(shù)及日均高血糖次數(shù)的差異（）

表2 患者在院內(nèi)血糖管理前后日均血糖監(jiān)測次數(shù)及日均高血糖次數(shù)的差異（）

表3 患者在院內(nèi)血糖管理前后血糖的差異（）

表3 患者在院內(nèi)血糖管理前后血糖的差異（）

2.3 院內(nèi)血糖管理模式前后患者糖尿病知識及自我管理行為的差異 見表4

表4 管理前后糖尿病知識及自我管理行為問卷得分差異（）

表4 管理前后糖尿病知識及自我管理行為問卷得分差異（）

3 討論

隨著生活方式的改變和經(jīng)濟水平的提升，2 型糖尿病患病率在逐年增長。據(jù)最新文獻報道，18%～20%的住院患者均合并有糖尿病[7]。歐洲內(nèi)科雜志一篇針對住院高血糖患病率和應激性高血糖發(fā)生率的回顧性隊列研究中提到，38%的住院高血糖患者住院日延長，20%因病情惡化住進ICU，60%的患者外科手術(shù)排程中斷[8,9]。因此有必要探究院內(nèi)高效的血糖管理模式，提高住院期間非內(nèi)分泌科糖尿病患者的血糖控制。

2004 美國糖尿病學會發(fā)表指南，明確指出醫(yī)療機構(gòu)應該系統(tǒng)化管理住院患者高血糖[10,11]。近幾年，美國內(nèi)分泌學會發(fā)表一份關(guān)于非重癥患者血糖管理的指南，提出所有住院患者進行一體化血糖管理的思路[12]。諸多文獻證明，信息化的血糖管理系統(tǒng)能有效地控制血糖，最大限度降低血糖異常對疾病、手術(shù)及預后的影響[13]。

我院實施的院內(nèi)血糖管理模式是一種新型的基于信息整合的院內(nèi)血糖管理模式，它將院內(nèi)住院患者局域網(wǎng)管理平臺與血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)相結(jié)合，讓內(nèi)分泌專科醫(yī)師和?？谱o士可以遠程觀察全院各科室患者的血糖情況，并對管理的患者進行每日查房，及時調(diào)整和落實降糖方案，實現(xiàn)了院內(nèi)“非內(nèi)分泌科——內(nèi)分泌科”無縫隙全程血糖管理。本研究顯示，管理后患者全天的平均血糖，空腹血糖，以及三餐后2h 血糖，均較干預前顯著下降。與張愛枝等應用以臨床路徑為基礎(chǔ)的院內(nèi)血糖管理模式干預圍手術(shù)期糖尿病患者，血糖控制也顯著改善相吻合[14]?？梢姡谛畔⑾到y(tǒng)為基礎(chǔ)的院內(nèi)血糖管理該模式是非內(nèi)分泌科糖尿病患者血糖控制的有效方式。

患者教育是糖尿病患者管理的重要部分，本研究顯示，患者在自我管理行為量表的5 個維度中，藥物和血糖監(jiān)測得分改善更大，而飲食、運動和糖尿病足護理可能需要長期持續(xù)的院外干預，才能獲得更佳的行為改善。李饒等[15]在藏族2 型糖尿病病人血糖控制現(xiàn)狀和影響因素分析一文中提示藏族2 型糖尿病病人飲食習慣喜高鹽、高脂、高熱量飲品如酥油茶,而飲食習慣是長時間形成的固有行為,短期內(nèi)較難改變。因此,對病人的飲食指導不應僅局限于醫(yī)院,社區(qū)應開展健康飲食的宣傳，進一步為未來針對藏族患者慢病管理提供管理方向。

總結(jié)經(jīng)驗，在整個管理過程中，血糖管理小組成員需要相對固定，內(nèi)分泌科醫(yī)生與糖尿病教育護士需與各科室醫(yī)生、護士保持有效溝通和良好關(guān)系，才能確?；颊呓堤欠桨傅挠行嵤?。我院這種精細的血糖管理模式得到主管醫(yī)生和患者的一致好評，但每日查房管理人數(shù)不超過12 人為宜。