梁彩平，鐘燕玲，江炎章，程兵，劉俏敏

云浮市人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東云浮 527300

患有 2 型糖尿病（diabetes mellitus，T2DM）的患者發(fā)生大動(dòng)脈心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加5.9 倍，并且可以預(yù)期其下肢血管疾?。╨ower extremity arterial disease，LEAD）的患病率較高[1]。 LEAD 是動(dòng)脈粥樣硬化的最常見(jiàn)表現(xiàn)之一，嚴(yán)重影響患者的功能能力和生活質(zhì)量[2]。 盡管藥物治療技術(shù)和能夠治療血管疾病的方法取得了進(jìn)步，但與沒(méi)有LEAD 的患者相比，LEAD 的T2DM 患者罹患心肌梗塞、中風(fēng)和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)高3～6 倍[3]。 LEAD是治療糖尿病醫(yī)療費(fèi)用高昂的主要原因，給患者和社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)[4]。 考慮到超過(guò)60%的LEAD 患者可能沒(méi)有癥狀，因此在現(xiàn)實(shí)生活中，LEAD 常常在早期就被忽略[5]。 發(fā)展到更晚期，延誤診斷和治療可能導(dǎo)致腳潰瘍和截肢，從而使長(zhǎng)期預(yù)后惡化。 該研究著重于從2 型糖尿病患者下肢血管病變及脈斑塊形成的超聲表現(xiàn)與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成之間的相關(guān)性，選擇2018 年4月—2020 年4 月期間在該院接受治療的240 例經(jīng)過(guò)下肢動(dòng)脈血管和冠狀動(dòng)脈血管彩色超聲檢查的2 型糖尿病患者，探討下肢血管超聲檢查作為無(wú)創(chuàng)性預(yù)測(cè)2 型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變篩查手段的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院接受治療的240 例經(jīng)過(guò)下肢動(dòng)脈血管和冠狀動(dòng)脈血管彩色超聲檢查的2 型糖尿病患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②入院前進(jìn)行體格檢查，排除器質(zhì)性心臟??；③冠狀動(dòng)脈內(nèi)無(wú)支架和手術(shù)損傷；④可獲得足夠質(zhì)量的血管造影結(jié)果。 根據(jù)下肢動(dòng)脈血管超聲結(jié)果將患者分為下肢血管疾?。↙EAD）組（n=126）和非 LEAD 組（n=114）。 根據(jù)冠狀動(dòng)脈血管彩色超聲檢查結(jié)果和詢問(wèn)病史將患者分為冠狀動(dòng)脈粥樣組（n=111）和非冠狀動(dòng)脈粥樣組（n=129）。 該研究獲得該院倫理委員會(huì)和機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬簽署實(shí)驗(yàn)知情同意書(shū)。

1.2 下肢血管和冠狀動(dòng)脈病變檢查

使用飛利浦心悅IE33 心臟彩超探測(cè)（探頭頻率5.0 MHz）患者下肢血管病變狀況。使用GE64 排CT 儀檢查患者冠狀動(dòng)脈病變狀況。下肢血管管壁存在斑塊且狹窄小于50%或血管狹窄大于50%則診斷為L(zhǎng)EAD。冠狀動(dòng)脈前降支、回旋支或右冠狀動(dòng)脈及其分支中或左主干存在大于50%直徑狹窄或阻塞則診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣，測(cè)定3 次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0（IBM）統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，患者的基線特征以中位數(shù)和百分比表示。使用χ2檢驗(yàn)比較兩組之間基線特征的差異。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；多變量Logistic 回歸和Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型用于比較下肢血管超聲表現(xiàn)和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性。 變量間的相關(guān)性使用Pearson 相關(guān)分析。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征

性別、收縮壓、三酰甘油、C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。非冠狀動(dòng)脈粥樣組平均年齡為（54.6±9.6）歲，低于冠狀動(dòng)脈粥樣組的（63.2±10.8）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

2.2 下肢動(dòng)脈超聲檢查分級(jí)結(jié)果與冠狀動(dòng)脈粥樣發(fā)病率的關(guān)系

多普勒彩色超聲檢測(cè)患者下肢動(dòng)脈，根據(jù)下肢動(dòng)脈血管超聲結(jié)果將患者分為下肢血管疾?。↙EAD）組（n=126）和非 LEAD 組（n=114）。 非 LEAD 組中冠狀動(dòng)脈粥樣發(fā)生率為28.95%（n=33），LEAD 組中下肢動(dòng)脈硬化患者44 例，冠狀動(dòng)脈粥樣發(fā)生率為36.36%（n=16）,下肢動(dòng)脈狹窄＜50%或者管道存在斑塊患者59 例，冠狀動(dòng)脈粥樣發(fā)生率為61.02%（n=36），下肢動(dòng)脈狹窄大于50%或管道閉塞患者23 人，冠狀動(dòng)脈粥樣發(fā)生率為78.26%（n=18）。 LEAD 組 3 種級(jí)別患者于非 LEAD 組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 患者基線特征（n=240）

2.3 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化與患者基線特征相關(guān)性

對(duì)患者基線特征和冠狀動(dòng)脈粥樣發(fā)病率進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，見(jiàn)表2。

表2 患者基線特征和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)行Spearman 相關(guān)分析

2.4 Logistics 多元逐步回歸分析冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的影響因素

使用Logistic 多元逐步回歸分析冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的影響因素，見(jiàn)表3。 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立影響因素是LEAD 和T2DM 病程糖尿病病程。 見(jiàn)圖1。

2.5 Logistics 多元逐步回歸分析冠狀動(dòng)脈粥樣硬化與LEAD 的相關(guān)性

在單變量分析中，T2DM 患者在合并下肢動(dòng)脈病變時(shí)，冠狀動(dòng)脈粥樣患病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在超聲提示的不同程度下肢動(dòng)脈病變中，未校正模型中，存在下LEAD患者冠狀動(dòng)脈粥樣風(fēng)險(xiǎn)均顯著提高。 在糾正其他混雜因素（年齡、糖尿病病程、血脂水平）后，下肢血管狹窄率＜50%或存在斑塊（OR：5.949，95%CI：2.628～18.172，P<0.001）和下肢血管狹窄率＞50%或血管阻塞（OR：15.165，95%CI：7.286～38.579，P<0.001）具有明顯的相關(guān)性。 見(jiàn)表4。

表3 患者基線特征和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)行Spearman 相關(guān)分析

圖1 T2DM 病程糖尿病病程與下肢動(dòng)脈血管病變的關(guān)系

3 討論

下肢血管病變是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，沒(méi)有確切的疾病病理機(jī)制。盡管存在許多動(dòng)脈硬化因素，但是糖尿病患者的發(fā)生率明顯增加[6-9]。 原因之一可能是由于血糖升高，氧化易怒性增加以及自由基大量產(chǎn)生，導(dǎo)致血管組織多細(xì)胞功能障礙，從而增強(qiáng)了白細(xì)胞與內(nèi)皮之間的相互作用，低密度脂蛋白氧化反應(yīng)和糖基化和一系列連鎖反應(yīng)是由高級(jí)糖基化終產(chǎn)物（advanced glycation end products，AGE）的沉積引起的。 然而，糖尿病患者持續(xù)的高血糖狀態(tài)加速了AGE 的進(jìn)程并提高了AGE 的形成能力，有助于AGE 在患者組織中的聚集、血管平滑肌細(xì)胞的增殖、血管壁的增生或突出以及變窄[10]。 血管彈性。 糖尿病患者頸部和下肢血管病變的主要病理變化是內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness，IMT）增厚，血管腔狹窄和壁順應(yīng)性降低。 在血管內(nèi)膜中形成不規(guī)則的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致管腔進(jìn)一步變窄，繼而繼發(fā)血栓形成甚至血管閉塞。 糖尿病下肢動(dòng)脈疾病的表現(xiàn)通常是動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、缺乏或不平坦以及部分不同大小的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊向內(nèi)腔突出，導(dǎo)致不同程度甚至阻塞的動(dòng)脈狹窄[11-12]。 狹窄處的血流明顯減弱、形態(tài)不規(guī)則并加速、譜變寬充滿，并且未發(fā)現(xiàn)正常的三相波。 阻塞的血管壁減少、內(nèi)腔消失[13]。 消色差彩色血流顯示血流頻譜不佳、遠(yuǎn)端狹窄處的血流信號(hào)減弱、脈搏多普勒（PD）上顯示的峰值收縮速度較低[14-15]。

表4 Logistics 多元逐步回歸分析冠狀動(dòng)脈粥樣硬化與LEAD 的相關(guān)性

研究發(fā)現(xiàn)，非LEAD 組中冠狀動(dòng)脈粥樣發(fā)生率為11.11%,LEAD 組中下肢動(dòng)脈硬化患者冠狀動(dòng)脈粥樣發(fā)生率為27.27%，下肢動(dòng)脈狹窄＜50%或者管道存在斑塊患者冠狀動(dòng)脈粥樣發(fā)生率為61.02%,下肢動(dòng)脈狹窄大于50% 或管道閉塞患者冠狀動(dòng)脈粥樣發(fā)生率為78.26%。 LEAD組3 種級(jí)別患者于非LEAD 組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立影響因素是LEAD和T2DM 病程糖尿病病程。在糾正其他混雜因素（年齡、糖尿病病程、血脂水平）后，下肢血管狹窄率＜50%或存在斑塊（OR：5.949，95%CI:2.628～18.172，P<0.001）和下肢血管狹窄率＞50%或血管阻塞（OR：15.165，95%CI：7.286～38.579，P<0.001）具有明顯的相關(guān)性。該研究表明，患有下動(dòng)脈疾病的糖尿病患者更有可能患有冠狀動(dòng)脈硬化，應(yīng)及早檢查。 該研究與多人的研究可以相互印證，其發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[16-17]，2 型糖尿與PAOD 的發(fā)病有密切相關(guān)性；龐利等[18]研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢測(cè)患者出現(xiàn)下肢動(dòng)脈硬化診斷冠心病的靈敏度為72.09%，特異度為83.72%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為81.58%，陰性預(yù)測(cè)值為75%，表明下肢動(dòng)脈硬化與冠心病關(guān)系密切。劉珊等[19]研究發(fā)現(xiàn)，2 型糖尿病患者下肢動(dòng)脈硬化與冠心病關(guān)系密切，隨著下肢動(dòng)脈硬化程度的加重，其發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

綜上所述，糖尿病患者的下肢血管病變的患病率很高，嚴(yán)重威脅著患者的生活質(zhì)量。 盡管目前血管造影術(shù)是診斷血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，其是侵入性的且價(jià)格昂貴的。彩色多普勒超聲具有高靈敏度、方便檢查和良好的重復(fù)性，更易于患者接受并確保疾病的早期發(fā)現(xiàn)。 彩色多普勒超聲可提高下肢血管病的檢出率，對(duì)臨床早期診斷、預(yù)防和治療糖尿病合并冠狀動(dòng)脈疾病具有重要的指導(dǎo)意義，使其成為糖尿病患者合并冠狀動(dòng)脈粥樣的必要檢查方法，為臨床診治提供重要依據(jù)。