李琦，尚林，賈光輝，王亞磊，王翔宇

(鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

距骨骨軟骨損傷(osteochondral lesions of the talus,OLT)是指由外傷等原因造成的距骨滑車(chē)局限性的骨軟骨病變，影像學(xué)上主要表現(xiàn)為距骨局部關(guān)節(jié)軟骨剝脫，并累及軟骨下骨，甚至形成骨囊腫。OLT臨床主要表現(xiàn)為負(fù)重行走時(shí)踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，可嚴(yán)重影響患者的日?；顒?dòng)[1]。Hepple等[2]對(duì)OLT的分型對(duì)治療方法的選擇具有臨床指導(dǎo)意義。對(duì)于癥狀明顯、非手術(shù)治療3個(gè)月以上無(wú)效的OLT，需采用手術(shù)治療[3]。手術(shù)治療OLT的方法目前主要有關(guān)節(jié)鏡下骨髓刺激術(shù)和關(guān)節(jié)鏡輔助下的開(kāi)放手術(shù)[4]。關(guān)節(jié)鏡下骨髓刺激術(shù)包括清理術(shù)、軟骨鉆孔術(shù)、微骨折術(shù)等，主要適用于HeppleⅡ、Ⅲ、Ⅳ型OLT[5]。對(duì)于HeppleⅤ型OLT，由于骨囊腫區(qū)骨髓細(xì)胞活性低下，失去修復(fù)軟骨缺損的基礎(chǔ)，不適合行關(guān)節(jié)鏡下骨髓刺激術(shù)[6]。因此，針對(duì)此型OLT，目前主要的手術(shù)治療方法有自體骨軟骨移植、自體帶骨膜的髂骨或脛骨移植、同種異體骨軟骨移植、自體軟骨細(xì)胞移植等。自體骨軟骨移植和自體帶骨膜的髂骨移植，優(yōu)點(diǎn)是移植物來(lái)自患者自體，無(wú)排斥反應(yīng)和傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]，但由于移植后早期踝關(guān)節(jié)不能負(fù)重，易發(fā)生關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥。為探討更好的HeppleⅤ型距骨骨軟骨損傷治療方法，2018年1月至2019年6月，筆者采用自體骨軟骨移植結(jié)合中藥薰洗治療HeppleⅤ型距骨骨軟損傷患者19例，并對(duì)其臨床療效進(jìn)行了觀(guān)察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

OLT患者19例，均為鄭州市骨科醫(yī)院住院患者。男10例，女9例；年齡18～45歲，中位數(shù)35歲；左側(cè)11例，右側(cè)8例；均有踝關(guān)節(jié)扭傷史，中醫(yī)辨證屬氣滯血瘀證[9]；受傷至手術(shù)時(shí)間6個(gè)月至4年，中位數(shù)16個(gè)月。均有踝關(guān)節(jié)慢性疼痛癥狀，明顯影響日常生活；10例伴有踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，5例伴有踝關(guān)節(jié)交鎖，4例伴有“打軟腿”現(xiàn)象。均為HeppleⅤ型[2]；骨囊腫直徑0.6～2.0 cm，中位數(shù)1.2 cm。均未合并踝關(guān)節(jié)感染、畸形、骨關(guān)節(jié)炎及嚴(yán)重的全身性疾病。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，患者仰臥位，患肢大腿根部上氣囊止血帶，驅(qū)血后止血帶充氣至40 kPa。采用踝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，在脛距關(guān)節(jié)位置脛前肌腱內(nèi)側(cè)和趾長(zhǎng)伸肌外側(cè)各切1個(gè)0.5 cm的小口，置入直徑2.7 mm的30°踝關(guān)節(jié)鏡鏡頭。探查、清理增生的滑膜和剝脫的軟骨，確認(rèn)病灶位置。沿脛前肌內(nèi)側(cè)、內(nèi)踝前方切一5 cm長(zhǎng)弧形切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、筋膜層及關(guān)節(jié)囊。內(nèi)踝截骨，顯露距骨骨軟骨損傷病灶[圖1(1)]。根據(jù)病灶面積選擇合適直徑的骨軟骨自體移植專(zhuān)用工具，在病灶處垂直鉆孔[圖1(2)]，深度為10～15 mm。旋轉(zhuǎn)T形手柄，將骨軟骨損傷病灶完整取出，并新鮮化處理硬化的囊壁[圖1(3)]。再在同側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕骨內(nèi)側(cè)緣處切一3 cm長(zhǎng)縱形切口，依次切開(kāi)皮膚和皮下組織，顯露股骨內(nèi)髁非負(fù)重區(qū)，用骨軟骨取出器垂直軟骨面鉆取長(zhǎng)度與受區(qū)深度相當(dāng)?shù)墓擒浌侵鵞圖1(4)]，根據(jù)受區(qū)面積鉆取1～2個(gè)。然后使用推進(jìn)器將取下的骨軟骨柱植入距骨內(nèi)，使移植軟骨表面與周?chē)＼浌瞧ヅ鋄圖1(5)]?；顒?dòng)踝關(guān)節(jié)確認(rèn)移植物穩(wěn)定后，復(fù)位內(nèi)踝，用2～4枚空心螺釘進(jìn)行固定[圖1(6)]。生理鹽水沖洗后逐層關(guān)閉切口。

2.2 術(shù)后處理

2.2.1一般處理 術(shù)后抬高患肢，間斷冰敷，常規(guī)應(yīng)用抗生素。術(shù)后第1天開(kāi)始鼓勵(lì)患者行足趾主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后第3天開(kāi)始行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸功能鍛煉。術(shù)后6周內(nèi)禁止患肢負(fù)重。術(shù)后第7周開(kāi)始部分負(fù)重，至X線(xiàn)檢查示骨折線(xiàn)模糊后完全負(fù)重。術(shù)后3個(gè)月完全恢復(fù)日?；顒?dòng)，并逐漸開(kāi)始體育運(yùn)動(dòng)。

2.2.2中藥薰洗 術(shù)后2周拆線(xiàn)后開(kāi)始中藥薰洗。薰洗方藥物組成：當(dāng)歸、透骨草、伸筋草、川芎、五加皮、木瓜、續(xù)斷片、雞血藤、川牛膝、紅花各24 g，艾葉12 g。每日1劑，水煎后倒入盆中，先薰患足，待水溫降至約50 ℃時(shí)，將患足放入盆中浸泡。每日2次，每次30 min，4周為1個(gè)療程，共薰洗2個(gè)療程。

圖1 自體骨軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷手術(shù)圖片

2.3 療效評(píng)價(jià)方法分別于術(shù)前及末次隨訪(fǎng)時(shí)，采用軟骨組織修復(fù)磁共振觀(guān)察(magnetic resonance observation of cartilage repair tissue,MOCART)評(píng)分[10]評(píng)估距骨軟骨情況，采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分[11]123-124評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)疼痛情況，采用美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝與后足功能評(píng)分[11]231-232評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能。在末次隨訪(fǎng)時(shí)依據(jù)踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分評(píng)價(jià)療效：90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為一般，<50分為差。

3 結(jié) 果

踝關(guān)節(jié)鏡檢查見(jiàn)19例患者OLT病灶均位于距骨內(nèi)側(cè)肩部，其中15例位于中后部、4例位于前部。19例患者均順利完成治療和隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間12～30個(gè)月，中位數(shù)18個(gè)月。切口均甲級(jí)愈合。距骨軟骨MOCART評(píng)分，術(shù)前(3.1±0.9)分、末次隨訪(fǎng)時(shí)(6.5±0.8)分；踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分，術(shù)前(4.9±0.5)分、末次隨訪(fǎng)時(shí)(1.2±0.7)分；踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分，術(shù)前(60.5±8.3)分、末次隨訪(fǎng)時(shí)(92.5±5.7)分；末次隨訪(fǎng)時(shí)，依據(jù)上述療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，本組優(yōu)15例、良4例。典型病例圖片見(jiàn)圖2。

4 討 論

OLT是臨床常見(jiàn)病，但漏診率和誤診率比較高。踝關(guān)節(jié)扭傷是導(dǎo)致OLT的最常見(jiàn)原因，其他的原因包括慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、踝關(guān)節(jié)骨折、距骨特發(fā)性缺血性壞死等[12-13]。距骨表面的透明軟骨主要由膠原、蛋白多糖和水組成，其內(nèi)無(wú)神經(jīng)、血管和淋巴，損傷后病變局限于軟骨細(xì)胞層，由于沒(méi)有炎性反應(yīng)和出血發(fā)生，受損軟骨因缺乏有效的骨髓刺激而無(wú)法自行修復(fù)[14]。關(guān)節(jié)鏡下骨髓刺激術(shù)治療OLT有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，但所修復(fù)的組織為纖維軟骨，耐磨性差，主要適用于病灶范圍比較小的患者[12]。自體骨軟骨移植主要適用于病灶面積稍大的OLT患者，移植的自體透明軟骨比骨髓刺激術(shù)修復(fù)的纖維軟骨更符合生物力學(xué)要求[15]。自體骨軟骨移植術(shù)的供區(qū)多為股骨內(nèi)髁非負(fù)重區(qū)，移植骨軟骨柱的松質(zhì)骨部分在植入后可與受區(qū)骨床的松質(zhì)骨愈合，建立關(guān)節(jié)軟骨下血液供應(yīng)，提供完整的關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)，有利于關(guān)節(jié)面骨軟骨的恢復(fù)，從而緩解疼痛、減輕癥狀[16]。但該方法會(huì)對(duì)股骨髁的正常軟骨造成損傷，可能會(huì)產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)疼痛。因此，移植時(shí)所取單個(gè)骨軟骨柱的直徑宜<8 mm，移植物的總橫截面積宜≤1.5 cm2，以減少供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生[17]。

中藥薰洗可防治踝關(guān)節(jié)術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[18-19]。因此，本組患者術(shù)后進(jìn)行了中藥薰洗。薰洗藥方中紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛，艾葉散寒止痛、溫經(jīng)止血，伸筋草、透骨草、木瓜舒筋通絡(luò)、活血止痛，川芎、當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血活血、化瘀通絡(luò)，五加皮、川牛膝、續(xù)斷片補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨；諸藥配伍，有活血通絡(luò)、消腫止痛之功效，加上薰洗的溫?zé)嵝?yīng)更可促進(jìn)藥物的吸收。

圖2 HeppleⅤ型距骨骨軟骨損傷治療前后MRI

本組患者治療結(jié)果表明，自體骨軟骨移植結(jié)合中藥薰洗治療HeppleⅤ型OLT，可緩解踝關(guān)節(jié)疼痛、促進(jìn)距骨軟骨修復(fù)和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。